Когато правим преглед на големите инициативи в областта на общественото здраве през изминалия век, изумително е да видим колко често са се променяли убежденията, политиките и научните факти. Политика или идея, които се считат за приемливи от едно поколение, могат да бъдат очернени и избегнати от последващо; продукт или практика, след като се считат за безопасни, ако не са напълно здрави, по-късно могат да се появят като нещо вредно за нашето индивидуално или колективно здраве.

Вземете простата, бяла, кристална субстанция, която има и продължава да грацира почти всяка маса за хранене в света: сол.

На тази късна дата може да е трудно да се повярва, но готварската сол беше ключов играч в една от най-успешните кампании за обществено здраве в началото на 20-те години. 1 В Съединените щати, Големите езера, както и тези в Северозападът се счита за част от „пояса на гушата“, тъй като почвата (а оттам и зеленчуците и продуктите, отглеждани там) е била с толкова йоден дефицит. Йодът, разбира се, е от съществено значение за нормалната функция на щитовидната жлеза и доброто здраве, а отсъствието му от диетата причинява разширяване на жлезата или гуша и по-сериозно хипотиреоидизъм. Такива пациенти лесно се разпознават по техните бавни движения, апатичност, намалена концентрация и по-ниски прагове за работа. Йодният дефицит е още по-сериозен за малките деца, които са изложени на риск от развитие на сериозно увреждане на мозъка (кретинизъм) от бедна на йод диета.

Всъщност гушата е един от най-значимите метаболитни здравословни проблеми сред младите американци в началото на 20 век. Например, през 1918 г., когато нацията се готвеше да влезе в Първата световна война, Саймън Левин, проверяващ лекар за състава на окръг Хоутън, Мичиган, отхвърли близо 30% от потенциалните новобранци на американската армия заради гуша и хипотиреоидизъм. Освен това, проведено в цялата държава проучване на ученици от Мичиган през същата епоха установи, че 47,2% от изследваните проявяват признаци и симптоми на гуша и сериозна дисфункция на щитовидната жлеза.

Имаше малко дебати за тежестта на ситуацията в гуша. Истинският проблем беше как да вкараме йод в диетите на онези, които се нуждаеха най-много от него, без да си навлечем гнева на производителите на храни, лекарите, политиците и широката общественост. Някои предлагат да се дава на деца сироп от натриев йодид 2 до 3 пъти годишно, но тази идея се оказа едновременно неприятна и проблем за спазването. Планът в Рочестър, Ню Йорк, за добавяне на йод към питейната вода на града също се провали.

След това през 1922 г. Дейвид Мъри Коуи, педиатър от Университета в Мичиган, се присъединява към битката при гуша. Той също беше видял своя дял от пациенти с гуша и деца с хипотиреоидизъм толкова тежки, че те бяха смятани за интелектуално увредени. „Моментът на Еврика“ на д-р Коуи дойде една вечер, докато четях дълга монография от швейцарските здравни власти (друга част на света, където почвата е с недостиг на йод). В доклада е описан план за добавяне на специфично количество натриев йодид или калиев йодид за превенция на гуша към всяка опаковка трапезна сол и готварска сол, продавани в тази страна. Коуи правилно разсъждава, че тъй като всеки консумира сол всеки ден и ако успее да убеди производителите на сол да се съгласят да сменят продукта си, голям проблем за общественото здраве може лесно да бъде решен. Това обаче се оказа не толкова просто и отне още 2 години интензивно лобиране, ухажване и обучение, дори да се лансира идеята.

Cowie се консултира с почти всеки производител на сол в Мичиган и извън него, обяснявайки медицинската и обществената обосновка на неговата схема. Той също така наел химик от Dow Chemical Company, за да докаже, че малко количество йодид (около .01% от общото съдържание) не е променило вкуса или функцията на солта.

След като спечели подкрепата на „солените мъже“, Коуи трябваше да убеди голям брой лекари, които се тревожеха, че добавянето на йод към ежедневната диета може да влоши ситуацията и да доведе до хипертиреоидизъм и дори увреждане на сърцето. Работейки с редица изтъкнати лекари, той представи множество данни с обратното и успя да прокара референдум от Държавното медицинско дружество в Мичиган, одобряващ използването на йодирана сол. По-важното е, че Коуи и колегите му предприеха пътуване с „хамбар“, изнасяйки лекции за здравето в цялата държава. Най-често исканата тема беше как да се предотврати гуша с няколко зърна сол. На 1 май 1924 г. първите кутии с йодирана сол се появяват на рафтовете на хранителни стоки в цялата страна. Невероятно, производителите на сол доброволно произвеждат всяка кутия; не се изискваха закони или наредби.

В рамките на месеци над 90% от трапезната сол, продавана в Мичиган, беше йодирана. Виждайки колко популярен е този нов продукт, Morton Salt Company от Чикаго пусна своя йодиран солен продукт през септември и го разпространи в цялата страна. Други американски производители на сол последваха примера.

също така

Morton Salt Company рекламен блотер, около 1925 г. От колекцията на Университета в Мичиган Център за история на медицината.

Успехът на кампанията на Cowie е трудно да се отрече. До 1935 г. честотата на гуша само в Мичиган е спаднала със 74% до 90%, като най-голям е спадът сред децата, които са използвали непрекъснато йодирана сол в продължение на поне 6 месеца. Проучвания, проведени в други места на гуша, показват подобни намаления.

За съжаление 1924 г. беше отдавна. Съвременната медицина почти нищо не знаеше за вредите от прекомерната консумация на сол и д-р Коуи не можеше да си представи процъфтяващата индустрия за производство и опаковане на храни, която ще се развие през десетилетията след победата му в общественото здраве. В умерени количества, разбира се, натрият е от съществено значение за нормалните физиологични машинации на всяко човешко тяло. Но отдавна сме се измъкнали от умерената консумация на сол, особено с появата и лекотата на приготвени, преработени храни и „бързи храни“, които буквално са заредени със сол и съставляват огромна и определено вредна част от американския диета.

Днес средният американец консумира 3300 mg натрий всеки ден, което надвишава препоръката на Американската администрация по храните и лекарствата (FDA) от 2300 mg (или 1 чаена лъжичка) на ден за здрави пациенти. За хора на възраст над 50 години, афро-американци и пациенти с хипертония, диабет, бъбреци и/или сърдечни заболявания, FDA препоръчва по-малко от 1500 mg/ден.

Комбинацията от прекомерна консумация на сол с хипертония, водеща причина за инсулти и сърдечни и бъбречни заболявания, е особено вредна за общественото здраве. Около 67 милиона американци са диагностицирани с „тихия убиец“, включително две трети от всички американци на възраст над 60 години. Екстраполирайки се от редица добре разработени здравни проучвания на населението, експертите предполагат, че прекомерната консумация на сол причинява смъртта на 40 000 до 90 000 души в САЩ всяка година, на годишна цена от близо 20 милиарда долара.

През 2003 г. Агенцията за хранителни стандарти на Обединеното кралство (FSA) започна да се справя със собствената си национална криза със сол, като създаде меню от популярни преработени храни. Агенцията разделя тези храни в отделни категории, като целите за намаляване на солта за всяка. Той също така работи със заинтересованите страни, за да създаде етикет „пред опаковката“ с хранителна информация, която да помогне на потребителите да направят по-здравословен избор. В същото време FSA организира национална образователна програма за начини за намаляване на индивидуалната консумация на сол. Може би най-важното, FSA помоли производителите на храни постепенно и доброволно да постигнат тези цели с течение на времето, така че потребителите да не пропускат или забелязват намалената сол.

Неотдавнашно проучване в BMJ съобщава, че от 2003 до 2011 г. консумацията на сол във Великобритания е спаднала с впечатляващите 15%. През същия период има 42% намаление на смъртните случаи от инсулти, 40% намаляване на смъртните случаи от инфаркти и значителен спад на кръвното налягане. (Трябва също така да се отбележи, че пушенето на цигари и нивата на холестерола също са намалели през този период; консумацията на продукция и индексът на телесна маса са се повишили; и са разработени по-добри начини за лечение на сърдечни заболявания и хипертония, което прави намаляването на солта вероятно, но не единственото, допринасящ за тези тенденции.) 5

В Съединените щати добре снабдените противници се разбунтуваха при споменаването на каквито и да било законови ограничения върху това, което слагаме в устата си, независимо колко опасно е. Такива активисти често се подпомагат и подпомагат от големи хранителни компании, които разполагат с огромни средства, за да лобират законодателите срещу приемането на каквито и да било разпоредби на нашата хранителна верига. Въпреки многото предупреждения от изтъкнати и уважавани здравни власти, вариращи от Американската сърдечна асоциация до Медицинския институт, FDA установи, че въпросът за регулирането на съдържанието на сол в храната е сложен и политически треска. Съвсем наскоро FDA и Министерството на земеделието на САЩ започнаха да пропагандират доброволен план за хранителните компании да намалят натрия, използвайки британския модел.

Целта, разбира се, е да се обърне диетичната тенденция и да се спасят десетки хиляди животи и десетки милиарди долари всяка година. В супермаркетите и ресторантите, които често посещаваме, ние, американците, също трябва да изискваме храни, които не са пълни със сол, и да демонстрираме загрижеността си с нашите джобни книги. Всъщност всички ние трябва да играем активна роля в работата за намаляване на индивидуалния ни прием на сол до тази малка чаена лъжичка (или по-малко) на ден. Да се ​​надяваме, че хранителните компании ще вземат поука от „солените хора“ на Cowie отпреди близо век и ще се присъединят към стремежа към здравословно население. Но този път трябва да премахнем солта от уравнението.

В броя на The Milbank Quarterly от септември 2014 г. ние предлагаме няколко начина за подобряване на здравето на населението чрез адекватни предложения за политики и нагледни доказателства.

Изданието започва с нашите опитни колумнисти, които правят наблюдения по различни теми, вариращи от глобалното ликвидиране на полиомиелит и детското отравяне с олово до джобните разходи за потребителите на здравни грижи и електронните медицински досиета.

Наскоро добавени към нашите оригинални приноси, предшестващи резюмето на всяка статия, са „Политически точки“, резюме от 2 до 3 пункта на вноса на статията за разясняване или подобряване на определен набор от здравни политики. Точно както резюмето на статията представя, в съкратена форма, научния дизайн и резултатите от проучване, Политическите точки ще служат за предупреждение на законодателите, техните помощници, политици и изпълнители за последиците от рецензираните проучвания на Quarterly.

След това пристъпваме към проучване на Genevieve Pham-Kanter относно потенциала за финансови конфликти на интереси, които да повлияят на членовете на консултативните комитети на FDA по време на процеса на одобрение на лекарството. Не е изненадващо, че тя открива, че членовете на комисията с изключителни финансови отношения със спонсориращи фирми са склонни да бъдат по-пристрастни към гласуването за спонсора. И все пак тя установи също така, че членовете с неизключителни финансови отношения както със спонсора, така и с неговите конкуренти не изглеждат толкова пристрастни. След тази статия има коментар от Дейвид Ротман за корозивните ефекти, които конфликтите на интереси могат да имат на медицинския пазар.

В своята статия Дениз Лилвис, Анна Къркланд и Анна Фрик документират дебата за ваксините, като анализират политическите усилия и резултатите от законодателните усилия на държавата относно ваксините между 1998 и 2012 г. Те предполагат, че политиката на ваксините навлиза в друга фаза, в която поддръжниците на имунизацията може да бъде в състояние да се противопостави на увеличаването на процента на отказване, особено в държави с неотдавнашни огнища на детски инфекциозни болести и тези с политици, които предпочитат научно обосновани политики.

След това Вики Фрийдман и Бренда Спилман изучават нуждите на хората с увреждания и грижи за по-възрастните американци, като анализират Националното проучване на тенденциите в здравеопазването и остаряването, ново проучване на националния панел с повече от 8000 записани в Medicare. Като се има предвид броят на възрастните американци със значителни потребности от грижи в края на живота, особено тези с малко икономически ресурси, Фридман и Спилман препоръчват разработването на политики за подобряване на дългосрочните услуги, намаляване на неудовлетворените нужди и полза както за възрастните хора, така и за тези, които се грижат за тях.

Джон Кристиансън, Каролайн Карлин и Луиз Уорик допринасят със статия за динамиката на консолидацията на здравните грижи в общността и придобиването на лекарски практики, както се развива в Минесота между края на 70-те години и до днес. Тяхното проучване е отлична илюстрация на това как тпридобиването на лекарски практики ще бъде трудно да се обърне в сегашната здравна среда. Те твърдят, че несигурността на приходите на доставчика е ключов фактор, който стимулира консолидацията, като публичните и частните опити за контрол на разходите за здравеопазване допринасят за тази несигурност.

Нашата последна статия от Дъглас Конрад, Дейвид Грембовски, Сюзън Ернандес, Бернард Лау и Мириам Маркус-Смит представя някои от нововъзникващите уроци от регионалните и държавни усилия за иновации за провеждане на реформи на базата на стойността на плащанията в техните системи за предоставяне на здравни грижи. Един от ключовите уроци, които те разкриха, е, че реформата на плащанията, основана на стойността на много заинтересовани страни, изисква присъствието на доверен, широко уважаван „почтен брокер“, който може да свика и поддържа постоянния ангажимент на здравните планове, доставчиците и купувачите.

Всички тези изследвания заслужават нашето внимание и обмисляне. И с риск от прекомерно разширяване на метафората за необходимостта от ограничаване на приема на натрий, никой от нас не трябва да приема тези документи с известна доза сол.