Атеросклеротичните сърдечно-съдови заболявания са убиец номер 1 сред възрастното население на западните общества1, но е доказано, че патологичните процеси и рисковите фактори, свързани с неговото развитие, започват през детството. 2 Затлъстяването играе централна роля в синдрома на инсулинова резистентност, който включва хиперинсулинемия, хипертония, хиперлипидемия, захарен диабет тип 2 и повишен риск от атеросклеротични сърдечно-съдови заболявания. Честотата на захарен диабет тип 2 при деца се е увеличила тревожно. 3,4

резистентност

Затлъстяване и синдром на инсулинова резистентност

Затлъстяването увеличава риска от сърдечно-съдови заболявания при възрастни и е силно свързано с инсулиновата резистентност при нормогликемични лица и при лица с диабет тип 2. 8,9

Данните от проучването Framingham установяват повишена честота на сърдечно-съдови събития с нарастващо тегло както при мъжете, така и при жените. 10 Телесното тегло и смъртността са пряко свързани в здравното проучване на възпитаниците на Харвард, 11 а наддаването на тегло е важен рисков фактор за развитие на захарен диабет при жените. 12 Асоциацията на затлъстяването със синдрома на инсулинова резистентност и сърдечно-съдовия риск е свързана не само със степента на затлъстяване, но също така изглежда критично зависима от разпределението на телесните мазнини. По този начин индивидите с по-голяма степен на централно затлъстяване развиват този синдром по-често, отколкото тези с периферно разпределение на телесните мазнини. 13

Проучвания при възрастни със затлъстяване показват трайно подобряване на сърдечно-съдовия риск във връзка с 10% до 15% загуба на тегло, поддържана с течение на времето. 14 Друг доклад обаче предполага, че загуба на тегло от 16% води до диференциран отговор на рисковия фактор, включително драстично намаляване на честотата на диабет тип 2, но не и на 8-годишната честота на хипертония. 15

Съобщава се за връзка между затлъстяването и инсулиновата резистентност при възрастни и деца. 16,17 Загубата на тегло е свързана с намаляване на концентрацията на инсулин и повишаване на инсулиновата чувствителност при възрастни на 18 и юноши. 19 В проучване на 122 юноши, затлъстелите индивиди са били значително по-устойчиви на инсулин и са имали ненормален липиден профил в сравнение с слаби субекти 5; в това проучване инсулиновата резистентност е свързана значително с анормален липиден профил при тежки деца, но не и при слаби деца, а инсулиновата резистентност варира директно със степента на затлъстяване. Доказано е също, че затлъстяването и инсулиновата резистентност са свързани с други рискови фактори, като повишено кръвно налягане. Етническите и половите различия се наблюдават при синдрома на инсулинова резистентност в Съединените щати, с по-голямо разпространение при мъжете и афро-американците. 20.

Хипертония и синдром на инсулинова резистентност

Есенциалната хипертония е клиничният израз на нарушено взаимодействие между генетичната, физиологичната и биохимичната системи, които при обичайни условия поддържат сърдечно-съдовата хомеостаза. Многофакторният характер на есенциалната хипертония затруднява пълното изолиране на действието на която и да е от тези системи от действията на останалите.

Липидни аномалии и синдром на инсулинова резистентност

Описани са няколко механизма, при които инсулиновата резистентност може да доведе до промяна в липидния метаболизъм. Известно е, че хиперинсулинемията засилва чернодробния синтез на липопротеини с много ниска плътност и по този начин може пряко да допринесе за повишените плазмени нива на триглицеридите и LDL холестерола. 59 Резистентността към действието на инсулина върху липопротеин липаза в периферните тъкани може също да допринесе за повишени нива на триглицериди и LDL холестерол. 60,61 Предполага се, че инсулиновата резистентност може да е отговорна за намалените нива на HDL холестерол, наблюдавани при пациенти с диабет тип 2 и че въпреки засиления синтез на HDL холестерол, плазмената концентрация на HDL холестерол е значително намалена при пациенти с диабет тип 2 спрямо контрола субекти; това намаляване на плазмения HDL холестерол се отчита изцяло от увеличаване на скоростта на разграждане на аполипопротеин А1/HDL холестерол, което надвишава повишената скорост на неговия синтез. 62

Известно е, че други присъщи метаболитни фактори, като аполипопротеини, липопротеин А и хомоцистеин, влияят върху развитието на сърдечно-съдови заболявания; тяхната потенциална връзка със синдрома на инсулинова резистентност остава да бъде изяснена.

Оценяване

Децата, които нямат повишени концентрации на глюкоза в кръвта, могат да проявят други характеристики на синдрома на инсулинова резистентност, като затлъстяване, хипертония и висок холестерол, и те остават в риск от сърдечно-съдови заболявания и диабет. Измерванията на телесния размер (изразени чрез индекс на телесна маса, обиколка на талията [мярка за централно затлъстяване] или други методи) и определяне на кръвното налягане и холестерола трябва да станат част от оценката на всяко дете с описания по-горе профил на риска. Инсулиновата резистентност се измерва по точен, но доста сложен метод: евгликемичната инсулинова скоба. Тази техника включва непрекъснато интравенозно приложение на инсулин и глюкоза в продължение на 3 часа и изчисляване на инсулиновата чувствителност (обратната на инсулиновата резистентност) чрез измерване на количеството глюкоза, необходимо за поддържане на нормални нива на глюкоза (евгликемия). 66 Евгликемичната скоба в момента се използва само за изследователски цели. Въпреки че е по-малко точен от метода на евгликемичната скоба, оценката на хиперинсулинемия от плазмените нива на инсулин на гладно и оценката на инсулиновата резистентност от индексите на базата на нивата на глюкоза и инсулин на гладно са предложени като разумни алтернативни методи за оценка на инсулиновата резистентност.

Захарен диабет тип 2 при деца и юноши

Захарният диабет тип 2 отдавна се счита за заболяване на възрастни, при които той е най-разпространената форма на диабет (≈90%) и е свързан с повишен риск от заболеваемост и смъртност от сърдечно-съдови заболявания. 67 През последните 10 години обаче при юноши се съобщава за нарастваща честота на поява на захарен диабет тип 2. 3 В литературата вече има съобщения за диабет тип 2 при индианци, испанци, афроамериканци, южноазиатци и бели младежи. Това увеличение на честотата на диабет тип 2 изглежда паралелно с нарастването на разпространението и тежестта на затлъстяването при деца и юноши. 68

Тъй като диабетът тип 2 е сравнително скорошен проблем при юношите, съществуват малко данни за дългосрочно проследяване. Едно проучване на индианците от Пима наблюдава 36 индивида средно за 10 години, докато те достигнат средна възраст от 26 години. В тази кохорта, на изходно ниво (възраст от 5 до 19 години), 85% са били със затлъстяване, 14% са имали хипертония, 30% са имали общ холестерол> 200 mg/dL и 55% са имали концентрации на триглицериди> 200 mg/dL. Петдесет и осем процента от пациентите са имали микроалбуминурия и 16% съотношение албумин/креатинин в урината> 300 mg/g, което показва, че бъбречните ефекти на диабета са налице още при диагностицирането. След 10 години проследяване, броят на пациентите с повишена екскреция на албумин в урината е значително увеличен, както и степента на албуминурия. 73 По този начин тези пациенти имат съвкупност от рискови фактори, които ги поставят в повишен риск от сърдечно-съдови заболявания в ранна възраст.

Патофизиологията на развитието на захарен диабет тип 2 е сложна и многофакторна. Смята се, че затлъстяването води до инсулинова резистентност и повишени циркулиращи концентрации на инсулин с течение на времето. Изглежда, че в един момент започва да се появява загуба на контрол върху кръвната глюкоза, което води до непоносимост към глюкоза в храната. Това в крайна сметка води до диабет тип 2. Известно е, че индивидите със затлъстяване могат да развият различна степен на инсулинова резистентност и не всички индивиди развиват непоносимост към глюкоза. Факторите, които правят някои индивиди по-склонни да прогресират до захарен диабет тип 2, не са добре разбрани в момента. Известно е, че съществува силно семейно предразположение; следователно, родителската история е важна при оценката на риска. В бъдеще генетичните маркери могат да помогнат за идентифицирането на онези потомци на родители с диабет, които имат най-голям риск от развитие на диабет.

Лечението на захарен диабет тип 2 при юноши е подобно на лечението при възрастни. Тъй като затлъстяването е основният основен фактор, пациентите се съветват за подобрена диета с ограничен калории и повишена физическа активност, за да се постигне по-добър енергиен баланс и загуба на тегло. Понастоящем не е известно какво ниво на загуба на тегло е необходимо на подрастващите, за да постигнат подобрено боравене с глюкоза. При възрастни изглежда, че загубата на тегло от 10% до 15% има значителна полза. Пациентите могат също да бъдат лекувани с перорални средства. Бъдещите проучвания могат да отговорят на въпроси за безопасността и ефикасността на пероралните средства при деца като цяло, и по-специално за безопасността и ефикасността на лекарства, които повишават инсулиновата чувствителност, като глитазони. Някои юноши със захарен диабет тип 2 може да се нуждаят от приложение на инсулин, за да постигнат контрол на диабета си.

Изглежда, че захарният диабет тип 2 се очертава като основен обществен здравен проблем за подрастващите. Ранното начало на диабет тип 2 предполага, че тези пациенти ще бъдат изложени на риск от развитие на сърдечно-съдови заболявания в млада възраст. Ако светската тенденция, наблюдавана с нарастващо разпространение и тежест на затлъстяването в детска и юношеска възраст, продължи, вероятно е проблемът с диабета тип 2 също да се увеличи в педиатричната възрастова група. 74

Значимост

Пред лицето на голямото въздействие, което сърдечно-съдовите заболявания на възрастните имат в западните общества, изглежда решаващо да се проучат допълнително връзките между сърдечно-съдовите рискови фактори при прехода детство-юношество-зрялост, т.е. предполагаемата най-ранна точка в развитието на сърдечно-съдовия риск . Това може да доведе до важна информация за етиологичните връзки между ранните показатели на синдрома на инсулинова резистентност, диабет тип 2 и установяването на риск в млада възраст.

Американската сърдечна асоциация полага всички усилия, за да избегне всеки действителен или потенциален конфликт на интереси, който може да възникне в резултат на външна връзка или личен, професионален или бизнес интерес на член на панела за писане. По-конкретно, всички членове на писмената група са длъжни да попълнят и представят въпросник за разкриване, показващ всички такива взаимоотношения, които могат да се възприемат като реални или потенциални конфликти на интереси.