Кореспонденция на: Pierluigi Marzuillo, доктор по медицина, Катедра за жени и деца и обща и специализирана хирургия, Seconda Università degli Studi di Napoli, Via L. De Crecchio 2, 80138 Неапол, Италия. [email protected]

Телефон: + 39-389-4873353 Факс: + 39-040-3785727

Резюме

Острият апендицит е едно от най-честите показания за коремна хирургия в педиатрията с пикова честота през второто десетилетие от живота. Острият апендицит през първите години от живота е необичайно събитие. Клиничната картина често е разнообразна и диагнозата може да бъде засенчена от други медицински състояния. Гастроентеритът е най-честата погрешна диагноза, като анамнеза за диария има при 33% до 41% от пациентите. Болката е най-често срещаният симптом при деца на възраст под 5 години, последвана от повръщане, треска, анорексия и диария. Най-често срещаният физически признак е фокална чувствителност (61% от пациентите), последвана от охрана (55%), дифузна чувствителност (39%), отскок (32%) и маса (6%). Неонаталният апендицит е много рядко заболяване с висока смъртност; проявяващите се симптоми са неспецифични, като коремното разтягане представлява основната клинична картина. Колкото по-млад е пациентът, толкова по-рано се получава перфорация: 70% от пациентите на възраст под 3 години развиват перфорация в рамките на 48 часа от появата на симптомите. Навременната диагноза намалява риска от усложнения. Ние подчертаваме епидемиологията, патофизиологията, клиничните признаци и лабораторните следи от апендицит при малки деца и предлагаме алгоритъм за ранна диагностика.

Основен съвет: Острият апендицит през първите години от живота е необичайно събитие, но с висока честота на ранна перфорация, колкото по-млад е пациентът. Ние подчертаваме епидемиологията, патофизиологията, клиничните признаци и лабораторните следи от апендицит при малки деца. Предизвикателството за практикуващия е да извърши своевременна диагностика на остър апендицит през първите години от живота, преди да настъпят усложнения.

ВЪВЕДЕНИЕ

Острият апендицит има най-висока честота през второто десетилетие от живота [1] и представлява честа индикация за коремна хирургия в педиатрията [2]. По-често се среща при мъжете, отколкото при жените (съотношение 1,4: 1) [2]. Докато до 33% от засегнатите деца могат да проявят неразлична коремна болка с последователна локализация на болката в десния долен квадрант, гадене и повръщане, малките деца могат да проявят нетипично или забавено представяне на симптомите [3-5]. Когато се извърши диагнозата, перфорацията може да присъства вече при 30% -75% от децата, като малките деца са изложени на по-висок риск [6]. Перфорираният апендицит увеличава заболеваемостта, като интраабдоминалният абсцес е важно усложнение [7]. При малки деца апендицитът е необичайно събитие с разнообразно представяне и усложнения, които могат да се развият бързо [8,9]. Навременната диагноза, въпреки че е необходима, може да бъде трудна, което представлява предизвикателство за лекаря.

ЕПИДЕМИОЛОГИЯ

В проучване за 12-годишен период бяха прегледани 1836 педиатрични апендектомии. Триста двадесет (17%) пациенти са под 5-годишна възраст, 103 (5%) са под 3 години, като само 7 пациенти (0.38%) са на възраст под 1 година [7]. Перфорацията е по-честа при малки деца (процентът на перфорация е 86% при деца под 1-годишна възраст, 74% между 1 и 1,9 години, 60% между 2 и 2,9 години, 64% между 3 и 3,9 години и 49% между 4 и 4,9 години), докато процентът при по-възрастните пациенти е 5% [7]. Включени са седем пациенти на възраст под 1 година, така че статистическата значимост на разликите в степента на перфорация на различните възрастови групи ще бъде ограничена [7]. Освен това пациентите от мъжки пол представляват по-голям риск от перфорация, отколкото пациентите от женски пол, също и ако симптомите имат подобна продължителност [10].

Единично проучване в педиатричен център за период от 28 години съобщава за подобна честота на апендицит при пациенти на възраст под 1 година (0,34%) и 2,3% при пациенти под 3 години [11].

Andersen et al [9], в кохорта от датски деца, отчитат годишна честота от 2,22/10000 сред момчета на възраст под 4 години и 1,82/10000 сред момичета на възраст под 4 години със степен на перфорация съответно 0,64 и 0,62. Годишната заболеваемост сред момчетата и момичетата на възраст 10-19 години е съответно 22/10000 и 18/10000, като честотата на перфорация е една трета от честотата на малките деца [9].

години

Неонатален апендицит: честота на симптомите при представяне (модифициран от реф. [24]).

ЛАБОРАТОРНА ОЦЕНКА

Броят на белите кръвни клетки (WBC) и С-реактивният протеин (CRP) обикновено се използват при съмнение за остър апендицит. Конвенционалният брой на левкоцитите представлява както ниска чувствителност, така и специфичност, всъщност той може да се увеличи при 70% от пациентите, които представят коремна болка по причини, различни от апендицит [26]. Високият брой на левкоцитите или лявата смяна (представени от по-високи от 80% полиморфноядрени клетки заедно с ленти) имат добра чувствителност (79%), докато едновременното съществуване както на положителния брой на левкоцитите, така и на лявата смяна представлява най-голяма специфичност (94%) [27 ]. Чувствителността и специфичността на броя на левкоцитите варират съответно от 70% -80% и 60% -68% [28]. До 20% от децата с патологично доказан апендицит имат WBC в нормалните граници [29], докато отговорът на левкоцитите намалява при деца под 5-годишна възраст с апендицит [30].

CRP е по-специфичен от броя на левкоцитите, дори ако в ранния стадий на остър апендицит чувствителността е по-ниска [26,31]. Отчетената чувствителност и специфичност са съответно 57% и 87% [28]. CRP представя по-висока чувствителност при откриване на перфорация на апендикса и образуване на абсцес [26,31]. Наскоро беше демонстрирано, че използването както на броя на левкоцитите, така и на CRP може да доведе до повишена отрицателна прогнозна стойност [6,32]. Yokoyama et al [33] показа като показателна за хирургическа интервенция гранична стойност на CRP от 4,95 mg/dL (чувствителност 84% и специфичност 76%). Прокалцитонинът не е полезен при диагностицирането на остър апендицит, като представя диагностична точност по-ниска от CRP и WBC [31]. Когато е налице усложнен апендицит, обединената чувствителност и специфичност на прокалцитонин са съответно 62% и 94% [31].

РАДИОЛОГИЧНА ОЦЕНКА

Компютърната томография (КТ) се счита за радиологичен златен стандарт, за да потвърди клиничното подозрение за апендицит с висока чувствителност и специфичност [34,35]. Повторната КТ носи установен риск от повишена честота на рак при деца и поради това употребата му трябва да се ограничи до ясни индикации с добре дефинирано съотношение риск/полза [36]. По-малкото зависимост на оператора, по-лесна визуализация на ретроцекалния апендикс, по-малко смущения в червата, затлъстяване или болка и нежност на пациента с качеството на изображението са включени сред предимствата на КТ. Поради тези причини КТ остава най-често срещаният първичен образен метод преди апендектомия при деца [25,37]. За да се увеличи чувствителността на диагнозата, но да се намали облъчването, КТ, използвана заедно с двусмислена ултрасонография (US), се препоръчва като най-разумен път за диагностично изобразяване [38].

Използването на US за диагностика на остър апендицит е удобно и безопасно, но е силно зависимо от оператора с широк докладван диапазон на чувствителност (44% -100%) [34,36,39]. Има доказателства, че диагностичната точност може да бъде подобрена [40], като се използват специфични критерии на САЩ и се използват повторни сканирания [41].

Ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) също може да се използва при малки деца [42]. Диагностичното изобразяване с УЗИ, селективно последвано от ЯМР, е възможно и съпоставимо с КТ, без разлики във времето спрямо приложението на антибиотици и апендектомия, отрицателната апендектомия и скоростта на перфорация или продължителността на престоя [43]. Aspelund и сътр. [43] показаха висока специфичност на ЯМР по ЯМР (99%) със чувствителност от 100%.

ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОСТИКА

Апендицитът при малки деца е диагностично предизвикателство. В серия от 27 деца под 3 години 67% са били посетени от един или повече клиницисти, без да е извършена диагнозата остър апендицит [11]. На тази възраст диагнозата апендицит може да бъде скрита от други медицински състояния (Таблица (Таблица1). 1). Гастроентеритът е най-честата погрешна диагноза (възможни червени знамена за подозрение за апендицит, имитиращ гастроентерит, са показани в Таблица Таблица1), 1), всъщност диария може да присъства при 33% -41% от пациентите [4,26]. Важно е, тъй като предишните инфекциозни заболявания могат да играят роля във физиопатологията на острия апендицит [54], диагностиката на стомашно-чревна, респираторна или пикочна инфекция не трябва да изключва съпътстващ остър апендицит [55].

маса 1

Условия, имитиращи детството и неонаталния апендицит (модифициран от реф. [8])

СъстояниеДиагностични улики
ГастроентеритНепрекъснати болки в корема
Лошото клинично състояние с лека или никаква дехидратация, непрекъсната, фокусна болка в корема и липса на движение при кърмачета и малки деца разграничава апендицита от гастроентерита Острият апендицит е по-чест по време на вирусни епидемии и бактериален гастроентерит [44]
Инфекция на горните дихателни пътища 1 Наличието на съпътстващи признаци на инфекция на горните дихателни пътища са често срещани при малки деца и не изключва възможността за апендицит
ПневмонияБазалната пневмония може да имитира апендицитна болка [45] Едновременната пневмококова пневмония и апендицит е добре докладвана в литературата [46]
СепсисТрябва да се подозира и да се изключи остър апендицит във всеки случай на сепсис, свързан с коремна болка и/или коремна нежност [47]
Инфекция на пикочните пътищаПеритонеалното възпаление може да причини смущаващи нарушения и симптоми на пикочния мехур [48]
Тъпа коремна травмаОстрият апендицит може да бъде свързан с тъпа коремна травма [49-51]
НепримиримостКоремът на САЩ е силно зависим от оператора При наличие на треска, локализирана болка и предпазване при кърмачета и малки деца, апендицитът трябва да бъде изключен [52]
NECС анамнеза за NEC извън недоносеността и признаци на коремен целулит, неонаталният апендицит трябва да бъде изключен [53]

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Навременната диагноза на острия апендицит при малки деца е предизвикателство поради рядкостта на заболяването, разнообразното представяне и бързото развитие на усложнения. Високото ниво на подозрение и познаването на конкретни червени знамена могат да повишат диагностичните умения. Представяме диагностичен алгоритъм (Фигура (Фигура2) 2), който може да се използва за оценка на острия апендицит при малки деца, оптимизиране на диагностичните източници и ограничаване на използването на КТ.

Диагностичен алгоритъм за оценка на остър апендицит при малки деца. WBC: Брой на белите кръвни клетки; CRP: С-реактивен протеин; САЩ: Ултрасонография.

Бележки под линия

Конфликт на интереси: Няма какво да се декларира.

Отворен достъп: Тази статия е статия с отворен достъп, избрана от вътрешен редактор и изцяло рецензирана от външни рецензенти. Той се разпространява в съответствие с лиценза Creative Commons Attribution Non Commercial (CC BY-NC 4.0), който позволява на другите да разпространяват, ремиксират, адаптират, надграждат тази работа с нетърговска цел и да лицензират техните производни произведения при различни условия, при условие че оригиналната творба е цитирана правилно и употребата е нетърговска. Вижте: http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/

Рецензията започна: 4 ноември 2014 г.

Първо решение: 27 ноември 2014 г.

Статия в пресата: 9 март 2015 г.

P- Рецензент: Ince V, Kapischke M, Radojcic BS S- Редактор: Gong XM L- Редактор: A E- Редактор: Wu HL