Резюме

Double-J уретералните стентове обикновено се използват за управление на уринарни обструкции. Болката, дразнещите симптоми на пикочния мехур и повишената температура обикновено са признаци на ранни усложнения, свързани със стентове с двойно J; късните усложнения са по-обезпокоителни. Преглеждаме 4 случая, които подчертават различни късни усложнения с двойни J стентове (инкрустация, миграция и фрагментация). След преглед на литературата се установяват насоки за проследяване на потенциални рискови фактори, както и стратегии за управление за предотвратяване на възможни усложнения при използване на двойни J стентове.

Поставянето на стент на уретера е често срещана процедура, извършвана в ежедневната урологична практика. С широкото използване на постоянни стентове на уретерите от уролози за отклоняване на урина, облекчаване на запушване на уретери и следоперативен дренаж, проблемите, свързани с тяхната употреба, също се увеличиха. Не съществуват насоки за успешно управление на тези потенциално сериозни проблеми. Тъй като не е описан идеален стент, ние се сблъскваме с проблеми на миграцията на стента, запушването, натрупването, фрагментацията и образуването на камъни.

Следват 4 наблюдения на преглед на усложнения с двойно J стент, включително миграция, фрагментация и натрупване. Чрез преглед на литературата, тази статия има за цел да установи насоки за управление и предотвратяване на такива усложнения.

Доклади за случаи

Случай 1

На 70-годишен мъж са поставени 2 уретерални стента за облекчаване на обструкция поради двустранни дистални уретерални калкули 2 години преди първото представяне. На пациента е извършена екстракорпорална литотрипсия с ударна вълна (ESWL). Разпада се само левият уретерален камък. Пациентът не се върна за проследяване. Петнадесет месеца по-късно той представи 2-месечна анамнеза за болки в десния пояс, хематурия и симптоми на долните пикочни пътища. Физикалният преглед разкрива десния костовертебрален ъгъл и чувствителността на параспинозните мускули. Подходящите констатации от лабораторно проучване включват нормален серумен креатинин и брой на белите кръвни клетки. Рентгенография на коремната кухина демонстрира проксимални натрупвания на къдрици с дълбочина 2 mm до 3 mm с бъбречен камък, прикрепен към калцификатите. Той също така показа тежко натрупване по дисталния ход на уретералния стент (Фигура 1). Първата част от лечението е извършена чрез уретероскопия с помощта на пневматична литотрипсия; втората част се състои от перкутанна нефролитотрипсия (PCNL) и антеградна промяна на уретералния стент.

управление

Коремна рентгенография, показваща дясна инкрустация на стент с двойно J.

Случай 2

46-годишен мъж преди това е претърпял открита нефролитотомия за лечение на камък на левия стагхорн. По това време е бил поставен двоен J-стент за осигуряване на следоперативен дренаж. Пациентът никога не се е връщал за проследяване или отстраняване на уретерален стент. Една година по-късно пациентът е имал двуседмична анамнеза за болки в лумбалната област вляво, хематурия и симптоми на долните пикочни пътища. Физикалният преглед беше нормален. Въпреки че рутинните биохимични параметри са без аномалии, анализът на урината разкрива инфекция на пикочните пътища и микроскопична хематурия. Опитът за отстраняване на стента не беше успешен, тъй като дисталната част на стента се счупи след плавно разтягане на стента (Фигура 2). Следователно беше успешно извършен PCNL за отстраняване на стента.

Коремна рентгенография, показваща счупване на ляв двойно-J стент след плавно разтягане за отстраняването му.

Случай 3

60-годишна жена представи 6-годишна история на двустранна лумбална болка и симптоми на долните пикочни пътища. Ултрасонографията и коремната рентгенография показват двустранна хидронефроза във връзка с левия тазов камък и десния уретерален камък. Тъй като нейното серумно ниво на креатинин е повишено, е направена дясна нефростомия и е поставен ляв двойно-J стент. Коремен филм разкрива дисталния край на уретералния стент, който е в уретера (Фигура 3). След нормализиране на теста за бъбречна функция (клирънс), пациентът е подложен на PCNL за отстраняване на левия тазов камък и левия двойно-J стент. След това беше направена дясна уретероскопия с Lithoclast, за да се разпадне камъкът на уретера. Благодарение на това лечение пациентът е без камъни. 6-месечен контролен преглед показа, че бъбречната функция остава еднаква и оттогава не е диагностициран нов камък.

Коремна рентгенография, показваща проксимална миграция на левия двойно-J стент.

Случай 4

80-годишна жена представи 15-дневна анамнеза за болки в десния пояс, треска и симптоми на долните пикочни пътища. Ултрасонографията демонстрира изолирана дясна уретерохидронефроза, свързана с камък в уретера. За облекчаване на уретералната обструкция е поставен двоен J-стент. Коремен филм показа, че дисталният край на уретерния стент мигрира от пикочния мехур към уретера (Фигура 4). Направена е уретероскопия за отстраняване на стента и за дезинтегриране на зъбния камък.

Коремна рентгенография, показваща проксимална миграция на десния двойно-J стент.

Дискусия

Double-J стентовете са широко използвани повече от 2 десетилетия за различни показания. Широкото използване на уретерални стентове съответства на нарастването на възможните усложнения, включително миграция на стентове, натрупване, образуване на камъни и фрагментация. Усложненията, свързани с използването на стентове за уретера, са предимно механични. Запушването на стента може да е често и изисква проста обмяна на катетър. Независимо от първоначалната индикация за поставяне на стент, трансуретралната цистоскопска обмяна обикновено е проста и ефективна терапия за оклузия. 1

Въпреки че ендоурологията може да осигури всички необходими решения за управлението на забравени постоянни стентове, най-доброто лечение остава превенцията. За да се избегне натрупване, се съобщава, че период от време между 2 и 4 месеца се счита за оптимален за отстраняване или подмяна на стент с двойно J. 3, 8

Миграцията е необичайно усложнение. Може да се случи проксимално към бъбреците или дистално към пикочния мехур. Факторите, свързани с дисталната миграция на стента, включват форма и материал на стента. Стентовете с пълна намотка са по-малко склонни да мигрират от тези с J-образна форма, а стентовите материали с голяма памет, като полиуретан, са по-малко склонни да мигрират от тези с по-малка памет, като силикон. 9 Обратно, проксималната миграция възниква, когато стентът е твърде къс за уретера; поради това се препоръчва адекватен избор на дължината на стента. 10 Простото изместване или миграция на силиконови стентове нагоре в бъбрека над долната уретерална пречка може да се управлява с екстракция под флуороскопски контрол и локална анестезия. 1 Дисталната дислокация може да се управлява чрез трансуретрална екстракция на стента.

Извличането на проксимално фрагментиран двойно-J уретерален стент може да бъде разочароващо и технически предизвикателно. Като цяло, трансуретралната намеса е достатъчна за отстраняване на стентове на пикочния мехур; обаче са описани различни методи като уретерореноскопия и перкутанни процедури за отстраняване на фрагментиран стент в бъбречно легенче. 17 - 21

Заключения

Тези случаи показват възможните усложнения, които могат да възникнат при използването на уретерални стентове, както и при наличните мултимодални опции за тяхното управление. Внимателното наблюдение и проследяване е много важно и може да допринесе за предотвратяване на усложнения при тези пациенти.

Главни точки

Двойните J-стентове са широко използвани повече от 2 десетилетия, въпреки че широкото използване на уретерални стентове съответства на увеличаване на потенциалните усложнения (напр. Миграция на стентове, натрупване, образуване на камъни и фрагментация). Независимо от първоначалната индикация за поставяне на стент, трансуретралната цистоскопска обмяна е ефективна терапия за запушване.

Практикуващите все още обсъждат най-добрия метод за управление на сложни инкрустирани стентове. Екстракорпоралната литотрипсия с ударна вълна (ESWL) е показана само за локализирани нискообемни образувания в бъбреците, които имат сравнително добра функция, за да позволят спонтанно изчистване на фрагменти. Смята се, че ESWL е подходящ само за камъни, останали след PCNL терапия.

Спонтанна фрактура на постоянен двойно-J стент е рядкост, но може да възникне, така че производителят препоръчва обмен на стент на всеки 6 месеца. Извличането на фрагментирани стентове може да бъде предизвикателство. Като цяло, трансуретралната намеса е достатъчна за отстраняване на стентове на пикочния мехур; обаче са описани различни методи като уретерореноскопия и перкутанни процедури за отстраняване на фрагментиран стент в бъбречно легенче.

Най-доброто лечение за постоянни стентове е превенцията. Усложнения могат да възникнат при използването на уретерални стентове, както и при наличните мултимодални опции за тяхното управление. Проследяването и наблюдението на пациентите е от ключово значение и може да допринесе за предотвратяване на усложнения, наблюдавани при тези пациенти.