Пациентите често се оплакват от лошо храносмилане, но какво означават те? Лошото храносмилане е стара английска дума, която означава липса на адекватно храносмилане, но пациентите и лекарите тълкуват това по различен начин. Много пациенти имат предвид киселини или киселинна регургитация, класическите симптоми на гастро-езофагеална рефлуксна болест. Някои описват оригване, шум в корема или дори лош дъх като лошо храносмилане. Други означават болка, локализирана в епигастриума, или болезнен дискомфорт в горната част на корема, който може да бъде описан като пълнота, подуване или невъзможност за завършване на нормалното хранене (ранно насищане). Най-добре е диспепсията да означава болка или дискомфорт в центъра на горната част на корема.

горния

Основни структурни причини за диспепсия

Хронична пептична язва (дуоденална или стомашна)

Гастро-езофагеална рефлуксна болест (> 50% нямат езофагит)

Стомашен или езофагеален аденокарцином (рядко, но от значение за пациента и лекаря)

Причините за диспепсия са много, но поне две трети от пациентите нямат структурно или биохимично обяснение за своите симптоми. Предполага се, че диспепсията може да бъде подразделена въз основа на групи (или групи) от симптоми. Подгрупите обаче не се оказаха полезни при идентифицирането на основната причина за диспепсия и се припокриват значително. Някои пациенти съобщават, че имат неприятно оригване, свързано с подуване на корема или дискомфорт, който преходно се облекчава чрез повдигане на вятъра. Тези пациенти имат аерофагия и многократно поглъщане на въздух може да е очевидно по време на консултацията.

Причини за диспепсия

Вземането на анамнеза е от ключово значение за идентифициране на вероятната причина за диспепсия.

Гастро-езофагеална рефлуксна болест

Важно и практично е да се разграничи гастроезофагеалната рефлуксна болест (ГЕРБ) от диспепсията. Честите киселини в стомаха са основен симптом на ГОРД; киселинният рефлукс причинява ретростернално или епигастрално усещане за парене, което характерно се излъчва нагоре към гърлото, облекчава се преходно от антиациди и се утаява от хранене или от легнало положение.

Нечести причини за болка или дискомфорт в горната част на корема, които могат да бъдат объркани с диспепсия

Аерофагия (повтарящо се оригване от поглъщане на въздух)

Жлъчни колики от камъни в жлъчката

Болка в коремната стена (клинична следа е локализирана болезненост при палпация, която не се намалява чрез напрежение на мускулите на коремната стена)

Хроничен панкреатит (епизодична тъпа постоянна болка в горната част на корема, която може да се влоши при хранене и да излъчи до гърба)

Злокачествено заболяване (като панкреас или дебело черво)

Мезентериална съдова недостатъчност (болка след хранене, загуба на тегло и страх от хранене)

Метаболитно заболяване (като диабет, бъбречна недостатъчност, хиперкалциемия)

Условия, които трябва да бъдат разпознати от историята на пациента

Симптоматична гастро-езофагеална рефлуксна болест

Изгаряща ретростернална или епигастрална болка или дискомфорт, излъчваща се нагоре към гърлото и облекчена, макар и преходно, от антиациди

Регургитация на киселина

Синдром на раздразнените черва

Коремна болка плюс нестабилно нарушение на дефекацията, свързано с болката (като облекчаване на болката с дефекация, по-редки или по-твърди изпражнения с поява на болка или по-чести или по-редки изпражнения с поява на болка)

Болест на жлъчните пътища

Пептична язва

Класическите симптоми на язва не разграничават язвената болест от функционалната диспепсия

До 60% от хората със симптоми в горната част на стомашно-чревния тракт съобщават както за киселини, така и за епигастриална болка или дискомфорт. Това припокриване може да обърка, но клиничното най-полезно е не наличието на симптом, а неговото преобладаване. Например, ако основното оплакване е пареща болка в епигастриума, която се излъчва нагоре към гърлото, това е силно предсказуемо за ГОРД (както може обективно да бъде демонстрирано от ненормални резултати от 24-часов мониторинг на рН на хранопровода).

Рефлуксният езофагит може да бъде открит при ендоскопия, но над половината от пациентите с истински GORD няма да имат доказателства за счупване на лигавиците (ерозии). Еритема на хранопровода или наличието на хиатална херния са ненадеждни признаци, които не могат да се използват за определяне дали пациентът има рефлуксна болест. Въпреки че някои пациенти не са в състояние да опишат адекватно симптомите си или да решат кое е преобладаващото им оплакване, ако се вземе подробна анамнеза, в повечето случаи може да се постави клинична диагноза на ГОРД, включително тези, при които ендоскопията е нормална.

Пептични язви

Много учебници продължават да разпространяват мита, че симптомите могат точно да идентифицират язвена болест. За съжаление, класически симптоми на язва (като постпрандиална епигастрална болка или болка през нощта) често се появяват при пациенти с функционална диспепсия и много пациенти с язва имат нетипични оплаквания.

Ендоскопията остава изборен тест за изключване на хронична пептична язва, но за нейното присъствие вече може да се направи извод чрез непряко изследване. Helicobacter pylori причинява 90% от язви на дванадесетопръстника и 70% от язви на стомаха; аспирин и нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС) представляват по-голямата част от останалата част. Пациентите, които не са заразени с H pylori и не приемат НСПВС, имат много малка вероятност от язвена болест.

Рак на стомаха

Страхът от рак на стомаха е една от основните причини пациентите с диспепсия да се представят пред своя общопрактикуващ лекар. Ракът на стомаха се открива в по-малко от 2% от всички случаи, насочени за ендоскопия. Ранният рак на стомаха обхваща само 10% от случаите на рак, но е важно да се диагностицира, тъй като той е лечим и 60-90% от пациентите първоначално са с диспепсия.

Сигнали за аларма

Анемия поради дефицит на желязо

Скорошна поява на персистиращи симптоми

Рискът от рак на стомаха обаче е изключително нисък при пациенти на възраст под 55 години, което се проявява с новата поява на диспепсия в повечето западни страни, включително Великобритания. Освен това симптомите на „аларма“ като загуба на тегло, дисфагия или анемия помагат да се идентифицират онези, които трябва да бъдат изследвани, за да се изключи злокачествеността, въпреки че между 15% и 50% от пациентите с диспепсия с рак на стомаха нямат тези симптоми. Поради това се препоръчва ендоскопска оценка при по-възрастни пациенти с нови симптоми и при всички пациенти със симптоми на аларма.

Камъни в жлъчката

Ултрасонографията ще открие камъни в жлъчката при малка част от пациентите с очевидно необяснима диспепсия. Камъните в жлъчката обаче са често срещани и често случайни при липса на жлъчни симптоми. Жлъчните колики са характерно тежка, епизодична и постоянна (а не коликираща) болка в епигастриума или десния горен квадрант, обикновено с продължителност от един до няколко часа. Това обикновено може лесно да се разграничи от болката или дискомфорта при функционална диспепсия.

Докато много пациенти с камъни в жлъчката също се оплакват от подуване на корема, гадене и други неясни симптоми в горната част на корема, тези оплаквания са също толкова чести при пациенти без камъни в жлъчката. Освен това холецистектомията не води надеждно до дългосрочно облекчаване на нито едно от тези неясни оплаквания и не може да бъде препоръчана. Холецистектомията при пациент с небилиарна болка вероятно ще доведе до това пациентът на по-късна дата да бъде етикетиран като синдром след холецистектомия.

Практическа точка Ако е възможно, Н2 рецепторните антагонисти и инхибиторите на протонната помпа не трябва да започват преди ендоскопия (или трябва да се спрат поне две седмици преди ендоскопия)

Функционална диспепсия

Най-често при ендоскопия не се откриват аномалии или ирелевантни аномалии (като стомашен еритем или няколко стомашни ерозии); тези пациенти са етикетирани като страдащи от функционална (или без язва) диспепсия. Тъй като антисекреторните лекарства могат да доведат до зарастване на язви или езофагит (и следователно да доведат до погрешна диагноза на функционална диспепсия), тези лекарства не е най-добре да се започват преди ендоскопия, ако е възможно.

Функционална диспепсия

Патогенеза

Патогенезата на функционалната диспепсия остава несигурна. H pylori гастритът се открива при около половината от пациентите с функционална диспепсия, но е често срещан и при иначе безсимптомни хора. Въпросът дали тази инфекция причинява симптоми при пациенти без язвена болест е спорен. Няма доказателства, че специфични симптоми идентифицират тези с H pylori инфекция. Киселинната секреция обикновено е нормална при пациенти с функционална диспепсия, с изключение може би в подгрупа, заразена с H pylori.

При функционална диспепсия се нарушава стомашното (и дуоденалното) усещане („раздразнителният стомах“) и при около половината от пациентите раздуването предизвиква симптоми при по-ниско налягане или обеми, отколкото при здрави хора. Забавено изпразване на стомаха може да бъде открито при четвърт до половината от пациентите с функционална диспепсия. В допълнение, подгрупа пациенти са променили интрагастралното разпределение на храната, което отразява ненормална проксимална стомашна релаксация („схванат” фундус). Има повишена вероятност за откриване на стомашни двигателни аномалии при жени и вероятно при тези с тежка пълнота след хранене или тежко повръщане.

Съществуват противоречия относно това дали функционалната диспепсия е „форма fruste“ на синдрома на раздразненото черво и двете състояния могат да се припокриват. Около една трета от пациентите с функционална диспепсия имат непостоянно нарушение на дефекацията, тясно свързано с тяхната болка, и вероятно наистина имат синдром на раздразненото черво. Има данни и за свръхчувствителност на червата както при функционална диспепсия, така и при синдром на раздразненото черво.

Първоначално управление на функционалната диспепсия

Поставете положителна клинична диагноза

Сведете до минимум разследванията и не повтаряйте тестовете без основателна причина

Определете програмата на пациента и идентифицирайте психосоциалните стресори

Разберете защо пациентът е представил сега

Осигурете образование и успокоение

Пушенето и алкохолът не изглеждат важни при функционалната диспепсия, но поглъщането на кафе е свързано с обостряне на симптомите. Някои пациенти с функционална диспепсия страдат от тревожно разстройство или депресия, но дали това е причина или следствие остава неясно.

Идентификация и управление

Изследване срещу тестване за H pylori

Дяволът е в детайлите и е необходима внимателна подробна оценка на историята на пациента с разумен подход към тестването. Възрастните пациенти или тези с алармени функции изискват незабавно насочване за ендоскопия и допълнителни изследвания, ако е необходимо. Тестването за инфекция с H pylori ще помогне за насочване на управлението в останалата част; между 20% и 60% от тези с H pylori инфекция ще имат язвена болест.

При пациенти с инфекция с H pylori, един от начините на действие е да ги насочите за ендоскопия, за да се определи кой има язвена болест или функционална диспепсия (двете основни съображения) и да планира съответно лечението (стратегията „тест и ендоскоп“). Като алтернатива, разумен начин на действие е лечението на заразени пациенти с подходящи антибиотици и спазване на клиничния курс (стратегията „тестване и лечение“). Въпреки че лечението на инфекцията може да не излекува функционалната диспепсия (вж. По-долу), то обикновено ще премахне диатезата на пептичната язва и следователно често ще облекчи симптомите. Освен това, последните проучвания показват, че „тествайте и лекувайте“ е безопасна и рентабилна стратегия, която води до дългосрочен резултат, подобен на този със стратегия за бърза ендоскопия. Следователно, „тестване и лечение“ придобива широко признание.

Принципи на управление

Успокоението и обяснението остават ключовите елементи при управлението на документирана или предполагаема функционална диспепсия. Пациентите трябва да бъдат уведомени, че това е реално състояние и че симптомите им не са въображаеми. Освен това те трябва да бъдат уведомени, че състоянието никога не води до рак или друго сериозно заболяване. Страховете на пациентите трябва да бъдат идентифицирани и адресирани. Модификация на диетата (като избягване на храни, които провокират симптоми и приемане на диета с ниско съдържание на мазнини, тъй като храни с високо съдържание на мазнини могат да влошат изпразването на стомаха) и спиране на лекарствата могат да бъдат полезни. Антацидите не са по-добри от плацебо при функционална диспепсия, но по-специално плацебо отговорът варира между 20% и 60%.

Лекарства, които най-често причиняват диспепсия

• Нестероидни противовъзпалителни лекарства• Желязо, калиев хлорид
• Дигоксин• Леводопа
• Антибиотици (макролиди, метронидазол)• Теофилин
• Кортикостероиди, естрогени• Хинидин
• Ниацин, гемфиброзил
• Колхицин

Първоначално лечение

При пациенти с диагноза функционална диспепсия си струва краткосрочно терапевтично проучване в продължение на четири седмици с киселинен супресант. Подгрупите на симптомите могат да помогнат при предсказване на реакцията на пациента към лечението, ако може да се идентифицира преобладаващ симптом, но разчитането на групи от симптоми обикновено не е полезно.

Лечение на функционална диспепсия

Първоначално лечение

Антисекреторно лекарство (H2 рецепторен блокер, инхибитор на протонната помпа)

Прокинетично лекарство (домперидон), ако антисекреторното лечение не успее

Сменете лечението, ако първият тип лекарство не успее

Резистентни случаи (неуспешно първоначално лечение)

Ерадикация на H pylori

Сукралфат или бисмут

Спазмолитично средство (като мебеверин)

Антидепресант (като селективен инхибитор на обратното поемане на серотонин или трициклично лекарство)

Поведенческа терапия или психотерапия

Не е доказано, че лечението е от полза при тези пациенти

Блокерите на Н2 рецепторите са в най-добрия случай само с умерена ефикасност при функционална диспепсия. Докато някои проучвания предполагат, че те превъзхождат плацебо, други проучвания не са показали допълнителна полза. Инхибиторите на протонната помпа са по-ефективни от плацебо при функционална диспепсия (с около 10-20%), но не и в подгрупата пациенти с диспепсия, подобна на дисмотилитет.

Ако пациентът не реагира на антисекреторно лекарство след четири седмици, разумно е да се обмисли увеличаване на дозата или преминаване към алтернативно или прокинетично лекарство. Ако пациентът не е реагирал след осем седмици, е разумно да се отнесе случаят до специалист за допълнителна оценка.

Кога да помислите за насочване на пациент с диспепсия към специалист

Ако е необходимо бързо разследване (като скорошно появяване на алармени симптоми)

Неуспех на симптомите да се разрешат или значително да се подобрят след подходящо лечение

Изкореняването на инфекцията с H pylori лекува функционална диспепсия само в малка част от случаите. Метаанализът предполага малка терапевтична печалба в продължение на 12 месеца (15 трябва да бъдат лекувани, за да се излекува един случай). Не е ясно дали сукралфатът или бисмутът са по-добри от плацебо при лечение на функционална диспепсия, но е малко вероятно; мизопростол всъщност може да влоши симптомите и да причини диария при някои пациенти.

Дългосрочно управление

Функционалната диспепсия обикновено е рецидивиращо и ремитиращо състояние. Лечението не трябва да се удължава и трябва да се предписват чести лекарствени празници. При пациенти със симптоми, които е трудно да се контролира, изпитването на спазмолитик или антидепресант може да бъде полезно, но първо трябва да се обмисли специализирано сезиране за потвърждаване на диагнозата и изключване на редки причини за диспепсия. Някои пациенти ще се възползват от поведенческа терапия или психотерапия.

Аерофагия

Поглъщането на въздух често е изключително устойчиво на лечение. Опциите включват избягване на дъвка, газирани напитки и пушене; използване на противогазови агенти (като активиран диметикон или въглен); и релаксираща терапия. Въпреки това, нито едно лечение не е с доказана полза, а противогазовите агенти не са по-добри от плацебо.