Марисия С. Tweet

* Резидент по вътрешни болести, Училище за висше медицинско образование в Mayo, клиника Mayo, Рочестър, MN

Кристен М. Полга

† Съветник на резидент и консултант по вътрешни болести за първична медицинска помощ, клиника Mayo, Рочестър, MN

Мъж на 44 години се представи в клиниката по вътрешни болести на първичната помощ с едномесечна история на задух, умора и парестезия. Той съобщи за увеличаване на задуха, докато складира рафтове на работното място и наскоро спря да прави развлекателен джогинг заради този симптом. Той също така описа двустранно ново безболезнено изтръпване и изтръпване на върха на пръстите.

Пациентът отрича да е имал анамнеза за гръдна болка, синкоп, сърцебиене, мускулна слабост, инконтиненция, промени в теглото или скорошно заболяване. Не приемаше лекарства без рецепта или лекарства без рецепта или хранителни добавки. Той няма друга подходяща медицинска или хирургична история. Никога не е употребявал тютюн или забранени наркотици и е консумирал средно по 1 алкохолна напитка на месец. Той нямаше братя и сестри. Фамилната анамнеза беше забележителна за коронарна артериална болест при баща му и остеоартрит при майка му.

Физикалният преглед разкрива кръвно налягане от 101/58 mm Hg, с редовен пулс от 86 удара/мин. Пациентът беше афебрилен, буден и добре хранен. Оценката на главата и шията демонстрира еластична шия без чувствителност към палпация или каротидни наранявания. Склерите бяха нормални. Обхватът на движение на врата и силата бяха нормални. Констатациите при изследванията на щитовидната жлеза и лимфните възли бяха незабележителни. Сърдечният преглед разкрива нормални първи и втори сърдечни тонове без шумове, галоп или триене. Белодробните звуци бяха ясни. Кожата на пациента беше бледа. Коременният преглед не разкрива чувствителност, маси или хепатоспленомегалия. Изследването на черепномозъчните нерви не разкрива аномалии в черепните нерви от II до XII. Усещането беше непокътнато през цялото време, с изключение на намалената точна дискриминация на двустранните върхове на пръстите. Маневрата на Фален и знакът Тинел бяха отрицателни. Крайниците, включително мускулатурата на тенара, бяха с нормален тонус, обем и сила, със симетрични и нормални рефлекси през цялото време. Долните крайници са с леки варикози, но не са оточни. Тестовете на Бабински бяха нормални. Тестването на походката беше нормално, с изключение на лека нестабилност по време на тандемната разходка.

Въз основа на историята на този пациент и констатациите при физикален преглед, коя от следните диагнози е най-вероятна ?

Синдром на карпалния тунел

Засягане на диска на шийката на матката

Този пациент има комбинация от задух, умора и нова парестезия. Неговият задух, умора и парестезия могат да бъдат свързани с широк спектър от сърдечно-съдови, белодробни, хематологични или метаболитни заболявания.

Синдромът на карпалния тунел може да причини парестезия, но в средното нервно разпределение. По-напредналите случаи могат да демонстрират положителна маневра на Фален, знак Tinel и атрофия на мускулите на тенар. Нашият пациент няма нито един от тези признаци. Тази диагноза не би обяснила задуха му. Неговите двустранни симптоми са възможни, но не се появяват класически при задържане на средния нерв.

Удрянето на диска на шийката на матката може да причини симетрични парестезии. Въпреки това, пациентът е имал незабележими констатации при неврологично изследване, с изключение на усещането, няма скорошна анамнеза за травма или остеоартрит и няма други подходящи анамнеза или констатации от изследване, показващи засягане. Тази диагноза не би обяснила задуха или умората на пациента.

Анемията съответства на задуха и умората на пациента, а някои видове анемия могат да бъдат свързани с парестезия. Следователно анемията е най-вероятната диагноза при дадената диференциална диагноза. При ангина може да се появи задух. Този пациент обаче няма болка в гърдите или съответна лична или фамилна сърдечна история. Ангина също не би обяснила парестезията му.

Множествената склероза може да се прояви с умора и могат да бъдат свързани различни неврологични симптоми, включително парестезия. Среща се по-често при жени, с типична възраст от 20 до 40 години. Епизодите могат да продължат дни, седмици или месеци. Въпреки че множествената склероза е разумно съображение, диспнеята на пациента, бледността при прегледа и липсата на други неврологични находки предполагат, че анемията е по-вероятна.

Пълният брой на кръвните клетки на пациента (CBC) беше забележителен за следното (референтните диапазони се предоставят в скоби): брой на белите кръвни клетки, 2.3 × 10 9/L (3.5-10.5 × 10 9/L); ниво на хемоглобина, 5,1 g/dL (13,5-17,5 g/dL); среден корпускуларен обем, 119 fL (81,2-95,1 fL); и тромбоцити, 77 × 10 9/L (150-450 × 10 9/L). Неговият електролитен панел даде следните незабележителни открития: натрий, 141 mEq/L (135-145 mEq/L); калий, 4.3 mmol/L (3.6-4.8 mmol/L); креатинин, 0,9 mg/dL (0,9-1,4 mg/dL); и глюкоза, 92 mg/dL (70-100 mg/dL). Панелът на щитовидната му жлеза беше нормален. Нивата на С-реактивния протеин и креатин киназата на пациента, както и скоростта на утаяване са в нормални граници. Електрокардиографията разкрива нормален синусов ритъм.

Кой от следните тестове би бил най-полезен за установяване на диагноза?

Биопсия на костен мозък

Анализ на витамин В12

Анализ на метилмалонова киселина (ММА)

Нашият пациент е диагностициран като макроцитна анемия въз основа на ниското му ниво на хемоглобин и повишен среден корпускуларен обем. Диференциалната диагноза на макроцитозата е широка и очертана в таблицата. Включва миелодиспластични синдроми, лекарства (включително химиотерапевтични средства), които засягат или блокират метаболизма на ДНК, и дефицит на фолат и витамин В12, като всички те могат да се характеризират с овални макроцити върху периферната цитонамазка. Диференциалната диагноза включва също злоупотреба с алкохол, хипотиреоидизъм и чернодробни заболявания, които могат да бъдат свързани с кръгли макроцити. Периферната цитонамазка при макроцитоза може също да демонстрира регенеративна макроцитоза, наблюдавана при ретикулоцитоза. 1

ТАБЛИЦА.

Диференциална диагноза на макроцитоза

44-годишен

Анемиите, дължащи се на недостиг на витамин В12 или фолиева киселина, химиотерапевтични агенти или миелодисплазия обикновено са резултат от нарушен синтез на ДНК и обикновено се характеризират с големи незрели червени кръвни клетки и хиперсегментирани неутрофили. 2,3 Въпреки че биопсията на костния мозък може да разкрие първично нарушение на костния мозък, първо трябва да се обмислят по-малко инвазивни мерки.

Дефицитът на фолиева киселина и витамин В12 може да доведе до макроцитна анемия. Поради съответните парестезии, за които е известно, че се срещат с дефицит на витамин В12, а не с дефицит на фолиева киселина, проверката на нивото на витамин В12 е най-полезна по време на тази точка от оценката.

Нивата на ММА и хомоцистеин се използват за потвърждаване на диагнозата на дефицит на витамин В12, особено в условията на съпътстващ дефицит на фолиева киселина. При дефицит на витамин В12 нивата на ММА и хомоцистеин са повишени. Само дефицитът на фолиева киселина е повишен само на хомоцистеин. Преди да тествате тези нива обаче, ще бъде най-полезно да проверите нивото на витамин В12 при този пациент.

Кръвните тестове на нашия пациент разкриват значително ниско ниво на витамин В12 под 70 ng/L (180-914 ng/L). Диагнозата му беше потвърдена с повишено ниво на ММА от 46 μmol/L (≤0,40 μmol/L). Нивото на фолиева киселина беше нормално. Намазка от периферна кръв показа овални макроцити, изразена анизоцитоза, подчертана полихромазия, лека пойкилоцитоза и от време на време кръвни клетки с опашка от дакроцити. Антителата с вътрешен фактор са положителни и полиспецифичният директен антиглобулинов тест дава отрицателни резултати.

Въз основа на тези резултати от изследванията, кое от следните е най-вероятната етиология на анемията на пациента?

При поглъщане на витамин В12 той първоначално се свързва с протеиновите носители. След това киселинната среда в стомаха го кара да се отдели от протеиновите носители. Вътрешният фактор се произвежда от париеталните и зимогенните клетки в стомашното дъно и тялото и се свързва със свободния витамин В12 в дванадесетопръстника. Този комплекс пътува през червата и се абсорбира от рецепторите в крайния илеум. Дисфункцията по време на която и да е част от този процес може да доведе до общ дефицит на витамин В12 в организма.

Малабсорбцията на витамин В12 може да се случи конкретно при пациенти, които са загубили своите илеални рецептори, като тези с възпалително заболяване на червата или тези, чийто терминален илеум е отстранен хирургично. Нашият пациент няма тази история.

Получава се пернициозна анемия, когато автоимунното унищожаване на стомашните париетални и зимогенни клетки инхибира производството на вътрешен фактор. Антителата с вътрешен фактор също могат да присъстват и да се свързват със съществуващия вътрешен фактор. Неоткриваемите нива на витамин В12 на нашия пациент, повишеното ниво на ММА и антителата с положителен вътрешен фактор правят пернициозната анемия най-вероятната диагноза.

Ахлорхидрията или липсата на киселина в стомаха също може да доведе до дефицит на витамин В12. Ако средата в стомаха не е кисела, витамин В12 и протеиновият носител комплекс не се дисоциират и вътрешният фактор не може да се свърже с витамин В12. Такъв е случаят при пациенти, приемащи лекарства, които инхибират производството на киселина (напр. Инхибитори на протонната помпа). Ахлорхидрията също може да бъде вторична за стареенето и дефицитът на витамин В12 се наблюдава често при пациенти в напреднала възраст. Тази етиология е малко вероятна при нашия пациент, който не е бил в напреднала възраст и не е приемал лекарства, които инхибират производството на киселина.

Хранителната недостатъчност е рядка, но може да се появи. D latum (рибна тения) и друга биологична конкуренция (напр. Синдроми на свръхрастеж на бактерии) могат да доведат до дефицит на витамин В12. 2 Хората са окончателните гостоприемници за D latum и могат да бъдат заразени чрез консумация на необработена риба, включително орех и щука. 4 Нищо в историята на този пациент не предполага някой от тези процеси.

Пациентът е информиран за диагнозата си. При обсъждането на диагнозата със семейството си, пациентът научи, че баща му се нуждае от добавки с витамин В12, за да компенсира дефицита на витамин В12.

Кое от следните ще бъде най-доброто лечение за състоянието на този пациент?

Преливане на опаковани червени кръвни клетки (PRBC)

Интрамускулно преливане на витамин В12 и PRBC

Интравенозно преливане на витамин В12 и PRBC

Омепразол, амоксицилин, кларитромицин и PRBC трансфузия

Омепразол, амоксицилин, кларитромицин, витамин В12 и трансфузия на PRBC

Като се имат предвид симптомите на диспнея на пациента и ниското ниво на хемоглобин, подходящо е лечение с PRBC. Също така е важно да се започне терапия с витамин В12 за лечение на неговия дефицит и неврологични симптоми. Витамин В12 се предлага в орална, интрамускулна и интраназална форма. Витамин В12 е съвместим и с интравенозни разтвори на физиологичен разтвор, но не се прилага лесно. Предпочита се лечение както с PRBC, така и с интрамускулен витамин B12. Добавянето на лечение с омепразол, амоксицилин и кларитромицин би било подходящо, ако пациентът е положителен за Helicobacter pylori. H pylori може да доведе до дефицит на витамин В12, причинявайки атрофичен гастрит. 5 Обаче няма информация за състоянието на H pylori за този пациент и той е познавал антитела с вътрешен фактор, които обясняват неговата анемия.

Този пациент е лекуван с трансфузия на PRBC. Той също така получава 1000 μg витамин В12 интрамускулно дневно в продължение на 1 седмица, след това седмично в продължение на 1 месец и след това месечно за неопределено време.

Кое от следните е най-подходящото проучване за поръчка по време на последващи тестове?

Анализ на хемоглобина и калия

CBC и анализ на калий

CBC и анализи на калий и креатинин

Проследяването трябва да включва анализ на хемоглобина за определяне на отговора на пациента към лечението. Костният му мозък може да реагира на големите натоварвания с витамин В12 с внезапно повишаване на еритропоезата. Следователно, CBC е необходим в допълнение към анализа на хемоглобина, особено за проследяване на тромбоцитите. Аспирин може да се прилага, ако нивата на тромбоцитите се повишат над нормалните граници.

Трябва да се следи нивото на калий, тъй като по време на еритропоезата се консумира калий и бързото му консумиране може да доведе до животозастрашаваща хипокалиемия. Анализ на креатинина не е показан. Следователно, най-подходящите последващи проучвания са CBC и калиев анализ.

Проследяването на CBC беше незабележимо, като всички стойности бяха в нормални граници. Пациентът е тестван отрицателно за H pylori антитяло. Той е имал хипергастринемия (ниво на гастрин, 1102 pg/mL [6 За отбелязване е, че пациентите с дефицит на витамин В12 могат да се проявят с неврологични симптоми без съответна анемия. Нашият пациент е имал панцитопения, което може да се наблюдава при напреднали случаи на пернициозна анемия. Въпреки това, тежестта на левкопенията и тромбоцитопенията може да варира при пациентите

Нивото на витамин В12 може да е фалшиво нормално при пациенти с чернодробни заболявания, миелопролиферативни заболявания и дългосрочно излагане или злоупотреба с азотен оксид. Ако нивата на витамин В12 са нормални, но диагнозата е силно подозирана, трябва да се проверят нивата на ММА и хомоцистеин, за да се потвърди диагнозата.

Хипергастринемията при пациенти с пернициозна анемия може да доведе до ентерохромафинови клетъчни хиперплазии и стомашни карциноидни тумори. До 1% до 7% от пациентите с пернициозна анемия развиват стомашни карциноидни тумори, които могат да бъдат идентифицирани чрез езофагогастродуоденоскопия. 7 Пациентите с пернициозна анемия също имат 3 до 5 пъти по-висок риск от развитие на стомашен аденокарцином в сравнение с общата популация. Колоректалният рак също може да бъде по-чест. 1 Въпреки това няма официални препоръки относно честотата на мониторинга.

За щастие парестезиите на нашия пациент се разрешиха с адекватно добавяне на витамин В12. Въпреки това, приблизително 50% от пациентите имат остатъчно неврологично заболяване въпреки лечението. 2 При пациенти с пернициозна анемия с неврологични симптоми употребата на интрамускулно спрямо орално витамин В12 остава обект на дебат. Проучванията показват, че витамин В12 е еднакво ефективен, когато се приема през устата (във висока доза дневно), както когато се прилага интрамускулно, 8,9, тъй като пасивната дифузия на витамин В12 представлява 1% до 2% от общата абсорбция и не се влияе от пациентите с пернициозна анемия. Тези проучвания обаче са ограничени и са посочени по-нататъшни изследвания.

В обобщение, ранното разпознаване и лечение на дефицит на витамин В12 може да разреши анемията и да предотврати и потенциално да обърне всички неврологични последствия.

Бележки

Вижте края на статията за правилни отговори на въпроси.