Болезнената чувствителност на зъбите, причинена от тези дефекти на емайла, е основна цел за лечение

възможности

Теодор П. Крол, DDS

Моларите, които са деформирани поради хипоплазия на емайла, хипокалцификация на емайла или амелогенеза имперфекта, рутинно предизвикват зъболекарите, които лекуват деца. 1-10 Тези зъби често се износват или счупват и са склонни към кариес, а много деформирани задни зъби са едновременно хипопластични и хипокалцифицирани. Пациентите с тези състояния често се оплакват от чувствителност на зъбите, тъй като анормалният или липсващ емайл може да означава, че жизненоважният дентин може да не бъде изолиран от стимулите, свързани със студена или гореща храна или течности, сладки храни или въздух. Получената чувствителност на зъбите може да бъде продължителен източник на дискомфорт за пациента.

Определения и диагностика

Номенклатурата по отношение на деформирани зъби може да обърка. Хипоплазията на емайла обикновено се определя като дефект в емайла, характеризиращ се с липса на контакт със зъбите, бързо разграждане на оклузалните повърхности и жълтеникаво-кафяво петно, където дентинът е изложен. При хипоплазия емайлът е твърд, но също така е тънък и с дефицит в количество. Състоянието е резултат от дефектно образуване на матрикс на емайла. 11.

Хипокалцификацията на емайла се характеризира с мек и подкалцифициран емайл, който е непрозрачен на вид, но нормален като количество. При хипокалцификация повърхностите също се износват бързо и са по-податливи на кариес; зъбите също са варовити в консистенция. Хипокалцификацията на емайла се причинява от дефектно узряване на амелобластите. 11.

Както хипоплазия на емайла, така и хипокалцификация на емайла могат да се наблюдават при зъби с амелогенеза имперфекта. Amelogenesis imperfecta се унаследява като автозомно-доминираща черта и се класифицира според тежестта му: хипоплазия на емайла, хипокалцификация на емайла или агенеза, при които има пълна липса на емайл. 11.

Amelogenesis imperfecta е генетично базиран и има много прояви. 10 Докато в някои случаи етиологията на хипоплазията на емайла и хипокалцификацията на емайла може да е генетична, обикновено зъболекарят може само да познае причината за дефекта. Някои зъболекари казват на пациентите или родителите, че аномалията на зъбите е резултат от треска, употребата на антибиотици в ранна детска възраст или от детски заболявания. Такива предположения обикновено не изглеждат верни, тъй като детето ще има един постоянен първи молар, или дори няколко, с тежка хипоплазия на емайла и хипокалцификация на емайла, докато другите постоянни първи молари и всички останали постоянни зъби, претърпели амелогенеза в едно и също време за развитие са напълно нормални. Следователно е правилно повечето хипоплазия на емайла и дефекти на хипокалцификация на емайла на постоянните молари да бъдат „идиопатични“, ако не може да се провери генетична етиология.

Лечение на малформации на емайла

Някои малки хипопластични и хипокалцифицирани дефекти не изискват никакво лечение. Ако малформацията на емайла е разположена в зона с нисък стрес, няма кариес и пациентът не съобщава за чувствителност на зъбите, разумният подход на лечение е непрекъснато да се преоценява състоянието на този зъб, периодично да се прилага флуорид и да се преподава родител и дете как да поддържаме зъба чист.

Когато структурата на зъба се разпадне от обичайното износване, се открива кариесна лезия или ако пациентът се оплаква от чувствителност, се изисква някакъв вид клинична намеса. Методите за лечение на деформирани постоянни молари могат да бъдат обобщени, както следва:

• Нанасяне на свързан със смола уплътнител за премахване на чувствителността

• Възстановяване, като се използва само композит на основата на смола

• Възстановяване с помощта на стъклено-йономерна система, като прах/течност или капсулиран, химически втвърден стъкло-йономерен цимент

• Възстановяване с помощта на стратифициран композит на основата на смола, покриващ RMGI цимент 13-16

• Пълно междинно коронално покритие, използвайки готови форми от корона от неръждаема стомана. 17,18

Целите на лечението на хипопластични/хипокалцифицирани постоянни молари при млади пациенти включват възстановяване на зъба, така че той вече да няма чувствителен дентин; пресъздаване на коронална форма за възстановяване на нормална функция, оклузия и проксимални контакти; премахване на кариесната инфекция и предотвратяване на по-нататъшно засягане на кариес; и запазване на структурата на зъба, така че бъдещата подготовка за прецизно непряко възстановяване няма да бъде нарушена.

Има случаи, при които постоянният първи молар е толкова тежко деформиран, с или без засягане на кариес, че най-доброто лечение е екстракция с цел съседният постоянен втори молар да мигрира мезиално, за да замести липсващия зъб. 19,20 При тези обстоятелства обаче подборът на случая е критично важен. В идеалния случай вторият молар ще има минимално развитие на корена и ще се появи на рентгенографията, за да има леко мезиоъгълно положение. В допълнение, третият молар също трябва да бъде видим на рентгенографията, така че той също има голяма вероятност да замести втория молар чрез естествено изместване. Тежко деформирани втори молари могат да бъдат отстранени, ако има адекватна гаранция, че третият молар е очевиден и може да мигрира мезиално на позицията си. Консултацията с ортодонтски специалист е полезна в тези случаи. При планирането на лечението клиницистът трябва да прецени рисковете от замяната на зъбите, които също са деформирани, а родителите трябва да знаят, че в бъдеще може да е необходима ортодонтска намеса.

Примери за случаи

Режимите на лечение за възстановяване на хипопластични и хипокалцифицирани постоянни молари са описани по-долу. Всички описани пациенти са били на възраст между 7 и 11 години по време на лечението.

Случай 1

Този пациент съобщава за интензивна чувствителност към студени течности и въздушно вдъхновение на левите максиларни и долночелюстни постоянни първи молари. Десните постоянни първи молари нямат аномалии в емайла. Лявите кътници не са имали очевидна кариесна инфекция и не са имали разрушаване на емайла (Фигура 1). След локални анестетични инжекции и поставяне на каучукови язовири, оклузалната повърхност се почиства с профилактична паста и малка четка (Фигура 2). (Този автор не е открил разлика, ако в тази стъпка се използва флуоридна паста, стига да е достатъчно ецване с киселина.) Самоецващ се свързващ агент (Adper ™ Prompt ™ L-Pop ™ самоецване лепило, 3M ESPE, www.3mespe.com) се прилага и внимателно се втрива върху зъбната повърхност в продължение на 20 секунди. След това се нанася покритие от бистър смолен уплътнител и се фотополимеризира (Фигура 3). Максиларният ляв първи молар е третиран по същия начин. Пациентът и родителите не съобщават за чувствителност, свързана с двата зъба 6 месеца след лечението (Фигура 4).

Случай 2

RMGI подложка/основен материал (Vitrebond ™ Plus, 3M ESPE) се инжектира и разпространява в целия препарат (Фигура 7). Внимава се да се елиминират въздушните мехурчета, които биха създали кухини, след като материалът се втвърди. Използвайки голям, обърнат конус с бавна скорост, облицовката на RMGI беше изрязана така, че да покрива естествения дентинов слой, но да не припокрива емайла (Фигура 8).

След това първата порция нано-йономерен възстановителен цимент (Ketac ™ Nano, 3M ESPE) беше инжектирана, компресирана в препарата и втвърдена със светлина при 1100 mW/cm2 за 20 секунди (Фигура 9). След това се инжектира друга порция цимент, за да се препълни препарата на кухината, и втвърдяващата светлина се прилага отново за 20 секунди (Фигура 10). След отстраняването на ортодонтската лента, циментът се нарязва на контур с бавноскоростни кръгли диамантени бурове с няколко размера (Фигура 11). След това подрязаната оклузална повърхност беше обработена със самоецващ се смолен свързващ агент (Adper Prompt L-Pop) за уплътняване на ръба и повърхността (Фигура 12). Използвана е крайна експозиция на светлина от 30 секунди, за да се осигури втвърдяване на цимента. След отстраняването на каучуковия язовир, оклузионните контакти бяха оценени с артикулираща хартия (Фигура 13). Зъбът е заснет 34 месеца след лечението (Фигура 14).

Случай 3

Този максиларен молар е възстановен по същия начин, използван в случай 2. Хипопластични и хипокалцифицирани дефекти, усложнени от кариес, засягат оклузалната, дисталната и езичната повърхност (Фигура 15). Зъбът ще се нуждае от прецизен тип накладка или три четвърти корона в късните тийнейджърски или възрастни години на пациента. С локална анестезия деформираната и кариозна структура на зъбите беше отрязана и поставена подложка RMGI (Фигура 16). Зъбът беше възстановен с нано-йономерния цимент и втвърден със светлина на три стъпки. Ортодонтска лента служи като матрица (Фигура 17). Наноизомерът (Ketac ™ Nano, 3M ESPE) е непокътнат 36 месеца следоперативно (Фигура 18).

Случай 4

Заключение

След няколко десетилетия на използване на адхезивно залепени стоматологични възстановителни материали за възстановяване на постоянни задни зъби с хипопластична или хипокалцифицирана малформация на емайла, авторът направи някои наблюдения, които да сподели с колеги клиницисти.

Първо, рутинното свързване на композит на основата на смола с хипопластичен или хипокалцифициран емайл по метода на киселинното ецване не е предсказуем или надежден в дългосрочен план. Това е особено вярно в райони с висок стрес. Често се наблюдава отлепване и околната структура на зъбите може да се разпадне поради отслабеното му състояние. Разграждането на периферния емайл в резултат на кариес е често срещано явление (случай 4). Въпреки това, композит на основата на смола се държи добре, ако материалът в полетата е свързан със звук, незасегнат емайл, периферен към дефектния емайл. Тъй като е възможно най-консервативен, вътрешното механично задържане увеличава задържането, постигнато със стандартния протокол за свързване с киселина и ецване.

Второто наблюдение е, че стъкло-йономерните системи - с тяхната способност за химическо свързване, съдържание на флуорид, коефициенти на термично разширение, подобни на структурата на зъбите, и биосъвместимост - могат да издържат добре, стига да не са поставени в райони с висока оклузия натоварване или дъвкателен стрес. Те обаче нямат физическа якост и устойчивост на износване на композитите на основата на смола. Полезен е модифициран механичен препарат за задържане с подрязвания, както при композитите на основата на смола, но трябва да се има предвид и запазването на структурата на зъбите.

Въпреки че нано-йономерът изглежда е RMGI, който има физически свойства, най-близки до тези на композитите на основата на смола, той не притежава физическата якост, като устойчивост на износване, на композитите на основата на смола. Но имайте предвид, че RMGI циментите могат да бъдат покрити със залепен композитен материал на основата на смола, след като служат много години като идеален „междинен“ възстановителен материал. 21 Винаги когато е възможно, стратифицирането на RMGI и композитите на основата на смола е може би най-доброто средство за оптимизиране на най-добрите качества и на двете възстановителни средства. 13-16

Друго наблюдение е, че производителите са подобрили свойствата и характеристиките на обработка на някои нелечени втвърдени стъклойономерни цименти (не са показани на снимката в тази статия) и те могат да се използват за временно възстановяване на някои деформирани молари. Въпреки че нямат предимството от бързото втвърдяване „по команда“ или някои от физическите характеристики на техните модифицирани със смола аналози, те са много по-трайни и по-бързо втвърдяващи се от оригиналните стъклени йономери. 12

Някои може да поставят под въпрос защо RMGI подложка/основен материал е бил използван под нано-йономерния материал в случай 2 и случай 3. Материалът Vitrebond Plus има отлична омокряемост, лесно се разпространява във всички подрязвания и от 1987 г. има отлична клинична история . Използването на подложката гарантира, че целият препарат е запечатан и, ако се случи бъдещо незначително изтичане, друг слой от залепен материал служи като „вътрешен пазител“ на всеки път към дентина и пулпата. Известно е, че материалът има антибактериален ефект поради съдържанието на флуорид и дентиновата връзка на RMGI не се хидролизира както смолата/дентиновите връзки. 15 В допълнение, нанойономерът няма химически втвърдяващ компонент като някои RMGI цименти. Чрез поставяне на първоначална дълбока подложка/основа, проникването с втвърдяващата светлина е по-гарантирано.

Решението за възстановяване на деформиран постоянен молар с помощта на предварително оформена корона от неръждаема стомана може да бъде трудно да се вземе. Моларът в случай 3 може да бъде ремонтиран с коронка от неръждаема стомана. Тъй като обаче двете букални издатини и носещата мезиолингвална издатина са здрави, нано-йономерният материал е избран за запазване на структурата на зъбите. От 3 години не е необходимо допълнително лечение. Като цяло, ако 50% или повече от анатомичната корона е здрава, възстановяването на залепено лепило, усилено с разумна механична форма на задържане, трябва да бъде първият избор при ремонт на деформирани постоянни молари. Процедурата за възстановяване на постоянни молари с предварително изработени корони от неръждаема стомана се различава значително от процедурата за възстановяване на първичен молар. Запазването на структурата на зъбите е от първостепенно значение, маргиналната адаптация на формата на коронката изисква внимателно пресоване, довършване и полиране и се препоръчва рентгенография на ухапване от прецементация, за да се гарантира проксимално прилягане. 17,18

Препратки

1. Pindborg JJ. Етиология на дефектите на емайла в развитието, несвързани с флуорозата. Int Dent J. 1982; 32 (2): 123-134.

2. Сукащо GW. Дефекти в развитието на емайла - исторически и съвременни перспективи на тяхната патогенеза. Adv Dent Res. 1989; 3 (2): 87-94.

3. Hargreaves JA, Cleaton-Jones PE, Williams SD. Хипокалцификация и хипоплазия в постоянните зъби на деца от различни етнически групи в Южна Африка, оценени с нов индекс. Adv Dent Res. 1989; 3 (2): 126-131.

4. ван Amerongen WE, Kreulen CM. Молари за сирене: пилотно проучване на етиологията на хипокалцификатите в първите постоянни молари. ASDC J Dent Child. 1995; 62 (4): 266-269.

5. Jälevik B, Norén JG. Хипоминерализация на емайла на постоянни първи молари: морфологично проучване и изследване на възможни етиологични фактори. Int J Paediatr Dent. 2000; 10 (4): 278-289.

6. Croll TP. Възстановителни възможности за деформирани постоянни молари при деца. Compend Contin Educ Dent. 2000; 21 (8): 676-678, 680, 682.

7. Leppäniemi A, Lukinmaa PL, Alaluusua S. Нефлуоридни хипоминерализации в постоянните първи молари и тяхното въздействие върху нуждата от лечение. Кариес Рез. 2001; 35 (1): 36-40.

8. Weerheijm KL, Groen HJ, Beentjes VE, Poorterman JH. Разпространение на сирените молари при единадесетгодишни холандски деца. ASDC J Dent Child. 2001; 68 (4): 259-262.

9. Weerheijm KL, Jälevik B, Alaluusua S. Хипоминерализация на моларни резци. Кариес Рез. 2001; 35 (5): 390-391.

10. Райт JT. Дефекти в развитието на зъбите. Уебсайт на Университета на Северна Каролина в Chapel Hill. www.dentistry.unc.edu/research/defects/pages/ai.htm. Достъп до 29 май 2014 г.

11. Медицински речник на Mosby’s. 8-мо изд. Сейнт Луис, Мисури: Elsevier; 2009 г.

12. Croll TP. Бързо стягащ се капсулиран стъклойономерен възстановителен цимент. Compend Contin Educ Dent. 2001; 22 (5): 442-446, 448.

13. Croll TP. Замяна на дефектни реставрации от амалгама от клас I със стратифицирани стъклойономерно-композитни смолисти материали. Quintessence Int. 1989; 20 (10): 711-716.

14. Croll TP. Възстановяване на композитна смола от клас I. J Esthet Dent. 1992; 4 (5): 148-153.

15. Ruiz JL, Mitra S. Използване на кухина с директни задни композитни възстановявания. Compend Contin Educ Dent. 2006; 27 (6): 347-351; 352 серия.

16. Croll TP, Cavanaugh RR. Задни смолисти композитни възстановявания: второ мнение. J Esthet Restor Dent. 2002; 14 (5): 303-312.

17. Croll TP, Castaldi CR. Преформираната корона от неръждаема стомана за възстановяване на постоянни задни зъби в специални случаи. J Am Dent доц. 1978; 97 (10): 644-649.

18. Croll TP. Изпълнени задни корони от неръждаема стомана: актуализация. Compend Contin Educ Dent. 1999; 20 (2): 89-92, 94-96, 98-100 пасив; викторина 106.

19. Penchas J, Peretz B, Becker A. Дилемата при лечението на силно разпаднали се първи постоянни молари при деца: да се възстановят или извлекат. ASDC J Dent Child. 1994; 61 (3): 199-205.

20. Sandler PJ, Atkinson R, Murray AM. За четири шестици. Am J Orthodox Dentofacial Orthop. 2000; 117 (4): 418-434.

21. Croll TP, Cavanaugh RR. Възстановяване на модифицирани със смола стъкло-йономерни възстановявания. Вътрешна стоматология. 2009; 5 (1): 82-83.

за автора

Теодор П. Крол, DDS
Частна практика
Дойлстаун, Пенсилвания

Партньорски професор
Катедра по детска стоматология Университет по дентална медицина във Вашингтон
Сиатъл, Вашингтон

Адюнкт професор
Катедра по детска стоматология, Университет на Тексас, здравен научен център в Сан Антонио
Сан Антонио, Тексас