Мирослав Вуясинович 1, Жана Макуч 2, Боян Тепеш 3

1 Medicinkliniken, Vrinnevisjukhuset, Gamla Övägen 25, 603 79 Norrköping, Швеция

2 Катедра по вътрешни болести; Обща болница Slovenj Gradec, Gosposvetska 1, 2380 Slovenj Gradec, Словения

3 Диагностичен център Abakus Medico, Prvomajska 29, 3250 Rogaska Slatina, Словения

* Автор-кореспондент: Мирослав Вуясинович
Медицинклиникен
Vrinnevisjukhuset
Gamla Övägen 25
603 79 Норкьопинг
Швеция
Телефон: +02 8823 400
Факс: +02 8823 505
Електронна поща: [имейл защитен]

Получено 03 декември 2015 г. - Прието 15 февруари 2016 г.

Резюме

Ключови думи

Екзокринен захарен диабет; Тестове за функцията на панкреаса; Панкреатична недостатъчност; Панкреатит, хроничен

Съкращения

DM захарен диабет; EPI екзокринна панкреатична недостатъчност

ВЪВЕДЕНИЕ

В голямо популационно проучване на горните и долните стомашно-чревни симптоми, 40,4% от възрастните пациенти със захарен диабет (DM) съобщават, че имат поне един обезпокоителен стомашно-чревен симптом (този процент е 33,5% в съответната обща недиабетна популация) [1 ]. Тези симптоми се дължат предимно на необратима вегетативна невропатия, но проучванията показват, че това е малко вероятно да бъде единственият фактор. Други възможности включват лош гликемичен контрол, метаболитни нарушения вследствие на диабет и екзокринна панкреатична недостатъчност (EPI), независимо дали тези симптоми са усложнение или причини за DM [1- 9]. Връзката между EPI и DM е спорна и трябва да се определи доказателствената база за клиничен подход при пациенти с DM.

Този преглед представя критичен анализ на публикуваната в момента литература по тази тема, включително подробните ограничения на специфичните тестове, използвани за потвърждаване на EPI.

МЕТОДИ

Стратегия за търсене и избор на проучване

Измислихме стратегия за търсене, за да идентифицираме цялата публикувана литература по тази тема, която включваше разглеждане на бази данни Medline, Scopus и Embase до 30 декември 2015 г. с помощта на персонала на Централната медицинска библиотека на Университета в Любляна. Стратегията за търсене включва следните ключови думи: екзокринна, панкреатична, недостатъчност, диабет и мелитус. Търсенето беше ограничено до публикации на английски език. Препратките към избраните изследвания бяха анализирани и за други подходящи статии. Основният резултат беше разпространението на EPI и неговото клинично значение при пациенти с DM.

Извличане и анализ на данни

Авторите самостоятелно прочетоха всички налични статии и резюмета и получиха и обединиха съответните данни. За всяко допустимо проучване бяха извлечени следните данни: (1) година на публикуване, (2) държава, (3) брой на участващите центрове, (4) методи, използвани за диагностициране на EPI, (5) брой включени пациенти, (6 ) възраст на пациента, (7) пол на пациента, (8) разпространение на EPI и (9) наличие на малабсорбция и/или други клинични симптоми при пациенти с EPI.

Резултати от търсенето

При търсенето в база данни са идентифицирани 63 документа. Четиридесет и девет статии бяха изключени поради това, че са прегледни статии и доклади от случаи или не са на английски език. Окончателният анализ включва 14 проучвания с включени 3114 пациенти. Характеристиките на избраните проучвания и пациенти са представени в Таблици 1 и 2, съответно.

екзокринна

ДИСКУСИЯ

Данните за разпространението на EPI при DM са противоречиви и оценките варират от 5 до 100% (маса 1). Като цяло, проучванията са показали поне някаква степен на екзокринно функционално увреждане на панкреаса при тези пациенти. Тези увреждания варират от субклинична екзокринна панкреатична дисфункция (нарушения във външната секреторна функция без клинични данни за заболяване на екзокринния панкреас) [3, 6, 10] до клинично значими EPI [2, 4, 6, 11-13]. Въпреки че фини промени в екзокринната функция могат да бъдат открити при пациенти с ранно заболяване на панкреаса, явна стеаторея не настъпва, докато не бъдат загубени приблизително 90% от функцията на жлезата [14]. Следователно изглежда логично да се очаква известна степен на корелация с инсулинозависима СД и повечето проучвания наистина показват нарушена екзокринна функция на панкреаса при инсулинозависима СД [5, 6, 7, 8, 13, 15-22]. Такива увреждания са потвърдени и при неинсулинозависима СД [20-23]. Тъй като DM е прогресиращо заболяване, по подобен начин може да се очаква известна степен на корелация с продължителността на DM (поне при DM 2 от тип 2), но данните от проучването по този въпрос варират и са потвърдили независимостта от продължителността на DM [13, 18, 19, 24] и -зависима болест [6, 8].

Следователно са предложени няколко хипотези, които да обяснят етиологията на EPI при пациенти с DM (независимо от вида на DM):

а) Липсата на инсулин (който има трофичен ефект върху ацинарната тъкан на панкреаса) причинява атрофия на панкреаса [25],

б) Островните хормони на Лангерханс (които са нарушени при ДМ) имат регулаторни функции върху екзокринната тъкан и по този начин тази тъкан също е нарушена [26],

в) Автономната невропатия води до нарушени ентеропанкреатични рефлекси и по този начин до EPI [2],

г) Диабетната ангиопатия причинява артериални лезии, които водят до панкреатична фиброза и екзокринна атрофия [27, 28],

д) Повишените контраизолаторни хормони (напр. глюкагон и соматостатин) причиняват атрофия на панкреаса [29-32],

е) Диабетната ацидоза предизвиква лек панкреатит [33],

ж) Екзокринната и ендокринната функция на панкреаса могат да бъдат засегнати от общ имунологичен процес [34].

Многобройни проучвания са подкрепили поне една от тези хипотези, но нито едно не е предоставило задоволително обяснение на повечето случаи на EPI. Не всички пациенти, зависими от инсулин, страдат от EPI; по този начин липсата на инсулин не може да бъде единствената причина. Тъй като е установено, че EPI се проявява независимо от продължителността на СД, диабетната ангиопатия и невропатията (последните две са хронични микроваскуларни усложнения на СД), те също е малко вероятно да бъдат водещи причини. Тези заключения се подкрепят и от обобщение на морфологичните данни, събрани чрез образи на панкреаса [2, 3, 4, 15, 18]. През последните години все по-голям брой данни предполагат, че първичните наранявания на екзокринния панкреас водят до последваща панкреатогенна СД и тази тема ще бъде обсъдена по-късно [35-37].

Предполага се, че стеатозата на панкреаса може да играе важна роля при пациенти с ДМ тип 2 поради увреждането на островните панкреатични клетки [38]. Тази хипотеза не беше потвърдена в проучване на 101 пациенти с ДМ тип 2, при които са извършени коремна ехография (УЗ) и компютърна томография (КТ) за откриване на морфологичните характеристики на панкреаса [24]. Няма корелация между появата на панкреатична стеатоза, нито атрофия на панкреаса и намалено ниво на фекална еластаза-1 (FE1).

Ако приемем, че има общ основен механизъм, ще бъде трудно да се определи окончателно, тъй като има над 20 теста, които се използват за оценка на екзокринната функция на панкреаса. Освен това само няколко от тези тестове са клинично достъпни [39] и всеки има специфични ограничения. Заедно тези фактори водят до променливо диагностично потвърждение. През последните 20 години неинвазивните методи се превърнаха в златни стандарти за откриване на EPI. Често използваните тестове за екзокринна функция на панкреаса (PFT) са представени по-долу.

Директните тестове за функцията на панкреаса (DPFT) включват събиране и анализ на дуоденална течност след прием на храна (тест на Лунд) или хормонални секретагоги (холецистокинин и секретин). Идентичността на теста, който предлага най-добрата чувствителност за откриване на ранни функционални увреждания на панкреаса, остава неизвестна [40-42]. DPFT се извършват само в няколко специализирани центъра поради тяхната инвазивност, разходи и изисквания за специално техническо оборудване, обучено лично [39].

Количественото определяне на фекалните мазнини все още се счита за златен стандарт за диагностика на EPI, но има много недостатъци, които ограничават клиничната му приложимост (напр. Изисква се събиране на изпражнения в продължение на 3 дни, което е неприятно и тромаво за пациентите и лабораторния персонал) [ 43].

Индиректните тестове за панкреатична функция (IPFT) измерват последиците от EPI, които са резултат от липсата на ензими [39, 42]. FE1 и химотрипсин са използвани в първите IPFT проучвания. Използвайки директни тестове за функцията на панкреаса като референтни стандарти, FE1 има приблизително 100% чувствителност за тежки, 77-100% за умерени и 0-63% чувствителни за леки EPI с приблизително 93% специфичност. Тези изследвания също така предполагат по-голямата чувствителност и специфичност на FE1 в сравнение с фекалния химотрипсин [44-47]. IPFT са много прости, по-лесни за изпълнение и по-евтини от DPFT. Понастоящем измерването на FE1 е предпочитаният PFT и може да се препоръча като първа стъпка в диагностиката на функцията на панкреаса [48]. Тестът за дишане с 13 С смесени триглицериди (C-MTG) е прост и точен неинвазивен орален метод за откриване на EPI и е лесно приложим в клинични процедури. Този тест е полезен не само за откриване на EPI, но и за контролиране на ефикасността на терапията при тези пациенти [43]. За съжаление, тестът за дишане 13 C-MTG остава недостъпен в много страни и разходите за субстратите, високите разходи за време и липсата на стандартизация продължават да ограничават клиничното използване на този тест [49].

Подсилената със секретин дифузионно претеглена магнитно-резонансна холангиопанкреатография (sMRCP) може също да се използва за количествено определяне на екзокринната функция на панкреаса [50]. Дуоденалното пълнене, оценено с sMRI, е значително намалено при пациенти с EPI в сравнение със здравата популация и корелира с измерванията на директните тестове за интубация [51]. Основното предимство на sMRCP пред други функционални тестове е, че това е неинвазивна техника (с изключение на необходимостта от прилагане на интравенозен секретин), която предоставя както функционална, така и морфологична динамична информация [43]. Количественото определяне на екзокринната функция е прегледано в много проучвания и резултатите са добре свързани с тежестта на панкреатита [52, 53].

Имайки предвид вариациите и ограниченията на всички споменати тестове, подборът на тестове несъмнено е допринесъл за вариациите в резултатите от разпространението на EPI. Друга вероятна причина за тази вариация е подценяването на СД вторично спрямо панкреатичните заболявания, което се класифицира като тип 3с СД (T3cDM) в настоящата класификация на СД и представлява 5-10% от западната диабетна популация [35, 54, 55 ]. Данните показват, че почти половината от пациентите с T3cDM са неправилно диагностицирани като тип 1 или тип 2 DM. Най-честата причина за T3cDM е хроничният панкреатит (CP), който се открива в 78,5% от случаите на T3cDM [35-37]. В по-голямата част от проучванията по тази тема CP не е изключен от радиологично или ендоскопско изследване, тъй като диагностиката на T3cDM в общата клинична практика се основава предимно на специфичните клинични и лабораторни характеристики на T3cDM, които се различават от другите видове DM. Индекс на телесна маса