Катедра по ендокринология, метаболизъм и клинично хранене, Медицински факултет, Университетска болница Антверпен, Едегем (Антверпен), Белгия

Катедра по ендокринология, метаболизъм и клинично хранене, Медицински факултет, Университетска болница Антверпен, Едегем (Антверпен), Белгия

Катедра по ендокринология, метаболизъм и клинично хранене, Медицински факултет, Университетска болница Антверпен, Wilrijkstraat 10, B ‐ 2650 Edegem (Антверпен), Белгия. E-mail: [email protected] Потърсете още статии от този автор

Катедра по ендокринология, метаболизъм и клинично хранене, Медицински факултет, Университетска болница Антверпен, Едегем (Антверпен), Белгия

Катедра по ендокринология, метаболизъм и клинично хранене, Медицински факултет, Университетска болница Антверпен, Едегем (Антверпен), Белгия

Катедра по ендокринология, метаболизъм и клинично хранене, Медицински факултет, Университетска болница Антверпен, Wilrijkstraat 10, B ‐ 2650 Edegem (Антверпен), Белгия. E-mail: [email protected] Потърсете още статии от този автор

Резюме

Въведение

Затлъстяването и хипертонията са основните проблеми на общественото здраве в западното общество. Резултатите от проучването Framingham показват, че високото кръвно налягане ((1)) и наднорменото тегло ((2)) са независими рискови фактори за сърдечно-съдови заболявания. Хипертонията е едно от най-честите усложнения, свързани със затлъстяването, и около 30% от хората с хипертония могат да бъдат класифицирани като затлъстели ((3)). В група жени с хипертония, взети от проучване на Nurses ’Health ((4)), относителният риск от фатална и нефатална коронарна болест на сърцето се е увеличил от най-ниския до най-високия квинтил на затлъстяването.

За затлъстяване с хипертония се препоръчва загуба на тегло. Въпреки това, дългосрочните резултати от програмите за лечение на затлъстяване са лоши, като пациентите често възстановяват по-голямата част от първоначално загубеното тегло. Необходими са нови подобрени стратегии за поддържане на загуба на тегло. През последните няколко години голямо внимание се отделя на умерената загуба на тегло като цел на лечението. Дори умерената загуба на тегло изглежда има положителен ефект върху свързаните със затлъстяването усложнения. Наскоро няколко статии дадоха преглед на положителните ефекти от умерената загуба на тегло върху сърдечно-съдовите рискови фактори и диабет тип 2 ((5), (6), (7), (8)). Целта на тази статия е да се съсредоточи върху ефектите от умерената загуба на тегло върху кръвното налягане и хипертонията.

Затлъстяване и хипертония

Хипертонията обикновено се определя като систолично кръвно налягане ≥140 mm Hg или диастолично кръвно налягане ≥90 mm Hg или използване на антихипертензивни лекарства. Класификация на кръвното налягане за възрастни на възраст над 18 години според шестия доклад на Съвместния национален комитет за профилактика, откриване, оценка и лечение на високо кръвно налягане ((9)) е показана в таблица 1.

Категория Систоличен (mm Hg) Диастолен (mm Hg)
Оптимално (10), (11)) са документирали връзката между телесното тегло и кръвното налягане. В клиниката за оценка на хипертонията в Съединените щати ((10)) над 1 милион души са изследвани за хипертония: Групата, която се класифицира като наднормено тегло, има честота на разпространение на хипертония с 50% до 300% по-висока от групата на лицата, класифицирани са с нормално тегло или поднормено тегло. В по-скорошното проучване INTERSALT ((11)) връзката между индекса на телесна маса (ИТМ) и кръвното налягане е проучена при над 10 000 мъже и жени на възраст между 20 и 59 години, взети от 52 центъра по света. В тази голяма популация проучвания ИТМ е значително свързан със систолното и диастолното кръвно налягане и не зависи от възрастта, приема на алкохол, навика на тютюнопушенето и екскрецията на натрий и калий. Точното разпространение на хипертонията, свързано със затлъстяването, варира в зависимост от възрастта, расата и пола на изследваната популация и от критериите, използвани за определяне на хипертония и затлъстяване ((3)). Също така проспективните проучвания показват, че затлъстяването увеличава риска от развитие на хипертония ((12), (13)). Повишаването на теглото в зряла възраст изглежда особено важен рисков фактор за развитието на хипертония ((12), (14)). В неотдавнашна, актуализирана оценка на здравното изследване на медицинските сестри ((14)), дългосрочно последващо проучване на повече от 80 000 медицински сестри, ИТМ на 18-годишна възраст и средна възраст бяха положително свързани с появата на хипертония. Дългосрочната и средносрочната загуба на тегло са свързани с намален риск в групата жени с висок изходен ИТМ.

Централното разпределение на мазнините е по-добър предсказващ фактор за хипертония, отколкото общата мастна маса. Ранните проучвания показват добра корелация между съотношението между талията и ханша ((15), (16)) и нивата на кръвното налягане. По-късни проучвания, използващи компютърна томография за измерване на точното количество висцерална мастна тъкан ((17), (18)), показват силни корелации със систолното и диастоличното ниво на кръвното налягане. Наскоро обиколката на талията се предлага като индикатор за мастната маса на корема, а обиколката на талията, над 88 cm при жените и над 102 cm при мъжете, е в корелация с нивата на кръвното налягане както в европейски ((19)), така и в африкански популации ((20)). В скорошно проучване на Kanai et al. ((18)), промяната в средното кръвно налягане след намаляване на теглото е свързана с промени в областта на висцералните мазнини, а не с промени в телесното тегло или ИТМ. Това предполага, че намаляването на интраабдоминалните мазнини намалява кръвното налягане при пациенти със затлъстяване с хипертония.

Отслабване като лечение на хипертония

Лечението на хипертонията може да бъде разделено на фармакологичен и нефармакологичен компонент. Последното може да се опише като поредица от промени в начина на живот като намаляване на теглото, физическа активност, нисък прием на натрий, умереност на приема на алкохол, спиране на тютюнопушенето и управление на стреса. В изследване на Andrews et al. ((21)), при нефармакологични лечения, намаляването на теглото е по-ефективно в сравнение с йога, мускулна релаксация, тренировки, биологична обратна връзка на кръвното налягане и ограничаване на солта. При затлъстели пациенти с хипертония загубата на тегло трябва да бъде включена като компонент на цялостна програма за лечение на начин на живот, включително физическа активност и ограничаване на солта. В допълнение, загубата на тегло има благоприятен ефект върху други сърдечно-съдови рискови фактори, често присъстващи при затлъстели лица с хипертония, като липидни нарушения ((5), (8), (22)), инсулинова резистентност ((5), (7)), и нарушения в хемостатичната и фибринолитичната система ((8)). Също така подобрява психологическото благосъстояние и цялостното качество на живот ((23)).

Ако нефармакологично лечение е достатъчно адекватно за нормализиране на стойностите на кръвното налягане, цената и потенциалните известни или неизвестни неблагоприятни ефекти на лекарствената терапия могат да бъдат избегнати ((24)). За разлика от някои лекарства за понижаване на кръвното налягане, като тиазидни диуретици ((25)), загубата на тегло има допълнителен положителен ефект върху плазмените липопротеини и инсулиновата чувствителност ((26)).

Намаляване на телесното тегло може да се постигне чрез намаляване на енергийния прием и/или увеличаване на енергийните разходи. Всеобхватните програми за отслабване включват диетичен, поведенчески и компонент за физическа активност. Rocchini et al. ((27)) показа при група от 72 затлъстели юноши, че комбинация от ограничаване на калориите, промяна в поведението и упражнения води до по-голямо намаляване на систолното кръвно налягане в покой и пиковите диастолични кръвни налягания при упражнения, отколкото при програма за ограничаване на калориите и промяна в поведението сам. За разлика от това, скорошно проучване на Dengel et al. ((28)), в която са изследвани независимите и комбинирани ефекти на загуба на тегло и аеробни упражнения върху кръвното налягане при група възрастни мъже, комбинирането на двете интервенции не намалява кръвното налягане в по-голяма степен, отколкото двете интервенции правят независимо . Зависим от възрастта фактор може да обясни тази разлика в резултата.

Като се вземат предвид тези констатации, както експертната група за идентифициране, оценка и лечение на наднорменото тегло и затлъстяване при възрастни ((29)), така и Съвместният национален комитет за превенция, откриване, оценка и лечение на високо кръвно налягане ((9)) препоръчителна загуба на тегло за всички пациенти с наднормено тегло и затлъстяване с хипертония. Пациентите с хипертония в етап 1 трябва да се опитват да променят начина на живот в продължение на поне 3 до 6 месеца, преди да се предпише фармакологично лечение ((9)).

Скромно отслабване и кръвно налягане

Скромно отслабване

В светлината на тези констатации Клиничните насоки за идентифициране, оценка и лечение на наднормено тегло и затлъстяване при възрастни ((29)) наскоро препоръчват загуба на тегло с приблизително 10% от изходното тегло като първоначална цел на програмите за отслабване. Поради културния натиск пациентите често имат нереалистични очаквания относно „идеалното“ си тегло и резултатите от лечението ((43)). Важно е да се обучават пациентите за ефектите от умерената загуба на тегло върху свързаните със затлъстяването усложнения и да се обучават за по-желана загуба от 5% до 10% от телесното тегло и поддържането на това след това ((43)).

Скромно отслабване при пациенти с хипертония

Различни рандомизирани контролирани клинични проучвания демонстрират положителните ефекти от умерената загуба на тегло върху кръвното налягане при пациенти с хипертония ((44), (45), (46), (47)) (Таблица 2). Проучването на антихипертензивните интервенции и управление (44) изследва ефектите от загубата на тегло, самостоятелно или в комбинация с лекарства, върху диастолното кръвно налягане при пациенти с хипертония в етап 1. Резултатите показват, че загуба на тегло от 4,5 kg или повече (≥5% от изходното тегло) понижава диастоличното кръвно налягане в същата степен като единична доза антихипертензивно лекарство.

Скромно отслабване при пациенти с хипертония

Хипертонията е сериозно състояние, а предотвратяването на развитието на хипертония и свързаните с хипертонията усложнения е важен въпрос. Няколко клинични проучвания демонстрират положителния ефект на умерената загуба на тегло върху стойностите на кръвното налягане при пациенти с висок риск от развитие на хипертония ((48), (49), (50), (51)) (Таблица 3).

Пробен период н Тип пациенти Продължителност Промени в теглото (средно ± SE) Промени в кръвното налягане (mm Hg средно ± SE)
Изпитания за профилактика на хипертония, фаза I (48) 308 субекта (72,7% мъже; 81,8% бели); 256 контроли (62,9% мъже; 76,6% бели) Възраст: 30–54 години DBP: 80–89 mm Hg 18 месеца -3,9 кг/-4,3% † DBP: -2,28 † SBP: -2,90 †
Изпитания за профилактика на хипертония, фаза II (49) 595 субекта (63% мъже; 78% бели; 17,8% черни); 596 контроли (68,3% мъже; 79,5% бели; 17,3% черни) Възраст: 30–54 години DBP: 83–89 mm Hg SBP: 2 3 години -3,49 ± 0,59 kg †/-4,0† DBP: -1,8 ± 1,1 † SBP: -2,4 ± 1,3 †
Stamler et al. (51) 102 субекта (86,3% мъже; 81,4% бели); 99 контроли (86,9% мъже; 82,8% бели) Възраст: 30–44 години DBP: 80–99 mm Hg 110–149% желано тегло 5 години −2,7 ± 0,6 kg † /−3,2%† DBP: -1,9 ± 0,8 † SBP: -2,0 ± 0,9 †
  • DBP, диастолично кръвно налягане; SBP, систолично кръвно налягане.
  • † Промени, изразени като нето на контрола = средна промяна в субектите - средна промяна в контролите.

От клинична гледна точка намаляването на кръвното налягане с 1 до 2 mm Hg може да изглежда малко при отделния пациент, но на популационно ниво може да има голямо въздействие ((52)). Комбинираните данни от проучването Framingham и Националното изследване на здравето и храненето (NHANES II) показват, че малкото намаляване на диастолното кръвно налягане с 2 mm Hg би довело до 17% намаляване на разпространението на хипертонията, както и 6% намаление в риска от коронарна болест на сърцето и 15% намаляване на риска от инсулт и преходни исхемични атаки ((52)).

Фармакологично лечение на затлъстяването

В светлината на разочароващите резултати от традиционните програми за отслабване, фармакотерапията се разглежда като ценна нова терапевтична стратегия за постигане на трайна умерена загуба на тегло. Мащабни 1-годишни плацебо контролирани проучвания показват, че дексфенфлурамин (Redux; American Home Products Corp., Madison, NJ), сибутрамин (Meridia; Knoll Pharmaceutical Co., Mt. Olive, NJ) и орлистат (Xenical; Roche Laboratories, Nutley, NJ) са в състояние да доведат до средна загуба на тегло от 10% от първоначалното тегло ((53)). Дексфенфлураминът, серотонинергично съединение, изглежда има ефект на понижаване на кръвното налягане, независимо от загубата на тегло, което вероятно се медиира чрез намаляване на норадренергичната активност ((54), (55)). За разлика от това, сибутрамин, инхибитор на обратното захващане на серотонин и норадреналин, се свързва с малки повишения на кръвното налягане (2 mm Hg) и сърдечната честота (3 до 6 удара/мин), което е в съответствие с неговия механизъм на действие и вероятно поради повишаване на активността на симпатиковата нервна система ((56)). Лечението с орлистат, инхибитор на стомашно-чревната липаза, води до намаляване на систоличното и диастоличното кръвно налягане, в зависимост от количеството загубено тегло с по-големи намаления, наблюдавани при пациенти, загубили повече от 10% от първоначалното тегло ((57)).

Тъй като дексфенфлураминът е изтеглен от пазара през 1998 г., орлистатът и сибутраминът са единствените налични лекарства за лечение на затлъстяване. Досега при пациента със затлъстяване с наднормено тегло или с наднормено тегло орлистат изглежда, че фармакологичният агент на първо място трябва да се използва. Ако се използва сибутрамин, трябва внимателно да се следи кръвното налягане.

Механизми на въздействие на отслабването върху кръвното налягане

затлъстяването

Възможни механизми за понижаване на кръвното налягане при загуба на тегло.

Ефекти от отслабването срещу ограничението на натрий

Повдигнати са въпроси дали ефектите от загубата на тегло върху кръвното налягане са независими от натриевия хранителен прием. Резултати от фаза I от Опитите за профилактика на хипертония ((48)), при която се сравняват ефектите от различни нефармакологични интервенции, приемът на натрий в групата за намаляване на теглото не се различава от този на контролната група. В проучване на Singh et al. ((62)), ефектите от нискоенергийната диета (1600 kcal/ден) върху кръвното налягане и централното затлъстяване са сравнени с ефектите при контролна диета (2100 kcal/ден). Приемът на натрий и физическата активност са били сходни и в двете групи. След 16 седмици пациентите в лекуваната група загубиха средно 2,8 kg със значително нетно намаление на средното систолично и диастолично кръвно налягане от 7,5/6,5 mm Hg, в сравнение с незначителни промени в контролните групи. Тези проучвания предполагат, че загубата на тегло намалява кръвното налягане независимо от намаляването на натрия.

Заключение

Дългосрочните резултати от лечението на затлъстяването са лоши, като пациентите често възстановяват по-голямата част от първоначално загубеното тегло. Наскоро редица проучвания демонстрират понижаващ кръвното налягане ефект от умерена загуба на тегло, определена като загуба на тегло от 5% до 10% от първоначалното тегло. Нормализиране на кръвното налягане може да настъпи, без да се достигне идеалното телесно тегло. Следователно, пациентът със затлъстяване с хипертония трябва да бъде насърчаван да се опитва да отслабне, защото дори умерената загуба на тегло има благоприятен ефект върху нивата на кръвното налягане и други заболявания, свързани със затлъстяването. В светлината на разочароващите резултати от усилията за отслабване на големи количества тегло, може да бъде по-реалистично да се постигне умерено намаляване на теглото. Важно е да помогнете на пациентите да имат по-реалистични цели в теглото и да приемат по-скромни загуби на тегло. Необходими са подобрени стратегии за поддържане на загуба на тегло, дори и скромна.

Благодарности

Благодарим на Аник Хендрикс за нейната квалифицирана техническа помощ при подготовката на този ръкопис.