Розалина Грубина

* Резидент по вътрешни болести, Училище за висше медицинско образование в Mayo, клиника Mayo, Рочестър, MN

световъртеж

Дейвид Л. Клок

† Съветник на резидент и консултант по вътрешни болести в клиниката, клиника Майо, Рочестър, Минесота

47-годишна жена представи на спешното отделение симптоми на слабост, световъртеж и забрава с продължителност от 1 седмица. Тя също така отбелязва влошаване на сънливостта, болезнени парестезии на долните крайници и продължително вагинално кървене, продължило повече от година. Тя е загубила 13,6 кг (30 lbs) през предходните 6 месеца, докато е приемала добавка за отслабване без рецепта, съдържаща витамин В6, хром, магнезий, коензим Q10 и няколко растителни екстракта. 1

Медицинската история на пациента се отличава с никотинова зависимост, честа употреба на алкохол, дългогодишни болки в кръста и диспепсия. В допълнение към добавката за отслабване, единствените й други лекарства са ибупрофен (до 3600 mg/ден) и калциев карбонат антиацид (до 4500 mg/ден). Тя не е имала първичен лекар и не е получавала подходящ за възрастта скрининг повече от 10 години.

Пациентът беше затлъстела жена (индекс на телесна маса, 30,1 kg/m 2), която изглеждаше дехидратирана при представяне, но иначе беше хемодинамично стабилна и не страдаше. Нейните жизнени показатели бяха, както следва: орална температура, 36,6 ° C; сърдечна честота в легнало положение, 99 удара/мин; кръвно налягане, 180/92 mm Hg; честота на дишане, 18 вдишвания/мин и насищане с кислород, 99% при дишане на въздух в стаята. Тя беше сънлива с притъпен афект, забавена реч и двустранна хиперестезия на долните крайници, дистална от глезените. Изследването на таза показва умерено вагинално кървене без аномалии на спекула, бимануални или ректовагинални изследвания. Констатациите по остатъка от нейния преглед бяха незабележителни.

Първоначалният лабораторен анализ даде следните резултати (референтните граници се предоставят в скоби): хемоглобин, 7,0 g/dL (12,0-15,5 g/dL); брой левкоцити (бели кръвни клетки), 7,8 × 10 9/L (3,5-10,5 × 10 9/L); брой тромбоцити, 154 × 10 9/L (150-450 × 10 9/L); протромбиново време, 12,8 s (8,3-10,8 s), и международно нормализирано съотношение, 1,3 (0,9-1,2). Електролитен панел показва следното: натрий, 138 mEq/L (135-145 mEq/L); калий, 4,5 mmol/L (3,6-4,8 mmol/L); хлорид, 100 mmol/L (100-108 mmol/L); бикарбонат, 30 mEq/L (22-29 mEq/L); креатинин, 6,3 mg/dL (0,6-0,9 mg/dL); азот в урея в кръвта, 50 mg/dL (6-21 mg/dL); калций, 16,3 mg/dL (8,9-10,1 mg/dL); и фосфор, 4,1 mg/dL (2,5-4,5 mg/dL). Проба от катетър за урина разкрива грам-отрицателни бацили и 1 до 3 бели кръвни клетки на поле с висока мощност.

Кое от следните е най-вероятната причина за сънливост и объркване на този пациент?

Остра бъбречна недостатъчност (ARF) с дехидратация

Въпреки че уросепсисът често причинява променен психически статус, е малко вероятно при липса на треска, левкоцитоза, дизурия, болка в хълбока или корема и значителна пиурия. Продължителната употреба на алкохол може също да причини замаяност и объркване. Като се има предвид историята на ежедневната консумация на алкохол на пациента, тя трябва да бъде наблюдавана за остро отнемане, но нейната апатия, сънливост и стабилни жизнени показатели аргументират срещу синдрома на отнемане на алкохол. Острата бъбречна недостатъчност може да причини уремична енцефалопатия и дистална полиневропатия, но те обикновено се проявяват с главоболие, тремор, астериксис и хиперрефлексия, 2 от които тук не са очевидни. За разлика от това, въпреки че хиперкалциемията не е сред най-честите причини за резки промени в психичното състояние, тя ще отчете симптомите на пациента. Тежката хиперкалциемия, със серумни нива на калций над 14 mg/dL, води до гадене, летаргия, объркване, слабост, коремна болка и диспепсия (за които пациентът приема антиацид на калциев карбонат без рецепта) и дехидратация. Тези симптоми не биха могли да бъдат обяснени с вътречерепна маса, която вероятно би се проявила с фокални неврологични дефицити, а не със симетрична дистална невропатия.

При постъпване електрокардиографията показва нормален синусов ритъм, а рентгенографията на гръдния кош разкрива леки интерстициални инфилтрати на средните и долните белодробни полета.

Кое от следните ще бъде най-подходящата първа стъпка в управлението на този пациент?

Преливане на червени кръвни клетки

Вливайте 0,9% нормален физиологичен разтвор (NS)

Този пациент се представи с тежка хиперкалциемия, анемия, ARF и дехидратация. Преливането на кръв е разумно съображение въз основа на настоящите насоки, които препоръчват преливане, когато концентрацията на хемоглобин е по-малка от 7,0 g/dL при хемодинамично стабилни пациенти с исхемия на крайния орган. 3 Нашата пациентка е показала концентрация на хемоглобин от 7,0 g/dL, но тъй като тя е била стабилна, трансфузията може да бъде отложена, докато стане налична подходяща кръстосана кръв. За разлика от това, реанимацията с течности не трябва да се отлага, тъй като тя е оптималното лечение за всички настоящи проблеми, които включват хиперкалциемия, ARF, хиповолемия и кръвоизлив. При пациенти с хиперкалциемия, кристалоидните течности улесняват екскрецията на калций през бъбреците и обратното изчерпване на вътресъдовия обем, предизвикано от хиперкалциемичен нефрогенен несипетен диабет. Кортикостероидите, бисфосфонатите и калцитонинът са по-полезни за немедленното управление на хиперкалциемията, тъй като техните ефекти не се осъзнават веднага. Тук няма да бъде посочена хемодиализа с нискокалциев диализат, който се използва почти изключително при пациенти, които не могат да понасят агресивна течна реанимация. 4

Започва се непрекъсната инфузия на NS със скорост от 300 mL/h, титрувана, за да се постигне отделяне на урина от 150 mL/h. След като е постигната еуволемия и нивото на калций на пациента е намалено до 13 mg/dL, тя също получава фуроземид (20 mg/d интравенозно в болнични дни 1-3), памидронат (15 mg интравенозно веднъж в болничен ден 3) и калцитонин от сьомга (3 дози от 360 U подкожно в болнични дни 3 и 4). До 5-ия ден в болницата нивото на серумния калций на пациента е спаднало до 9,1 mg/dL и NS е спрян. Три единици опаковани червени кръвни клетки се преливат в болнични дни 2 и 3, с подходящо увеличение на концентрацията на хемоглобин до 9,2 g/dL.

Предвид наличните досега клинични данни, коя от следните е най-вероятната етиология на хиперкалциемия при този пациент?

Най-честата причина за лека или умерена хиперкалциемия в общата популация, особено в амбулаторните условия, е първичният хиперпаратиреоидизъм. Нивата на калций обаче рядко надвишават 14 mg/dL или причиняват симптоми, което прави тази диагноза правдоподобна, но малко вероятна. 5 Продължителното обездвижване е рядка причина за хиперкалциемия и се появява в условията на висок костен обмен, както при пациенти с болест на Paget. Нашият пациент няма нито продължително обездвижване, нито доказателства за висока костна обмяна. Хиперкалциемията може да бъде причинена и от повишени нива на калцитриол, свързани с грануломатозни нарушения, като саркоидоза. Въпреки това е малко вероятно при нашата пациентка, тъй като при рентгенография на гръдния кош тя не е имала кашлица, диспнея, болка в гърдите или диагностична хиларна аденопатия.

За разлика от тях, най-честата причина за тежка хиперкалциемия в общата популация е злокачествеността. При нашия пациент възможната диагноза рак се подкрепя от дългогодишната история на тютюнопушене, загуба на тегло, инфилтрати при рентгенография на гръдния кош (възможен рак на белия дроб), употреба на алкохол (възможен рак на черния дроб), диспепсия (възможен рак на стомаха или хранопровода), и вагинално кървене (възможно гинекологично злокачествено заболяване). Тежката хиперкалциемия също може понякога да бъде резултат от медицинска токсичност. Пациентът съобщава за дългогодишна употреба на калциев карбонат, който е един от няколкото агента, свързани с хиперкалциемия при иначе здрави възрастни. 6 Въпреки това, медикаментозната хиперкалциемия е по-рядко срещана от свързаната със злокачествено заболяване хиперкалциемия, особено при пациенти с допълнителни симптоми, които предизвикват загриженост за наличието на злокачествено заболяване. Приетата от пациента добавка за отслабване не съдържа калций или калцимиметици и не се съобщава, че причинява хиперкалциемия. 1

Последвалата диагностична работа е отрицателна за първичен хиперпаратиреоидизъм, саркоидоза и злокачествено заболяване. Паратиреоидният хормон (PTH) на пациента беше подходящо потиснат, а свързаният с PTH пептид, един от причинителите на свързана с злокачествено заболяване хиперкалциемия, беше неоткриваем. Ангиотензин-конвертиращият ензим, понякога повишен при пациенти със саркоидоза, е нормален при 49 U/L (8-53 U/L) въпреки повишеното ниво на креатинин (6,2 mg/dL). Нивата на 1,25-дихидроксивитамин D [1,25 (OH) 2D] и витамин А са ниски, при по-малко от 8,0 pg/mL (22-67 pg/mL) и 120 μg/L (360-1200 μg/L) ), съответно. Не се открива злокачествено заболяване или значителна аденопатия при компютърна томография на гръдния кош, корема и таза; ядрено-магнитен резонанс на главата и шията; ехография на ретроперитонеума и таза; и протеинови електрофорези в серума и урината. Езофагогастродуоденоскопията разкрива ерозивна гастропатия в съответствие с употребата на нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС), но стомашната биопсия не разкрива злокачествено заболяване.

Кое от следните е основната причина за бъбречната недостатъчност на този пациент?

Недостатъчен прием на течности

Нивото на калций на пациента се нормализира след 5 дни течна реанимация и допълнително използване на бримков диуретик, бисфосфонат и калцитонин. При възстановяване на нормокалциемия, нейната бъбречна функция се подобри, но не се нормализира (креатинин, 3,0 mg/dL; азот в урея в кръвта, 20 mg/dL; и изчислена скорост на гломерулна филтрация, 35 ml/min на 1,73 m 2). Клиничният курс на пациента подкрепя предполагаемата диагноза на индуцирана от хиперкалцемия ARF, тъй като се очаква подобрението на бъбречната функция да изостане от разрешаването на хиперкалциемията и може да бъде непълно. Неуспехът на NS да възстанови напълно бъбречната функция аргументира чисто хиповолемичната ARF и известно подобрение поради рехидратация е в противоречие както с индуцирана от НСПВС, така и с обструктивна нефропатия.

Състоянието на пациента се стабилизира и тя беше изписана от болницата с близко проследяване.

Кой от следните ще бъде най-разумният подход след изписването на пациента от болницата?

Позитронно-емисионна томография

Като се има предвид липсата на локализиращи симптоми на пациента, добра реакция на симптоматично лечение, отрицателни констатации при цялостна болнична оценка и лекота на внимателно проследяване в амбулаторните условия, внимателното изчакване се счита за подходящо. Позитронно-емисионна томография на цялото тяло и изследване на скелета трябва да се имат предвид само ако хиперкалциемията се повтори или се открият допълнителни симптоми на потенциално злокачествено заболяване. Колоноскопията не би била показана при 47-годишен пациент при липса на фамилно стомашно-чревно заболяване или симптоми, отнасящи се до дебелото черво. По същия начин, въпреки че паранеопластичният панел може да предполага наличието на окултно злокачествено заболяване, неговата ниска чувствителност и висока цена аргументират неговото използване.

Пациентката е била изписана в дома си с предполагаемата диагноза синдром на млечно-алкален (MAS) вторичен след поглъщането на калциев карбонат. Въпреки че е диагностика на изключване, MAS е най-вероятната диагноза, като се има предвид пълният и траен отговор на пациента към симптоматична терапия и прекратяване на приема на калциев карбонат. Тъй като НСПВС вероятно са допринесли за бъбречно увреждане, пациентът също е посъветван да избягва употребата на НСПВС, ако е възможно. Инхибитор на протонната помпа, железен сулфат, прогестерон и антихипертензивно средство са предписани за новодиагностицираните коморбидни нарушения на пациента. Десет дни след изписването нейните лабораторни стойности са се подобрили до следното: хемоглобин, 10,3 g/dL; калций, 9,9 mg/dL; и креатинин, 1,6 mg/dL. Объркването и световъртежът бяха разрешени, а слабостта и хиперестезията на долните крайници бяха значително подобрени. Седем месеца след изписването тя продължава да се въздържа от калциев карбонат и ибупрофен и лабораторните й стойности остават стабилни, с ниво на калций от 9,8 mg/dL и ниво на креатинин от 0,9 mg/dL, което потвърждава първоначалната предполагаема диагноза за токсичност на калциевия карбонат.

ДИСКУСИЯ

Хомеостазата на калция се поддържа от излишна система от PTH, витамин D и калцитонин, действащи върху множество целеви органи, включително костите, бъбреците и стомашно-чревния тракт. Тъй като йонизираните (свободни, метаболитно активни) нива на калций намаляват, паращитовидните жлези секретират PTH, който повишава нивата на калций чрез стимулиране на костната резорбция, реабсорбция на калций в бъбреците, екскреция на фосфати и 2D синтез на бъбреци 1,25 (OH). Витамин D от своя страна насърчава костната резорбция, увеличава чревната абсорбция на диетичен калций и фосфат и инхибира секрецията на PTH. И накрая, е доказано, че калцитонинът, освободен от парафоликуларните клетки на щитовидната жлеза в отговор на хиперкалциемия, временно инхибира костната резорбция. 4

Допълнителните причини за умерена до тежка хиперкалциемия, които могат да се срещнат в общата практика, включват многото грануломатозни заболявания, като саркоидоза, туберкулоза, проказа, кокцидиомикоза и хистоплазмоза. Те произвеждат хипервитаминоза D спрямо нерегулирано 1,25 (OH) 2D производство от грануломни макрофаги. Високите 1,25 (OH) 2D нива причиняват непряко хиперкалциемия, въпреки че ендогенният PTH е подходящо потиснат. 4 Още по-редки причини за хиперкалциемия са хипертиреоидизъм, обездвижване в състояния с висок костен обмен, панкреатит и фамилна хипокалциурична хиперкалциемия. 4

Лечението на хиперкалциемия трябва да бъде насочено както към контролиране на симптомите, така и към коригиране на основната патология. Незабавното облекчение се осигурява от бързо и агресивно разширяване на обема с изотоничен кристалоид, като NS; въпреки това може да се добави предпазлив диуретик при пациенти с признаци на обемно претоварване след възстановяване на еуволемията. Симптоматичните пациенти, които не могат да понасят хидратация, трябва да бъдат подложени на спешна хемодиализа с диализат без калций. Бисфосфонатите често се дават рано, особено на пациенти с HCM; но тъй като ефектите им не се оценяват в продължение на няколко дни, те не са нов начин на лечение. Калцитонинът осигурява преходно облекчение, но е свързан с относително висока честота на алергични реакции, тахифилаксия и други неблагоприятни ефекти. И накрая, кортикостероидите са полезни при лечението на свързана с витамин D хиперкалциемия, но обикновено не се прилагат рано в възникващите условия. 4,7,10

В заключение, тежката хиперкалциемия представлява до 3% до 5% от приема в болница. 5 Симптоматичните пациенти се нуждаят от спешна и агресивна реанимация с обем, последвано от разумно използване на бримкови диуретици, бисфосфонати, глюкокортикоиди, калцитонин и/или хемодиализа. Симптоматичното лечение трябва да продължи, докато се установи етиологията на хиперкалциемията, с краен преход към насочена терапия. Повечето пациенти с общ калций над 14 mg/dL имат клинично очевидно злокачествено заболяване или анамнеза за прием на лекарства, утаяващи излишъка от калций. За разлика от тях, първичният хиперпаратиреоидизъм е честа причина за лека хиперкалциемия, наблюдавана в амбулаторните условия. Тъй като е отбелязано, че лекарствената токсичност е все по-често срещана причина за тежка хиперкалциемия, тя трябва да се има предвид при всички пациенти без очевиден неопластичен процес. Индуцираната от лекарства хиперкалциемия често се самоограничава и отзвучава със симптоматична терапия и прекратяване на нарушителя.

Бележки

Вижте края на статията за правилни отговори на въпроси.