1 Изследователски център за превенция и здраве, болница Glostrup, сграда 84/85, 2600 Glostrup, Дания

намаляване

2 Факултет по здравни и медицински науки, Университет в Копенхаген, 1123 Копенхаген K, Дания

3 Секция по биостатистика, Институт за обществено здраве, Университет в Копенхаген, 1014 Копенхаген, Дания

Резюме

1. Въведение

Тютюнът убива близо шест милиона души всяка година по целия свят и ако не се предприемат действия, годишният брой на загиналите може да се увеличи до над осем милиона до 2030 г. [1]. Ползите от спирането на тютюнопушенето са огромни както когато става въпрос за намаляване на риска от специфични заболявания, така и за значително удължаване на живота [2]. Отказът от тютюнопушене е един от най-ефективните от гледна точка на разходите методи за предотвратяване на заболяване сред населението [3] и се изчислява, че пушачите изискват 1046 $ всяка година за допълнителни разходи за здравеопазване в сравнение с непушачите [4]. Въпреки че около трима от четирима пушачи искат да откажат [5], много пушачи изпитват бариери, когато става въпрос за сериозни опити за отказване. Страхът от наддаване на тегло е един от притесненията, за който се съобщава от много пушачи, а наддаването на тегло също е честа причина, давана от тези, които рецидивират [6, 7].

Пушачите напълняват след отказване от тютюнопушенето главно поради премахването на ефектите на никотина върху централната нервна система [8]. Възрастните пушачи тежат средно около 4 кг по-малко от непушачите и бившите пушачи печелят средно „липсващите“ 4-5 кг след отказване от тютюнопушенето [9]. Механизмите на наддаване на тегло след спиране на тютюнопушенето са сложни и включват повишен апетит и енергиен прием, увеличен прием на захар, намалена скорост на метаболизма в покой и повишена активност на липопротеиновата липаза [10], но молекулярните механизми не са напълно изяснени. Проучванията при животни показват, че никотинът значително намалява телесното тегло и приема на храна чрез намаляване на размера на храната и по-дълъг интервал между храненията [11]. Никотинът увеличава енергийните разходи както чрез директни ефекти върху периферните тъкани, до голяма степен медиирани от катехоламини, така и чрез ефекти върху невроендокринните вериги на централната нервна система. Ефектът на никотина върху мозъка също води до потискане на апетита, а тютюнопушенето само по себе си (поведение от ръка на уста) може да служи като алтернатива на храненето [12].

Съобщава се за ограничена информация във връзка с поддържане или намаляване на теглото след отказване от тютюнопушенето, въпреки че до един от всеки пети бивши пушачи реално намалява или поддържа тегло след отказване от тютюнопушенето [13]. Много проучвания са изследвали предиктори за наддаване на тегло, но доколкото ни е известно, само едно проучване е идентифицирало предиктори за отслабване след спиране на тютюнопушенето [14]. Едностранният фокус върху наддаването на тегло може да е допринесъл за неразбирането сред общата популация, че наддаването на тегло е неизбежна последица от спирането на тютюнопушенето.

Две по-нови датски проучвания, базирани на населението, проследиха пушачите в продължение на пет години, като ни дадоха възможност да изследваме темата за намаляването на теглото след отказване от тютюнопушенето.

Целта на това проучване е да идентифицира предиктори за намаляване на теглото след продължително спиране на тютюнопушенето. Освен това искахме да определим дела на бившите пушачи с намаляване или поддържане на тегло след спиране на тютюнопушенето и средно намаляване на теглото за петгодишен период.

2. Материали и методи

2.1. Дизайн на проучването и участници

Проучваната популация се основава на данни от две кохорти, базирани на популацията, проучването Inter99 и проучването Helbred2006. Двете проучвания включват лица, живеещи в югозападната част на Копенхаген, произволно избрани от датската система за гражданска регистрация и се провеждат в Изследователския център за превенция и здраве, Rigshospitalet-Glostrup. Писмен формуляр за съгласие беше получен от всички участници. И двете проучвания са одобрени от Етичния комитет на окръг Копенхаген. Проучването Helbred2006 е одобрено от Датската агенция за защита на данните, а проучването Inter99 е одобрено от датския орган по здравеопазване и лекарства.

Проучването Inter99 е най-голямото рандомизирано проучване за намеса в начина на живот в Дания (1999–2006 г.), включващо 61 301 лица на възраст 30–60 години. Целта на проучването Inter99 беше да се оцени ефектът от превантивна стратегия, включително индивидуална оценка на риска; многофакторна нефармакологична интервенция, базирана на персонализирана информация, мотивация и подкрепа; и програма за поддръжка [15]. Субектите са били рандомизирани в контролна група (

; няма данни за тютюнопушене или тегло) или интервенционна група (

). Осемдесет и двама души са починали, изчезнали или емигрирали, оставяйки 12 934 за покана в интервенционната група. От тях бяха включени 6784 участници (включване = ден на първия преглед). Коефициентът на участие (= присъства на базовото посещение) е 52,5%; 2 804 са били пушачи на ден на изходно ниво. Процентът на участие при последващо 5-годишно посещение (2004–2006 г.) е 69,2%. Проучването Inter99 е описано подробно на друго място от Jorgensen et al. [15].

Целта на проучването Helbred2006 (2006–2008), включващо 7931 лица на възраст 18–69 години, е да изследва разпространението и предиктори на хронични заболявания, свързани с начина на живот, като коронарна болест на сърцето, диабет, мускулно-скелетни нарушения, астма, алергия, хронични белодробни заболявания, и психични разстройства. От почти осем хиляди поканени, 3471 души присъстваха на посещението на изходното ниво; процентът на участие беше 44,7% (същото определение като по-горе); 773 са били ежедневно пушачи на изходно ниво. Процентът на участие в 5-годишно последващо посещение (2011 г.) е 66,5%. Допълнителни подробности за кохортата Helbred2006 са описани от Thuesen et al. [16].

Всички участници в двете проучвания попълниха въпросник за здравето, начина на живот и социодемографските фактори при включването. Бяха получени антропометрични измервания (например тегло и височина), извършени от обучен изследователски персонал.

В двете проучвания на изходно ниво бяха включени общо 3577 (2 804 + 773) пушачи на ден. Тази статия се базира на 262 ежедневни пушачи в проучването Inter99 и 55 в проучването Helbred2006 (общо

), които съобщават, че са се отказали от тютюнопушенето за поне 12 месеца при петгодишното проследяване, независимо от състоянието на тютюнопушенето при други последващи посещения (минималната продължителност на въздържанието от тютюнопушене е 12 месеца и максималната до пет години).

2.2. Променливи

Намаляването на теглото се определя като ≥1 kg по-ниско тегло при петгодишно проследяване в сравнение с изходното ниво. Поддържането на тегло беше определено като същите или 15 цигари дневно, често срещана точка в проучванията, свързани с тютюна.

Височината беше измерена без обувки с точност до см. Теглото се измерва без обувки и палто с точност до kg и се изчислява индекс на телесна маса (BMI) (kg/m 2). ИТМ е разделен на три категории: нормално тегло (30 kg/m 2).

Социодемографските променливи се отчитат самостоятелно: социално-икономически статус (SES), определен от продължителността на завършеното професионално обучение/академично образование (ниска: 4 години).

2.3. Статистически анализ

За описване на характеристиките на изследваната популация са използвани пропорции или медиани. Пропорциите бяха сравнени между подгрупите с помощта на хи-квадрат на Пиърсън или точния тест на Фишър, а тестът на Крускал-Уолис беше използван за сравняване на количествени променливи.

Извършен е многократен логистичен регресионен анализ, за ​​да се определят връзките между намаляването на теглото и обяснителните променливи. Анализите включват ИТМ, консумация на тютюн, променливи в начина на живот (диета, физическа активност и алкохол), социодемографски променливи (SES, пол и възраст) и кохорта. Изследвани са възможни взаимодействия между кохортата и останалите обяснителни променливи, но такива взаимодействия не са открити в нито един от моделите.

За да се идентифицира набор от прогностични обяснителни променливи, беше дефиниран редуциран модел, използващ процедурата за избор на модифициран назад Ален-Кади [19]. Обяснителните променливи бяха класирани по важност и във всяка стъпка рисковият фактор с най-нисък ранг беше изключен от модела, ако съответният

стойността беше под 0,05. Процедурата приключва, когато обяснителната променлива с най-нисък ранг не може да бъде елиминирана от модела. В тази процедура обяснителните променливи бяха класирани в следния ред: ИТМ, консумация на тютюн, променливи в начина на живот (диета, физическа активност и алкохол), социодемографски променливи (SES, пол и възраст) и кохорта.

За да се оцени дискриминационната сила на моделите, площта (AUC) под кривата на работната характеристика на приемника (ROC) беше определена за моделите на логистична регресия.

За да се оцени стабилността на резултатите, анализът, базиран на модела на намалена регресия, се повтаря, като се използва променливата на резултата „без наддаване на тегло“ (поддържано или намалено тегло).

Статистическите анализи бяха извършени с помощта на SAS версия 9.2 (SAS Institute, Cary, NC, USA). Нивото на значимост е определено на 5%.

3. Резултати

От тези, които са били ежедневни пушачи на изходно ниво, 8,9% са се въздържали от тютюнопушене поне 12 месеца по време на петгодишното проследяване (317 от 3577). Общо 262 (82,6%) от бившите пушачи са напълняли при петгодишно проследяване, 41 (13%) са намалили теглото си с ≥1 кг, а 14 (4%) са запазили теглото си.

41-те бивши пушачи, които са намалили теглото си, са имали значително по-висок ИТМ и по-лека интензивност на пушенето на изходно ниво от тези, които не са намалили теглото си. Няма значителни разлики по отношение на възраст, пол, SES, кохорта или начин на живот (Таблица 1). Средната промяна на теглото при всички бивши пушачи е увеличение от 5,0 kg (IQR 1,6–8,9). Средното намаление на теглото е 3,5 kg (IQR 2,1–5,5) при тези, които са имали намаление на теглото с поне 1 kg при петгодишно проследяване. Само консумацията на тютюн и кохортата са свързани с размера на намаляването на теглото, докато ИТМ е граничен, свързан с размера на намаляването на теглото (

В модела на намалена многократна логистична регресия ИТМ и консумацията на тютюн са единствените предиктори за резултата (Таблица 3). Ефектите от тези два предиктора са сходни в пълния и намаления модел.

Анализът на ROC кривата показа, че прогнозната стойност (AUC) на намаления модел е 0,72 (CI 95% 0,63–0,80), съответстваща на „справедлива“ прогнозна стойност. Шансовете за намаляване на теглото за тежки бивши пушачи бяха намалени с две трети в сравнение с леките бивши пушачи. Бившите пушачи със затлъстяване са имали над седем пъти по-високи шансове, а бившите пушачи с наднормено тегло - почти три пъти по-високи шансове за намаляване на теглото от тези с нормално тегло (Таблица 3).

Надеждността на анализа на резултатите от модела за намалена логистична регресия, като се вземе предвид „липсата на наддаване на тегло“ (намаляване/поддържане на теглото) като резултат, като по този начин увеличава броя на случаите от 41 на 55, показва отслабен ефект на затлъстяването (OR 5.03 (CI 95% 1.90– 13.32)), но не с наднормено тегло (ИЛИ 2.27 (CI 95% 1.02–5.00)). Заклетите пушачи на изходно ниво са имали по-малко от половината шанс за намаляване/поддържане на тегло в сравнение с заклетите пушачи (OR 0.42 (CI 95% 0.20–0.89)).

4. Дискусия

Това проучване, основано на популацията, установи, че почти всеки шести човек, който е отказал пушенето за поне една година, е загубил или запазил теглото си. Предсказващ фактор за намаляване на теглото е високият ИТМ на изходно ниво, дори когато е адаптиран към факторите на начина на живот и социално-икономическия статус. Отпадналите със затлъстяване са имали повече от седем пъти по-високи шансове от нормалното отпадане на теглото за отслабване. От тези, които отказват да отслабнат след отказване от тютюнопушенето, хората със затлъстяване на изходно ниво имат най-голямата средна загуба на тегло от 4,45 кг (Таблица 1). Единственият друг предсказващ фактор за намаляване на теглото е ниската консумация на тютюн в началото, докато не е установено, че изходните фактори на начина на живот, полът, възрастта и социално-икономическият статус и кохортата са свързани с намаляване на теглото.

Мета-анализ, основан на 62 проучвания, установява, че 16 до 21% от бившите пушачи са загубили или запазили теглото си [13], а преглед на Cochrane от 2012 г. е установил, че 13% са отслабнали [9]. Това съвпада много добре с 13%, отслабнали с ≥1 кг, и с 4%, които поддържат теглото си в нашето проучване. Периодът на проследяване без пушене беше 12 месеца и при двата прегледа, докато в нашето проучване беше минимум една и до пет години, така че имахме по-дълъг период на проследяване и спиране. За сравнение, 31,4% от цялата популация на проучването Inter99 (6 784 пушачи, бивши пушачи и никога непушачи на изходно ниво) са загубили тегло с ≥1 kg при 5-годишно проследяване. Известно е, че повечето пушачи напълняват, когато напуснат.

Предиктори на теглото печалба открити в предишни проучвания са женски пол, по-млада възраст, по-нисък социално-икономически статус и афро-американски произход [8, 13, 20–22]. В нашето проучване тези фактори не са свързани значително със загуба на тегло, но тенденцията сочи в същата посока (етническата принадлежност не е тествана поради малък брой лица с друга етническа принадлежност, различни от датчаните). Нито кохортите, нито диетата, нито физическата активност са в основата си значими предиктори за загуба на тегло.

Няколко проучвания съобщават, че високата консумация на тютюн или високата пристрастяване към никотин са положително свързани с увеличаване на теглото [8, 23]. Това подкрепя констатацията ни за повече от 60% увеличени шансове за загуба на тегло при лица с ниска консумация на тютюн.

Доколкото ни е известно, само едно предишно проучване е изследвало предиктори на теглото намаляване след отказване от тютюнопушенето [14]. Това проучване от 1980 г. проследява над 1700 възрастни мъже в продължение на пет години и установява, точно както и ние, че постцесионната загуба на тегло е свързана с по-леко пушене и „твърдост на телосложението“. Не могат да се направят силни заключения само въз основа на две проучвания, но е интересно, че проучване, проведено преди повече от 30 години, заключи същото.

Тъй като предишни проучвания установиха, че хората със затлъстяване изпитват най-голямо наддаване на тегло [24, 25], беше изненадващо, че установихме, че хората с наднормено тегло имат най-високи шансове за намаляване на теглото и най-висока средна загуба на тегло в нашето проучване. Констатациите обаче не са непримирими. На първо място, проучванията (включително нашето) използват ИТМ (или теглото) като прокси за затлъстяването, което не прави разлика между мазнини и мускулатура. Споменатата по-горе „твърдост на телосложението“ [14] може да отразява, че хората с постцесионна загуба на тегло са по-мускулести от дебели. Второ, въпреки че повечето хора със затлъстяване ще напълнеят, някои хора със затлъстяване може да са много решени да не добавят допълнително тегло след отказване от тютюнопушенето, докато повечето пушачи с нормално/ниско тегло са били в състояние да ядат повече или по-малко това, което желаят, стига те са пушили и следователно не са намалили приема на угоени хранителни продукти или калории, след като са напуснали. Също така регресията към средната стойност може да бъде определящ фактор.

За съжаление, няколко програми за отказване от тютюнопушене, фокусирани върху теглото, доведоха до по-ниски нива на отказване [26, 27], така че въвеждането на контрол на теглото в програмата за отказване от тютюнопушене може действително да подкопае ефекта от него. Преглед на Cochrane идентифицира упражненията за упражнения (медиана -2,1 kg) и персонализираната подкрепа за управление на теглото (медиана -2,6 kg) като единствените две ефективни лечения за предотвратяване на наддаване на тегло след една година, без да се подкопават дългосрочните проценти на отказване. Прегледът обаче стигна до заключението, че има твърде малко данни, за да бъдем сигурни [9]. Важно е да се има предвид, че повечето опити, насочени към предотвратяване на наддаване на тегло, обикновено включват жени, което намалява тяхната генерализация. Само обучение за управление на теглото, много нисък прием на калории, когнитивна поведенческа терапия за успокояване на загрижеността за наддаване на тегло и фармакотерапия за спиране на тютюнопушенето не са свързани с дългосрочно наддаване на тегло [9].

За много пушачи очакването за наддаване на тегло може да попречи на спирането на тютюнопушенето [28]. За съжаление все още изпитваме, че пушачите с наднормено тегло съобщават, че здравните специалисти са ги предупредили да не се отказват, например, след инфаркт на миокарда. Много здравни специалисти имат погрешното схващане, че затлъстяването е по-голяма опасност за здравето от пушенето. Ползите от отказването от тютюнопушенето обаче най-вече ще надхвърлят рисковете от повишено тегло. Изчислено е, че е необходимо повишаване на теглото след процеса от почти 16 единици ИТМ (kg/m 2), за да се компенсира вредният ефект от продължителното пушене върху смъртността от коронарна болест на сърцето. Това съответства на наддаване на тегло от 42 кг (93 lb) за жена с височина 163 cm (64 in.) [29]. Здравните специалисти трябва много рано след отказването от тютюнопушенето да открият хората, които напълняват, и да се намесят, за да предотвратят това, като се позовават на упражнения и персонализирана подкрепа за управление на теглото. Резултатите от това проучване трябва да бъдат възпроизведени, но може да се надяваме да мотивира пушачите със затлъстяване и наднормено тегло да напуснат и здравните специалисти да им окажат пълна подкрепа.

4.1. Слабости

Основната слабост на това проучване е, че от много хиляди граждани, включени в две големи проучвания, базирани на населението, имаше само няколко лица/пушачи, които успяха да откажат цигарите за дълго и да отслабнат. Резултатите, базирани на 41 души, трябва да се тълкуват с повишено внимание и анализите да се повтарят при по-големи популации. Също така, само малка част от хората със затлъстяване са засегнати от тези резултати.

Разкриване

Изследователите са независими от основателите, които не са имали влияние върху дизайна, провеждането, анализите или интерпретацията на резултатите. Този ръкопис е базиран на магистърската теза на Helle Øster Nielsen.

Конфликт на интереси

Всички автори заявяват, че нямат конфликт на интереси и няма какво да декларират.

Приноси на авторите

Шарлота Пизингер участва в проектирането на проучването Inter99 и развитието на интервенцията. Helle Øster Nielsen, Susanne Rosthøj и Charlotta Pisinger са участвали в проектирането на действителното проучване. Helle Øster Nielsen анализира данни, подпомагана от Susanne Rosthøj. Всички обсъдени анализи на данни и интерпретация и допринесоха за първата версия на ръкописа. Каролайн Кулман допринася за актуализиране на литературата и преразглеждане на по-късните версии на ръкописа. Всички критично преразгледаха ръкописа и одобриха окончателната версия на ръкописа.

Благодарности

Авторите благодарят на целия екип от проучването Inter99 и Helbred2006 и всички лица, участващи в тези изследвания. Проучването Inter99 е инициирано от професор Torben Jorgensen, D.M.S. (главен изследовател), Knut Borch-Johnsen, D.M.S. (главен изследовател по диабетната част), Troels Thomsen, Ph.D., и Hans Ibsen, D.M.S. Настоящият ръководен комитет на изследването Inter99 са професор Torben Jorgensen, D.M.S. (главен изследовател) и д-р Шарлота Пизингер и М.П.Х. Проучването Helbred2006 е инициирано от професор Torben Jorgensen, D.M.S. (главен изследовател), Алън Линеберг. Датската здравна фондация финансира работата на CP с този документ.

Препратки