Дебора Р. Лайтнер

катедра по медицина, Медицински университет Грац, Грац, Австрия

диабет

Гема Фрюбек

b Катедра по ендокринология и хранене, Clínica Univ. de Navarra, University of Navarra, CIBERobn, Instituto de Salud Carlos III, Памплона, Испания

Волкан Юмук

c Отдел по ендокринология, метаболизъм и диабет, Университет Истанбул Медицински факултет Cerrahpasa, Истанбул, Турция

Карин Шиндлер

d Отдел по ендокринология и метаболизъм, Медицински университет Виена, Виена, Австрия

Драган Мичич

e Медицински факултет, Университет в Белград, Белград, Сърбия

Юан Удуърд

f Европейска асоциация за изследване на затлъстяването, Лондон, Великобритания

Херман Топлак

катедра по медицина, Медицински университет Грац, Грац, Австрия

Резюме

Въведение

През последния век затлъстяването се очертава като водеща глобална здравна загриженост чрез неотдавнашни промени в околната среда и обществото, благоприятстващи положителен енергиен баланс и увеличаване на теглото. Основните фактори са консумацията на висококалорични храни или храни с високо съдържание на мазнини, недостатъчна физическа активност и преминаване към добре развит заседнал начин на живот [1]. Следователно, разпространението на затлъстяването почти се е удвоило в световен мащаб от 1980 г. насам. През 2014 г. повече от 39% от възрастните, които са били на и над 18 години, са с наднормено тегло, а 13% са със затлъстяване. Освен това, поне 41 милиона деца на възраст под 5 години са с наднормено тегло или затлъстяване според Световната здравна организация (СЗО) [2]. Освен това тежкото затлъстяване (т.е. ИТМ> 35 kg/m 2) в днешно време е бързо нарастващ сегмент на глобалната епидемия, което е особено белязано от негативния му ефект върху здравето, тъй като увеличаването на ИТМ предполага повишен риск от смъртност, като нисък ИТМ го прави [3, 4, 5]. Въпреки това, наднорменото тегло и затлъстяването убиват днес повече хора, отколкото поднорменото тегло [2].

Известно е, че затлъстяването е основният рисков фактор за редица незаразни заболявания като сърдечно-съдови заболявания, диабет тип 2, хипертония, коронарна болест на сърцето или някои видове рак. Освен това причинява различни психологически проблеми или различни физически увреждания. В съответствие със СЗО, наднорменото тегло и затлъстяването представляват 44% от случаите на диабет, 23% от пациентите с исхемична болест на сърцето и около 7–41% от някои видове рак [4, 5]. От тези заболявания диабетът тип 2 е най-силно свързан със затлъстяването и се очаква разпространението на свързания със затлъстяването диабет да се удвои до 300 милиона до 2025 г. [6]. Тази тясна връзка също доведе до конотацията „диабетизъм“, подчертавайки факта, че по-голямата част от хората с диабет са с наднормено тегло или затлъстяване [7, 8]. Заедно те увеличават риска от смъртност на индивидите 7 пъти [9]. Следователно затлъстяването днес е най-големият глобален хроничен здравен проблем според СЗО и се очертава като по-сериозен световен здравен проблем от недохранването [5]. Ако тази тенденция продължи, 60% от населението на света ще има наднормено тегло или затлъстяване до 2030 г. [10, 11].

В този преглед ще бъде обсъден прогресивният характер на „затлъстяването“, като се фокусира върху терапевтичните стратегии против затлъстяване, включително управление на начина на живот и бариатрична хирургия, както и фармацевтично базирани стратегии и техните пречки.

Антропометрични данни

Стратегии за отслабване - Управление на начина на живот

Лечението на затлъстяването винаги е тясно свързано с намаляване на телесното тегло. Това може да се постигне чрез различни стратегии за отслабване, включително интервенции в начина на живот (диета и упражнения), фармацевтични интервенции или бариатрична хирургия. Интересното е, че разликите между половете в тези стратегии съществуват по целия свят. Докато мъжете предпочитат да спортуват, жените са по-склонни да се включат в програми за отслабване, да приемат хапчета за отслабване с рецепта и да спазват специални диети [22, 23]. Всъщност се нуждае от комбинация от двете предпочитания, което води до загуба на тегло, като благоприятства намаляването на затлъстяването и увеличаването на чистата маса и при двата пола.

В случай на саркопения подходящите интервенционни стратегии леко се различават, тъй като придобиването на мускулна маса е от съществено значение. Следователно самото упражнение не е достатъчно и трябва да се комбинира с високо протеинова диета [34]. Времето за прием на протеини и оптималният аминокиселинен състав все още са спорно обсъждани. Освен придобиването на мускулна маса, физическото състояние, както и цялостната физическа активност на пациента е от голямо значение, особено в напреднала възраст [35, 36].

Полза от отслабването при профилактика и терапия на диабета

Тъй като по-голямата част от хората с диабет тип 2 са с наднормено тегло или с наднормено тегло, намаляването на теглото се разглежда като ключова терапевтична цел при профилактиката и лечението на диабет тип 2. За лица, които вече са напреднали до диабет, финландското проучване за профилактика на диабета показва, че интензивната диетична и тренировъчна програма намалява общия риск от диабет с 58% [37]. Подобни резултати са получени в Програмата за профилактика на диабета, при която умерената загуба на тегло с намеса в начина на живот при затлъстела популация с нарушен глюкозен толеранс може да намали честотата на диабета с 58%, докато самият метформин го намалява само с 31% [38]. За съжаление, това проучване не е предоставило данни относно комбинация от двете стратегии. Независимо от това, подобряването на инсулиновата чувствителност и секрецията може да бъде пряко свързано с намален риск от диабет. В друго проучване, всяка загуба на тегло от 1 kg през първата година на диагнозата диабет е свързана с 3-4 месеца продължителна преживяемост, а загуба на тегло от 10 kg е свързана с възстановяване на 35% от продължителността на живота [39].

Последици за комбинирано лечение срещу затлъстяване и диабет

Ефективното лечение на затлъстяването има способността да подобрява едновременно телесното тегло, телесния състав и гликемичния контрол. Необходимостта от това вече е доказана чрез наблюдателно проучване на Eeg-Olofsson et al. [46], където сърдечно-съдовите заболявания, инсултът и общата смъртност са свързани с увеличаване на теглото по време на антидиабетна медикаментозна терапия. Досега такива данни не доказват пряка връзка между наддаването на тегло и заболеваемостта, тъй като много фактори могат да повлияят на тези резултати, но те могат да се използват за генериране на хипотези. Поне може да се твърди, че наблюдението на наддаване на тегло е показател за по-малък успех на лечението и потенциално повишава риска от смъртност на индивидите. Подходящите интервенционни проучвания за оценка на наддаването на тегло по време на антидиабетна медикаментозна терапия не са етични и следователно не са изпълними.

Предвид силната връзка между излишното тегло и диабета тип 2, фокусът на подходящо антидиабетно лечение на пациенти със затлъстяване трябва да бъде поне предотвратяването на допълнително наддаване на тегло. По този начин, понижаващите глюкозата агенти, които са неутрални или поддържат намаляване на теглото, трябва да бъдат първият избор след задължителната терапия с метформин.

В момента възможностите за ефективна фармакотерапия на затлъстяването варират в целия свят. Въпреки че в САЩ се предлагат няколко нови лекарства за контрол на теглото, само две от тях - лираглутид (1,8 mg за диабет тип 2 и 3 mg за лечение на затлъстяване) и комбинацията от налтрексон и бупропион - са лицензирани в Европа през 2015 г., но не е стартиран досега в повечето европейски страни. Тези фармакотерапии демонстрират, че помагат на пациенти с диабет тип 2 за постигане на целите им за отслабване и подобряване на нивата на HbA1c [47]. Публикуван е преглед на всички лицензирани лекарства срещу затлъстяване в САЩ и в Европа във факти за затлъстяването [48]. Досега не могат да се отправят препоръки, основани на доказателства за използването на лекарства срещу затлъстяване, но изглежда най-вероятно те да имат място в бъдеще. Следователно, има нужда от подходящи проучвания за допълнително изясняване на ефекта на агентите срещу затлъстяването при популации от диабет.

Бариатрична (метаболитна) хирургия

Бариатричната хирургия е установена и ефективна част от управлението на загуба на тегло при пациенти със затлъстяване. Показан е при пациенти със затлъстяване с ИТМ ≥ 40 kg/m 2 или при лица с ИТМ> 35 kg/m 2 при наличие на диабет тип 2 или други големи съпътстващи заболявания [4]. В последния случай бариатричната хирургия се оказа много полезна при ремисии на диабет тип 2 и при намаляване на сърдечно-съдовите събития, както е показано в проучването на шведските затлъстели пациенти [49]. Днес тези операции се провеждат и при пациенти с по-нисък ИТМ. За по-нататъшно разглеждане на потенциалната стойност или рискове биха били необходими резултатите от контролирани проучвания с точна оценка полза-риск.

За разлика от пациентите със затлъстяване без диабет, тези с диабет обикновено имат достъп до интердисциплинарен здравен екип, който им позволява да изпълнят всички необходими прегледи по време на пред- и следоперативната фаза. Въпреки че тези пациенти са добре вградени в необходимата система за медицинско обслужване, перфектният подбор на пациентите остава труден, тъй като могат да възникнат дългосрочни хранителни и микроелементи, които изискват прием на витамини/минерали през целия живот. Освен това бързата и масивна загуба на тегло на мускулна маса и маса без мазнини също може да доведе до недохранване и остеопороза. Поради това трябва да се обърне внимание на телесния състав (разпределението на мускулите и мазнините) и здравето на костите. И двамата трябва да бъдат изследвани най-малко 2 години след операцията [50].

Сравнение на лекарствени и бариатрични (метаболитни) терапии

Понастоящем бариатричните терапии са по-ефективни от лекарствените терапии по отношение на намаляването на теглото и метаболитните процеси - особено когато се използват за лечение на диабет, както е показано от проучването STAMPEDE (Хирургично лечение и медикаменти, които потенциално изкореняват диабета ефективно). Настоящият 5-годишен последващ анализ на това проучване подкрепя предишните им констатации, че бариатричната хирургия е по-добра от интензивната медицинска терапия по отношение на гликемичния контрол, намаляването на теглото, намаляването на употребата на лекарства (антидиабетни, антихипертензивни и понижаващи липидите средства) и подобрение в качеството на живот. Тези благоприятни ефекти се наблюдават и при пациенти с леко затлъстяване (ИТМ 27–34 kg/m 2) [51]. Тъй като бариатричната хирургия е почти изключена при тази популация пациенти, обещаващите резултати от проучването STAMPEDE повдигат въпроса дали бариатричната хирургия също трябва да бъде одобрен терапевтичен подход за пациенти с ИТМ под 35 kg/m 2. Необходими са обаче допълнителни дългогодишни кохортни проучвания.

За съжаление, средствата срещу затлъстяването досега не са били изследвани при пациенти, получили бариатрична хирургия. Независимо от това, моно- или комбинираните терапии, използващи тези лекарства за отслабване, могат да имат потенциал да подобрят дългосрочния успех при отслабване и поддържане.

Съпътстващи терапии

маса 1

Преглед на различните видове лекарства и наблюдаваните от тях тенденции в наддаването на тегло; единични проучвания и индивидуалният отговор може да се различават в резултатите

Клас лекарства Тегло ефект 1
Антидиабетни лечения [59]
Метформиннеутрален
Инхибитори на алфа-глюкозидазатанеутрален
Глинидеснеутрален към +
Сулфонилурейни продукти(+) до ++
Пиоглитазоннеутрален към ++
DDP-IV инхибиторинеутрален
SGLT-2 инхибиторинеутрално до −−
GLP-агонистинеутрално до −−−
Инсулин+ да се +++
Антидепресанти [60]
Трициклични антидепресанти
Амитриптилин, нортриптилин+/ -
МАО инхибитори
Фенелзин, траннилципромин+++
Моклобемид0/-
SSRI
Циталопрам, флуоксетин, пароксетин, сертралин+/ -
SNRI
Дулоксетин, венлафаксин, милнаципран0/-
Други
Бупропион0/-
Миртазапин++
Литий+++ [61]
Антипсихотични средства [60]
Клозапин+++
Оланзапин+++
Рисперидон++
Кветиапин++
Арипипразол0 /+
Зипразидон0 /+
Халоперидол+++ [62]
Ферфеназин+/ - [63]
Антиепилептици
Валпроева киселина++ до +++ [53, 64, 65, 66]
Карбамазепин+ до ++ (+) [65, 66, 67, 68]
Габапентин+ до +++ [69, 70]
Стероидни хормони
Перорални кортикостероиди (преднизон)+ до ++ (+) [71, 72]
Хормонална терапия-контрацепция (DMPA)+ до ++ [73]
Разни агенти
Бета-адренергични блокери (пропанолол, метопролол, атенолол)+ до ++ [52]

Освен това, потенциалът за наддаване на тегло се обсъжда и за няколко други терапевтични лекарства, напр. антихистамини като лоратадин, фексофенадин, циклохептадин, дифенхидрамин и доксепин. Въпреки че редица лекарства са склонни да увеличават телесното тегло като психотропни лекарства, има някои, които имат потенциал да бъдат или неутрални спрямо теглото (например антиепилептичното лекарство ламотрижин), или могат да предизвикат загуба на тегло (напр. Антиепилептичните лекарства топирамат и зонисамид) [74]. Следователно тези лекарства трябва да се разглеждат като алтернативи, особено когато загубата на тегло е цел.

Заключение

Тъй като затлъстяването е нововъзникваща епидемия на съвременните общества, се появява и съпътстващата честота на диабета. Полученото „затлъстяване“ повдига въпроса дали управлението на теглото и диабета трябва да бъдат насочени с комбинирани стратегии за лечение. Данните от регистрите показват тенденция към намаляване на успеха на лечението при диабет, когато се наблюдава повишаване на теглото. Освен това съпътстващите терапии могат допълнително да увеличат телесното тегло с влошаване на контрола на кръвната захар. Взети заедно, тези наблюдения трябва да са в основата на комбиниран поглед върху стратегиите за лечение на затлъстяване и антидиабет. Изследвания, основаващи се на това, са оправдани.

Декларация за оповестяване

DRL, KS и EW не съобщават за конфликт на интереси. GF участва в заседание на Глобалния консултативен съвет на Novo Nordisk за затлъстяване. VY е в националния съвет за затлъстяване на Novo Nordisk. DM е бил съветник и лектор на Novo Nordisk и Astra Zeneca. HT е служил като съветник и лектор за Novo Nordisk, Vivus и Orexigen.