Препоръки
Помислете за извършване на А1С на всички пациенти с диабет или хипергликемия, приети в болница, ако не са били извършени през предходните 3 месеца. ° С
Инсулиновата терапия трябва да започне за лечение на персистираща хипергликемия, започвайки от праг ≥180 mg/dL (10,0 mmol/L). След започване на инсулиновата терапия за повечето критично болни пациенти се препоръчва целеви диапазон на глюкозата от 140–180 mg/dL (7,8–10,0 mmol/L). A и некритично болни пациенти. ° С
По-строги цели, като 110–140 mg/dL (6,1–7,8 mmol/L), може да са подходящи за избрани критично болни пациенти, стига това да може да бъде постигнато без значителна хипогликемия. ° С
Интравенозните инфузионни инфузии трябва да се прилагат, като се използват валидирани писмени или компютърни протоколи, които позволяват предварително дефинирани корекции в скоростта на инфузия на инсулин въз основа на гликемичните колебания и дозата на инсулина. Е.
Базалният плюс болус корекционен режим на инсулин е предпочитаното лечение за некритично болни пациенти с лош прием през устата или такива, които не приемат нищо през устата. Инсулиновият режим с базални, хранителни и корекционни компоненти е предпочитаното лечение за пациенти с добър хранителен прием. A
Силно се препоръчва използването на инсулин с плъзгаща се скала в стационарната болнична обстановка. A
Протокол за управление на хипогликемия трябва да бъде приет и прилаган от всяка болница или болнична система. За всеки пациент трябва да се изготви план за профилактика и лечение на хипогликемия. Епизодите на хипогликемия в болницата трябва да бъдат документирани в медицинската карта и проследявани. Е.
Схемата на лечение трябва да бъде преразгледана и променена, ако е необходимо, за да се предотврати допълнителна хипогликемия, когато стойността на кръвната захар е 140 mg/dL (7,8 mmol/L). Нивата на кръвната захар, които са значително и постоянно над това ниво, изискват преоценка на лечението. Стойност на прием A1C ≥6,5% (48 mmol/mol) предполага, че диабетът е предшествал хоспитализация (вж. Раздел 2 „Класификация и диагностика на диабета“). Хипогликемията при хоспитализирани пациенти е определена като кръвна глюкоза Вижте тази таблица:
- Преглед на линия
- Преглед на изскачащия прозорец
Дозиране на инсулин за ентерално/парентерално хранене
Глюкокортикоидна терапия
Трябва да се има предвид продължителността на глюкокортикоидното действие, за да се предотврати хипергликемия. Веднъж дневно краткодействащи стероиди като преднизон достига пик за около 8 часа, така че покритието с междинно действащ инсулин (NPH) може да е достатъчно. За дългодействащи стероиди като дексаметазон или многодозова или продължителна употреба на стероиди може да се използва дългодействащ инсулин (10,21). Каквито и поръчки да са стартирани, корекциите въз основа на резултатите от теста за глюкоза POC са от решаващо значение.
Периоперативна грижа
Стандартите за периоперативна грижа включват следното:
Целевият диапазон на глюкозата за периоперативния период трябва да бъде 80–180 mg/dL (4,4–10,0 mmol/L).
Предоперативна оценка на риска за пациенти с висок риск от исхемична болест на сърцето и такива с автономна невропатия или бъбречна недостатъчност.
Сутринта на операцията или процедурата, задръжте всички орални хипогликемични агенти и дайте половината от дозата NPH или пълните дози дългодействащ аналог или базален инсулин с помпа.
Наблюдавайте кръвната захар на всеки 4–6 часа, докато NPO и дозирайте с краткодействащ инсулин, ако е необходимо.
Преглед установи, че строгият периоперативен гликемичен контрол не подобрява резултатите и е свързан с повече хипогликемия (22); поради това като цяло не се препоръчват по-строги гликемични цели от споменатите по-горе.
Умерени срещу тесни цели за контрол на гликемията
При пациенти с обща хирургия (несърдечни), покриването на базален инсулин плюс предмесено редовно или краткодействащо инсулин (базално-болусно) е свързано с подобрен гликемичен контрол и по-ниски нива на периоперативни усложнения в сравнение с традиционния режим на плъзгаща се скала (редовно или краткодействащо инсулиново покритие само без базално дозиране) (13,14).
Диабетна кетоацидоза и хиперосмоларно хипергликемично състояние
Съществува значителна вариабилност в представянето на DKA и хиперосмоларното хипергликемично състояние, вариращо от еугликемия или лека хипергликемия и ацидоза до тежка хипергликемия, дехидратация и кома; следователно е необходима индивидуализация на лечението въз основа на внимателна клинична и лабораторна оценка (23).
Целите за управление включват възстановяване на обема на кръвообращението и перфузия на тъканите, разрешаване на хипергликемия и корекция на електролитен дисбаланс и кетоза. Също така е важно да се лекува всяка коригираща се основна причина за DKA, като сепсис. Ниските дози инсулин, прилагани интравенозно, интрамускулно или подкожно, са безопасни и ефективни при лечението на DKA (23).
Няколко проучвания показват, че при неусложнена лека до умерена DKA, подкожният лиспро (24) или аспартен инсулин (25), дозирани на всеки 1-2 часа, е толкова ефективен и безопасен, колкото интравенозният редовен инсулин, когато се използва заедно със стандартна интравенозна течност и калий заместващи протоколи (23). Ако се използва подкожно приложение, от съображения за безопасност е важно да се осигури адекватно обучение и грижи за медицински сестри и чести тестове в леглото. Въпреки това, при критично болни и психически болни пациенти е необходима непрекъсната интравенозна инфузия на инсулин. Няколко проучвания показват, че употребата на бикарбонат при пациенти с DKA не прави разлика в разделителната способност на ацидозата или времето за изписване и употребата му обикновено не се препоръчва (26).
Непрекъснат мониторинг на глюкозата
Непрекъснатият мониторинг на глюкозата (CGM) осигурява непрекъснати оценки, посока и величина на глюкозните тенденции, които могат да имат предимство пред тестовете за глюкоза POC при откриване и намаляване на честотата на хипогликемия. Няколко проучвания показват, че употребата на CGM не подобрява контрола на глюкозата, но открива по-голям брой хипогликемични събития от POC теста. Неотдавнашен преглед препоръчва да не се използва CGM при възрастни в болнични условия, докато не станат налични повече данни за безопасност и ефикасност (27).
Лечение и профилактика на хипогликемия
Пациентите със или без диабет могат да получат хипогликемия в болничната обстановка. Докато повишената смъртност се свързва с хипогликемия, тя може да е по-скоро маркер на основното заболяване, отколкото причина за повишена смъртност. Въпреки това, докато се докаже, че не е причинна, разумно е да се избягва хипогликемия. Въпреки предотвратимия характер на много стационарни епизоди на хипогликемия, институциите са по-склонни да имат сестрински протоколи за лечение на хипогликемия, отколкото за нейната профилактика, когато са необходими и двете.
Задействащи събития
Задействащите ятрогенна хипогликемия могат да включват внезапно намаляване на дозата на кортикостероиди, променена способност на пациента да съобщава за симптоми, намален прием през устата, повръщане, нов статус на НПО, неподходящо време на краткодействащ инсулин по отношение на хранене, намалена скорост на инфузия на интравенозна декстроза и неочаквано прекъсване на перорално, ентерално или парентерално хранене.
Предиктори на хипогликемия
В едно проучване 84% от пациентите с епизод на тежка хипогликемия (сутрин. Въпреки разпознаването на хипогликемия, 75% от пациентите не са променили дозата си на базален инсулин преди следващото приложение на инсулин (29).
Лечение на хипогликемия
Трябва да има стандартизиран протокол за лечение на хипогликемия в цялата болница, иницииран от медицинска сестра, за незабавно справяне с хипогликемията (Clement S,
- Неща, които трябва да правите всеки ден, за да се грижите за диабета си
- Грижете се за сърцето си, когато имате диабет
- Човешката плацента при диабетна грижа за гестационен диабет
- XENical в превенцията на диабет при затлъстели субекти (XENDOS) Проучване на грижата за диабета
- Вашингтон, окръг Колумбия, диабетни грижи GW Medical Faculty Associates