Какво трябва да знае всеки лекар:

Затлъстяването се признава като значима и бързо нарастваща причина за заболеваемост и смъртност по целия свят. Тази презентация прави преглед на значителното въздействие, което затлъстяването има върху белодробната функция, включително тестване, упражнения, вентилационен контрол и болестни състояния. Според последните данни затлъстяването е често срещана съпътстваща заболеваемост, наблюдавано при много белодробни разстройства и клиницистите трябва да са наясно с неговите последици.

функция

Класификация:

Наличието на затлъстяване се определя и категоризира според индекса на телесна маса (ИТМ). ИТМ се изчислява като тегло в килограми, разделено на квадрата на височината в метри (kg/m 2). Националният здравен институт определя наднорменото тегло като ИТМ от 25-29,9 kg/m 2, клас на затлъстяване I като BMI от 30-34,9 kg/m 2, клас на затлъстяване II като BMI от 35-39,9 kg/m 2 и клас затлъстяване III като ИТМ от 40 и повече.

Сигурни ли сте, че вашият пациент има белодробно разстройство, свързано със затлъстяването? Какво трябва да очаквате да намерите?

Затлъстелите пациенти често имат задух; всъщност диспнея се съобщава при почти 80% от затлъстелите индивиди. Декондиционирането може да е фактор, допринасящ за някои, но фактът, че затлъстяването влияе върху дишането в покой и при упражнения, повдига въпрос относно това как повишеното тегло може да повлияе на други респираторни състояния. Когато едновременно съществуват затлъстяване и белодробни разстройства, пациентът изпитва допълнително натоварване на симптомите, което често се проявява като намалена физическа способност и влошено здравословно състояние. Новите данни показват, че както недостатъчната, така и свръхдиагнозата са често срещани явления при затлъстели индивиди с белодробни заболявания и са свързани с влошени резултати и прекомерно лечение.

Хронична обструктивна болест на дихателните пътища

Затлъстяването се превръща в често срещана съпътстваща заболеваемост от ХОББ (по-високо разпространение на затлъстяването при ХОББ, отколкото сред общата популация) и може да доведе до по-изразени симптоми на диспнея и непоносимост към упражнения при ХОББ. В ранни проучвания, които добавят тежести към пациентите с ХОББ, докато се упражняват, допълнителното тегло оказва известно влияние върху ефективността на упражненията, включително средната вентилация и консумацията на кислород. Въпреки това, не трябва да се очаква добавянето на външно тегло към пациент с ХОББ да има същия ефект като естественото увеличаване на теглото, тъй като разпределението на теглото при двете обстоятелства се различава.

Експираторният резервен обем (ERV) и функционалният остатъчен капацитет (FRC) продължават да намаляват, тъй като ИТМ се увеличава при пациенти със затлъстяване и ХОББ, което е подобно на наблюдението при пациенти със затлъстяване без обструкция на въздушния поток. Същите тези проучвания показват последователно намаляване на белодробната хиперинфлация и подобряване на капацитета за вдишване. Съотношението FEV1/FVC може да бъде по-високо и при тези индивиди.

Комбинацията от затлъстяване и ХОББ не е последователно свързана с увеличаване на задуха по време на тренировка или с намален физически капацитет в сравнение с този на пациенти с ХОББ, които са с нормално тегло, и това откритие може да се дължи на вида режим на упражнения, използван в тези изследвания. Показано е, че ефективността на колоезденето не зависи от теглото при пациенти с ХОББ в няколко проучвания. Изглежда обаче, че ходенето е засегнато от затлъстяване.

Изглежда затлъстяването не влияе върху степента на подобрение, наблюдавано при пациенти с ХОББ след завършване на белодробната рехабилитация.

През последните няколко години бяха публикувани няколко ръкописа за справяне с нарастващите предизвикателства в диагностиката, управлението и резултатите на хората с ХОББ със съпътстващо затлъстяване. Проучванията потвърждават, че повишеното тегло води до по-честа свръхдиагностика на ХОББ. Неподходящата диагноза води до свръхпредписани терапии, водещи до повече нежелани събития, липса на клинично подобрение и общо влошени резултати, свързани с пациентите, които натоварват хората и здравните системи. Интересното е, че в едно проучване, въпреки че имат по-добра белодробна функция, хората със затлъстяване с ХОББ са имали повече диспнея и влошено качество на живот в сравнение с пациентите с ХОББ с нормално тегло.

Увеличаването на ИТМ се свързва и с нарастващия брой различни съпътстващи заболявания. В COPDGene, проспективно голямо кохортно проучване, влошено качество на живот, намалено разстояние от 6 минути ходене и повишена диспнея са наблюдавани при лица със затлъстяване с ХОББ, дори след като са направени корекции за броя на съпътстващите заболявания. Острите обостряния на ХОББ са свързани с общата смъртност, влошаване на белодробната функция и повтарящи се събития, увеличаващи общите разходи за ХОББ. Затлъстелите лица с ХОББ имат по-високи шансове за тежки обостряния и по-чести хоспитализации и посещения в спешното отделение, подчертавайки значението на здравословното тегло за свързаните с пациента резултати при ХОББ.

Насоките запазват мълчание дали да се препоръчва загуба на тегло за лица със затлъстяване с ХОББ. Прагматичните изпитания са на път да отговорят на този важен въпрос. Междувременно, малко проспективно проучване потвърждава клинично значими, но краткосрочни подобрения в ИТМ, физическа активност и здравословен статус след комбинация от диета и тренировки за устойчивост. Важното е, че скелетната мускулна маса остава същата, въпреки енергийните ограничения, като по този начин се избягва свързаната със загуба на тегло саркопения.

Астма

Свързването на астма и затлъстяване е сложно. Много изследвания показват, че децата с наднормено тегло са изложени на повишен риск от развитие на астма. Постулираните основни механизми включват диетични ефекти, гастро-езофагеален рефлукс, атопия, хормонални влияния, биологична активност на затлъстелите тъкани и въздействието на затлъстяването върху механиката на дихателните пътища.

Наднорменото тегло или затлъстяването е свързано с дозозависимо повишаване на шансовете за инцидентна астма както при жените, така и при мъжете. Проучването за нормално стареене демонстрира, че високият ИТМ е свързан с развитието на свръхчувствителност на дихателните пътища. Това откритие може да не е уникална характеристика на затлъстяването, тъй като същото проучване също така демонстрира, че ниският ИТМ е свързан с последващото развитие на бронхиална хиперреактивност. Освен това не изглежда да има повишен процент на метахолин-индуцирана бронхиална хиперреактивност при затлъстели индивиди, които нямат астма в сравнение с лица с нормално тегло.

Затлъстяването засяга контрола на астмата. Едно проучване показва по-малко ефективен контрол на астмата при затлъстели астматици в сравнение с астматици с нормално тегло, въпреки сходните скорости на издишване и реакцията на бронходилататори в двете групи. Затлъстелите астматици също имат по-силно усещане за диспнея.

Доказано е, че загубата на тегло при затлъстели тежки астматици подобрява резултатите от астмата. Налична е актуална литература както за нехирургичните, така и за хирургичните подходи за отслабване и техния ефект върху резултатите при лица със затлъстяла астма.

Рандомизирано контролирано проучване е оценило ролята на програма за отслабване, програма за упражнения и комбинация от двете при лица със затлъстяване с астма. Данните разкриват, че добавянето на упражнения към краткосрочната програма за отслабване е най-полезният подход за постигане на клиничен контрол на астмата при тази група пациенти. Дългосрочните ефекти на тези интервенции тепърва ще бъдат оценени и валидирани в следващите проучвания.

По същия начин е доказано, че бариатричната хирургия води до загуба на тегло и подобрен контрол на астмата. Отчетени са значителни положителни промени в качеството на живот, контрола на астмата и подобреното тестване на белодробната функция. Важно е, че тези промени се запазват 5 години след хирургическа интервенция, най-продължителното проследяване на разположение до момента.

Дихателна недостатъчност

Доказано е, че затлъстяването увеличава продължителността на механичната вентилация и води до по-дълъг престой в интензивното отделение при пациенти, които се нуждаят от механична вентилационна подкрепа. Въпреки тези констатации, смъртността не изглежда да се увеличава при пациенти с механично проветряване със затлъстяване в сравнение с пациенти без затлъстяване.

Правилното позициониране на пациента със затлъстяване може да бъде полезно за подобряване на вентилационните параметри. Например, поставянето на пациента в обратен Тренделенбург, като по този начин измества коремното съдържание далеч от диафрагмата, показва, че увеличава дихателния обем и намалява спонтанната дихателна честота.

Някои проучвания предполагат, че по-високите нива на положително налягане в края на издишването (PEEP) също могат да бъдат полезни при отваряне на области на ателектаза в белодробните основи. Нивото на PEEP може да бъде увеличено, за да се максимизира оксигенацията, без да се влияе негативно върху хемодинамиката.

Голяма част от заболеваемостта и смъртността от дихателна недостатъчност се дължи на синдром на остър респираторен дистрес (ARDS) и остро нараняване на белите дробове (ALI). Наблюдават се значителни подобрения в смъртността от ARDS/ALI благодарение на прилагането на протоколи за механична вентилация (висок PEEP + ниски дихателни обеми) въз основа на данни от рандомизирани клинични проучвания, проведени от мрежата ARDS. С течение на времето се забелязва, че може би хората със затлъстяване имат по-честа честота на ARDS/ALI. Наблюдателни проучвания и мета-анализи потвърждават, че затлъстяването е свързано с повишен риск от ARDS/ALI. Напротив, 30- и 90-дневната смъртност е била по-добра при пациенти със затлъстяване с ARDS/ALI. Естеството на тази асоциация остава загадка, но се дължи на „парадокса на затлъстяването”, добре описан в литературата.

Внимавайте: има и други заболявания, които могат да имитират белодробно разстройство, свързано със затлъстяването.

Как и/или защо пациентът е развил белодробно разстройство, свързано със затлъстяването?

Кои лица са изложени на най-голям риск от развитие на белодробно разстройство, свързано със затлъстяването?

Какви лабораторни изследвания трябва да поръчате, за да помогнете за поставянето на диагнозата, и как трябва да интерпретирате резултатите?

Измервания на артериални кръвни газове

Леката хипоксемия и увеличаването на алвеоларно-артериалния градиент на кислорода са типични при затлъстели индивиди, дори в присъствието на нормален PaCO2. Това откритие вероятно е свързано с промяна в разпределението на вентилацията и перфузията в белите дробове. При изправени индивиди с нормално тегло, перфузията и вентилацията се разпределят предимно в основите.

При затлъстели индивиди перфузията също е най-голяма в основите, но вентилацията може да бъде намалена в основите поради ограничения в гръдната стена и движението на диафрагмата, което води до базиларно затваряне на малки дихателни пътища и ателектаза и преразпределение на вентилацията в горните части на белите дробове . Промяната може да доведе до дисбаланс между вентилация и перфузия. Хипоксемията е резултат от несъответствието на вентилацията и перфузията и шунта.

Повечето пациенти със затлъстяване нямат повишени нива на въглероден диоксид, но при някои може да се появи хиперкапния; такива пациенти често са хипоксемични, когато се прави изследване на газове в артериалната кръв. Терминът „синдром на хиповентилация на затлъстяването“ (OHS) е създаден за лица със затлъстяване с изходна хиперкапния и хипоксемия. Първоначално се смяташе, че развитието на СОЗ се дължи на разпределението на мазнините, което затруднява вентилацията на пациента. Няма налични данни, които да показват връзка между хиперкапнията и ИТМ или разпределението на телесните мазнини.

Един механизъм за развитие на хиперкапния при лица със СОХ може да бъде намаляване на вентилационната реакция на въглероден диоксид. Друг може да е свързан с обструктивната сънна апнея (OSA), която често се наблюдава при пациенти със СОХ. При пациенти с нормално тегло с OSA и пациенти със затлъстяване с OSA, нивата на кислород падат и нивата на въглероден диоксид се увеличават по време на обструктивна апнея. С възбуда от сън се активират фарингеалните мускули, фаринксът се отваря и въздухът се втурва под налягане, създавайки силен хъркащ звук. Последващите вдишвания при страдащи хора обикновено са големи вдишвания, които възстановяват нормалните нива на кислород и въглероден диоксид. Болните със затлъстяване пациенти с OSA могат да бъдат механично неспособни да поемат дъх достатъчно дълбоко, за да нормализират нивото на въглероден диоксид, което води до продължително повишаване на въглеродния диоксид през деня.

Друго съпътстващо заболяване, което може да доведе до персистираща хиперкапния при пациенти с OSA, е ХОББ.

Какви образни изследвания ще бъдат полезни при поставянето или изключването на диагнозата на белодробно разстройство, свързано със затлъстяването?

Какви неинвазивни белодробни диагностични изследвания ще бъдат полезни при поставянето или изключването на диагнозата на белодробно разстройство, свързано със затлъстяването?

Измервания на обема на белия дроб

Измерването на обема на белия дроб, най-засегнато при затлъстяване, е резервният обем на издишване (ERV). С изключение на ERV, обемите на белите дробове обикновено са добре запазени при тези с леко или умерено затлъстяване. С увеличаването на нивото на затлъстяване обаче нивото на дишане в покой може да бъде променено и функционалният остатъчен капацитет (FRC) може да бъде намален. Остатъчният обем (RV) обикновено се запазва, а общият белодробен капацитет (TLC) обикновено е в долния диапазон на нормалното.

Ефектът на затлъстяването върху обема на белите дробове най-вероятно се дължи на мастната тъкан около гръдния кош, корема и във висцералната кухина. Най-простото обяснение на наблюдаваните находки е, че диафрагмата се измества в гръдния кош от увеличения корем, пряко засягайки обема на белия дроб и движението на диафрагмата.

Декретът в белодробните обеми изглежда е по-голям при тези индивиди, които са били със затлъстяване за по-дълъг период от време.

Спирометрия

Доказано е, че принудителната жизнена способност (FVC) и принудителният обем на издишване за една секунда (FEV1) намаляват с нарастващо затлъстяване. Ефектът е сравнително малък и както FEV1, така и FVC са склонни да останат в нормалните граници.

Скоростта на издишване намалява с увеличаване на теглото, но намаляването е пропорционално на намаляването на обема на белите дробове. Липсват доказателства, че затлъстяването причинява бронхиална обструкция. FEV1/FVC обикновено се запазва и може действително да се увеличи, което показва, че както FEV1, така и FVC са засегнати от затлъстяване в подобна степен.

Разсейващ капацитет

Дифузионният капацитет (DLCO) обикновено е нормален при затлъстяване, тъй като интерфейсът на алвеолите и капилярите („алвеоларната капилярна мембрана“) е непокътнат. Някои проучвания предполагат, че DLCO може дори да бъде увеличен при тези лица с морбидно затлъстяване, може би вторично по отношение на увеличения обем на белодробната кръв.

Какви диагностични процедури ще бъдат полезни при поставянето или изключването на диагнозата на белодробно разстройство, свързано със затлъстяването?

Каква патология/цитология/генетични изследвания ще бъдат полезни при поставянето или изключването на диагнозата на белодробно разстройство, свързано със затлъстяването?

Ако решите, че пациентът има белодробно разстройство, свързано със затлъстяването, как трябва да се управлява пациентът?

Загубата на тегло е ключовата намеса при управлението на пациенти със свързана със затлъстяването белодробна дисфункция. Доказано е, че бариатричната хирургия, предизвикана отслабване, подобрява свързаните с пациента резултати при астма, както в краткосрочен, така и в дългосрочен план. Проведени са проучвания, включващи рандомизирани проучвания, оценяващи програми за отслабване, упражнения или и двете, при астма, отчитащи добри краткосрочни резултати. Завършени са проспективни проучвания с едно рамо за изследване на умишлена загуба на тегло при ХОББ и са докладвани резултати с добри краткосрочни резултати. В момента се провеждат по-големи прагматични изпитания, за да се предоставят по-добри насоки, основани на доказателства.

Каква е прогнозата за пациентите, управлявани по препоръчаните начини?

Какви други съображения съществуват при пациенти с белодробно разстройство, свързано със затлъстяването?

Нито един спонсор или рекламодател не е участвал, одобрил или платил за съдържанието, предоставено от Support Support in Medicine LLC. Лицензираното съдържание е собственост и защитено от DSM.