ПРЕГЛЕД: Какво трябва да знае всеки практикуващ

Сигурни ли сте, че вашият пациент има апендицит? Какво трябва да очаквате да намерите?

Типичното представяне за апендицит е при млад пациент (на възраст 10-50 години - пикова честота на второ и трето десетилетие), който се проявява с 12-36 часа неясна болка в корема, първоначално локализирана в перибилибилната област, а след това става по-тежка и се локализира в десния долен квадрант.

болести

Тази болка може да бъде придружена от анорексия, гадене или повръщане. При апендицит редът на проявяване на симптомите е доста последователен, започвайки с анорексия, последвана от болка, която може да бъде последвана от гадене и/или повръщане.

При преглед пациентът обикновено лежи все още на масата за преглед, поради обостряне на болката при движение, леко тахикардична и с чувствителност към светлина и дълбока палпация в десния долен квадрант.

Това типично представяне може да се различава в зависимост от времето на представяне, при пациенти в крайни възрасти и при състояния като бременност или имуносупресия.

Как пациентът е развил апендицит? Какъв е бил първоизточникът, от който се е разпространила инфекцията?

Апендицитът най-често се причинява от апендицеална луминална обструкция, която може да бъде резултат от фекалит, лимфоидна хиперплазия, неоплазма или паразити. Това води до повишаване на интралуминалното налягане и в крайна сметка до лигавична исхемия, гангрена и перфорация.

Кои индивиди са с по-голям риск от развитие на апендицит?

Няма специфични състояния, които предразполагат човек към развитие на апендицит.

Апендицитът може да се появи във всяка възрастова група, но честотата е най-висока при лица на възраст 10-20 години.

Внимавайте: има и други заболявания, които могат да имитират апендицит:

Има много състояния, които могат да имитират апендицит. Важно е да се разпознаят други етиологии, които могат да причинят остра коремна болка и се нуждаят от ранна хирургична интервенция. Тези диагнози най-често включват перфорирани язви на стомаха или червата, перфориран рак на дебелото черво, дивертикулит на дебелото черво, заболяване на жлъчните пътища и дивертикул на Meckel. При жените в диференциалната диагноза трябва да бъдат включени извънматочна бременност, възпалително заболяване на таза и големи или спукани кисти на яйчниците.

Други състояния могат да причинят подобни остри или по-хронични коремни болки и може да не се нуждаят от остра/спешна хирургична интервенция. Примери за тези състояния включват гастроентерит, инфекции на пикочните пътища и камъни, панкреатит и новообразувания. Честа причина за нехирургична болка при децата е мезентериалният аденит. При жените в диференциалната диагноза трябва да бъдат включени извънматочна бременност, възпалително заболяване на таза и големи или спукани кисти на яйчниците.

Какви лабораторни изследвания трябва да поръчате и какво да очаквате да намерите?

Резултати, съответстващи на диагнозата

Обикновено апендицитът ще доведе до повишаване на периферните левкоцити заедно с ляво отместване (неутрофилия +/- бандемия). Въпреки това, много пациенти с много ранен апендицит имат нормален брой на левкоцитите.

Трябва да се направи анализ на урината, за да се изключи заболяването на пикочните пътища като причина за коремна болка, като се има предвид, че апендицитът може да причини лека пиурия или бактериурия. Кетоните в урината са често срещани и при остър апендицит.

На химикалите трябва да бъде наредено да търсят някакви електролитни аномалии или признаци на дехидратация.

Предоперативни лаборатории, като фактори на коагулацията, трябва да бъдат поръчани, когато са показани.

На всички жени в детеродна възраст трябва да се направи тест за бременност както за предоперативна оценка, така и за изключване на извънматочна бременност.

Резултати, които потвърждават диагнозата

Няма лабораторни тестове, които да потвърдят диагнозата апендицит.

В повечето случаи правилната анамнеза, съчетана с лабораторни резултати, са достатъчни, за да потвърдят клиничната диагноза на апендицит и да подкрепят лечението.

Единственият тест, който може да потвърди острия апендицит, е хистопатологичната оценка на образеца на апендикса.

Какви образни изследвания ще бъдат полезни при поставянето или изключването на диагнозата апендицит?

Когато анамнезата и физикалният преглед са в съответствие с острия апендицит при пациент, при който подозрението за други диагнози е ниско, не са необходими образни изследвания и пациентът трябва да бъде отведен на операция.

КТ на корема (приблизителна цена 2000 щ.д.) може да помогне за потвърждаване или изключване на апендицит, когато клиничната диагноза е малко неясна. Чувствителността на CT за остър апендицит е 87-98% (2-13% фалшиво отрицателни резултати - нормален CT въпреки наличието на остър апендицит), а неговата специфичност е 83-97% (3-17% фалшиво положителни резултати - CT показва апендицит, когато не присъства).

Традиционно КТ за апендицит се извършва с IV и орален +/- ректален контраст. Последните проучвания оспориха това, като установиха, че премахването на оралния контраст може да не промени точността на диагнозата.

КТ е полезно и за очертаване на остър прост апендицит с изолирано възпаление от сложен апендицит, което включва възпаление и разкъсване на апендикса, придружено от възпалителна маса (флегмон) и/или интраабдоминален абсцес. В допълнение, CT сканирането често идентифицира всяка екстрапендиксална патология, като интраабдоминална маса, и болестни процеси като кисти на яйчниците или възпалителни заболявания на червата.

Абдоминална ехография (приблизителна цена US $ 400) може да бъде почти толкова точна при малки деца. Той обаче изисква опитен оператор и използва степенувано компресиране, за да идентифицира разширено приложение. Може да бъде полезно да се изключи яйчниковата патология при пациенти от женски пол.

Диагностиката на апендицит по време на бременност може да бъде трудна, тъй като необходимостта от точна и навременна диагноза трябва да се прецени спрямо риска от излагане на йонизиращо лъчение. Ултразвукът е доста точен в началото на бременността, когато апендиксът може да бъде визуализиран, но е много зависим от оператора. Много центрове се обръщат към ЯМР, когато са налични, тъй като е доказано, че имат висока чувствителност и специфичност за апендицит по време на бременност.

Обикновените филми на корема (приблизителна цена US $ 300) могат да бъдат полезни, ако разкрият нива на апендиколит или въздух-течност; обаче тяхната полезност за подпомагане на потвърждаването или изключването на апендицит е минимална.

Какво консултиране на услуги или услуги би било полезно за поставяне на диагнозата и подпомагане на лечението?

Ако решите, че пациентът има апендицит, какви терапии трябва да започнете незабавно?

Лечението на прост остър апендицит в миналото е било хирургично и трябва да се направи незабавна хирургична консултация, след като диагнозата бъде достигната или силно подозира.

Пациентите със съмнение или потвърдена клинична диагноза на апендицит трябва да се държат NPO и да се започне реанимация на кристалоидна течност. Всички електролитни аномалии трябва да бъдат коригирани.

При пациенти с усложнен апендицит с абсцес или флегмон, операцията често се отлага и пациентът се лекува остро само с антибиотици. Мета-анализ, сравняващ този подход с този на незабавна операция, установи, че отложената операция плюс антибиотиците е свързана с по-ниски нива на усложнения, подобна продължителност на престоя в болницата и по-ниски нива на повторна операция.

Ако операцията не е незабавна, трябва да се започне широкоспектърна антибиотична терапия.

1. Антиинфекциозни агенти

Ако не съм сигурен какъв патоген причинява инфекцията, какъв антиинфекциозен трябва да поръчам?

Антибиотиците се използват по една от двете причини при лечението на апендицит: Профилактика, при която доза от избрания антибиотик се дава предоперативно, в рамките на 1 час от разреза, за да се намали рискът от инфекция на хирургичното място (включително инфекция на раната), или терапевтична, при която антибиотичната терапия продължава след операция, за да помогне за контролиране на вече установен инфекциозен процес.

При ранен остър апендицит са необходими само профилактични антибиотици и няма нужда да продължите да прилагате след приключване на операцията.

Терапевтичните антибиотици с или без операция обикновено са показани при усложнен апендицит, когато апендиксът е спукан и/или има флегмона или абсцес.

За лечение на пациенти с усложнен апендицит, които се подлагат на операция и получават следоперативни терапевтични антибиотици, все още се препоръчва да се прилага доза профилактични антибиотици в продължение на час преди разреза, дори ако лечението е започнало по-рано. Това осигурява нива на лекарството в разреза по време на операцията, за да се намали рискът от инфекция на хирургичното място в предишна невредима и незаразена тъкан.

Инфекцията при апендицит се причинява от нормална флора на дебелото черво и следователно е полимикробна. Следователно антибиотиците трябва да покриват тази нормална флора и да бъдат ефективни срещу анаеробни и грам (-) факултативни бактерии.

Препоръчителните схеми за профилактични антибиотици при остър апендицит включват:

ципрофлоксацин или аминогликозид + метронидазол или клиндамицин

Таблица I.
Лека до умерена инфекция Доза Тежки инфекции Доза
Режим на еднократна употреба ертапенемцефокситинмоксифлоксацинтигециклинтикарцилин/клавуланат 1g qd1g q6h400mg qd100mg, след това 50mgq12h3.1g IV q6h имипемен/циластатинмеропенемдорипенемпиперацилин/тазобактам 1g q8h1g q8h500mg q8h 3.375 q6h
Режим на много лекарства цефазолинцифуроксимцефтриаксон цефотаксимеципрофлоксацин левахин (по-горе с) метронидазол 1g q6h1g q8h1g qd2g q8h400mg q12h750mg qd500mg q8-12h или 1500mg q24h цефепимецефтазидимиципрофлоксацин левахин (по-горе с) метронидазол 2g q12h1g q8h400mgq12h750mg qd500mg q8 - 12 часа 1500mg q 24h
2. Следващ списък на други ключови терапевтични начини

Хирургията е стандартът на грижа за остър прост апендицит.

Пациентите с по-продължителен курс често могат да развият усложнен апендицит, при който има вторичен периапендицеален абсцес или възпалителна маса (флегмон). При този сценарий хирургичното лечение често се отлага.

По-конкретно, при перфориран апендицит с голям абсцес, текущото лечение се състои в дрениране на абсцеса (в идеалния случай чрез перкутанен подход чрез интервенционна рентгенология или чрез хирургични средства, когато е необходимо). Този подход може да избегне заболеваемост от по-обширна операция, която може да изисква резекция на червата и/или нужда от образуване на стома. Тези пациенти се лекуват с терапевтични антибиотици.

При пациенти с възпалителна маса или флегмон, много хирурзи избират да лекуват с антибиотици и да избягват възникващата апендектомия по подобни причини.

Във всички споменати ситуации, ако пациентът развие генерализиран перитонит или коремният преглед не успее да се подобри за 24-48 часа, може да се наложи операция

Спорни или развиващи се терапии:

В горните случаи, когато апендектомията е била избягвана при остри условия, стандартът на грижа е бил интервална апендектомия след изчезване на острото възпаление (поне 4-6 седмици по-късно). По-скорошни проучвания показват, че рискът от рецидивиращ апендицит при тези пациенти може да не е по-голям от този сред широката общественост (7% риск през целия живот) и че операцията може да бъде избегната безопасно, освен ако симптомите не се повторят. Други преди това са съобщавали за честота на рецидиви до 30%; следователно, предишният стандарт за интервална апендектомия. Все още са необходими допълнителни проучвания, които да помогнат за информирането на всяко решение в това отношение. Ако се използва наблюдателна стратегия, трябва да се завършат допълнителни проучвания, за да се изключи неопластично заболяване, особено при пациенти на възраст> 40 години (т.е. колоноскопия +/- повторно CT сканиране).

В миналото стандартът на грижи за остър апендицит е бил незабавна апендектомия, за да се избегне прогресиране на заболяването, което може да се дължи на отлагане на операцията за една нощ. Обосновката беше, че чрез избягване на евентуално прогресиране на заболяването през тези няколко часа, човек ще сведе до минимум риска от перфорация и следователно ще предотврати усложнения като инфекция на рани, нужда от дългосрочни антибиотици, продължителен престой в болница и абсцес в корема (всички по-често се наблюдават при перфориран апендицит). По-нови проучвания оспорват тази препоръка, особено при деца, като показват, че честотата на перфорация и последващите усложнения изглежда не се увеличават, ако пациентът е започнал лечение с антибиотици и операцията се забави за една нощ, при условие че първоначалното представяне не съответства на перитонита. Други ретроспективни проучвания при възрастното население обаче се противопоставят на тази гледна точка и са установили по-висок процент на перфорация, тъй като времето между появата на симптомите и операцията се увеличава. Трябва да се направят повече проучвания, особено рандомизирани проспективни проучвания, за да се изяснят тези проблеми и да се помогне да се идентифицира конкретна популация, в която тази практика може да бъде безопасна.

Няколко скорошни проучвания оценяват ролята на използването на антибиотици самостоятелно (без апендектомия) за лечение на остър апендицит. Проучванията по тази тема имат различни резултати.

Малко едноцентрово проучване, при което внимателно подбрани пациенти с предполагаем апендицит и без системни признаци на възпаление, установиха, че лечението само с антибиотици през устата води до ниска честота на неуспех от 12% на 7 дни и ниска честота на рецидиви след 6 месеца с 2 години следване нагоре.

Преглед на Cochrane, направен през 2011 г., установи, че пациентите, лекувани само с антибиотици, са по-малко излекувани в рамките на 2 седмици без големи усложнения. По-скорошно проучване, което изследва база данни в Калифорния, установи ниски нива на неуспех и рецидиви на лечение.

Неотдавнашно многоцентрово рандомизирано клинично изпитване, проведено във Финландия, показа, че антибиотичното лечение отстъпва на хирургичното лечение, въпреки че повечето пациенти не се нуждаят от операция в рамките на 1 година, а тези, които продължават на операция, не страдат от големи усложнения.

Предвид тези противоречиви резултати не може да се даде окончателна препоръка за използването само на антибиотици за лечение на апендицит и са необходими допълнителни добре проведени рандомизирани проучвания, за да се определи кога и в кои популации това лечение може да бъде безопасно. Когато се обсъждат възможностите за лечение с пациентите, изглежда разумно да се включи само антибиотично лечение като опция, с уговорката, че приблизително 25% от пациентите може да се нуждаят от операция в рамките на 1 година.

Какви усложнения могат да възникнат като последица от апендицит?

Какво трябва да кажете на семейството за прогнозата на пациента?

Като цяло прогнозата след епизод на остър апендицит е много добра.

Честите усложнения след апендектомия включват инфекция на рани, интраабдоминален абсцес и изтичане от пънчето на апендикса.

По-вероятно е да се появят усложнения при по-напреднали стадии на заболяването (разкъсване на апендицит (Проспективно кохортно проучване, което изследва използването само на антибиотично лечение при съмнение за апендицит. Популацията от проучването се състои от внимателно подбрани пациенти и авторите установяват нисък процент на неуспех на лечението) и рецидив.)

Ditillo, MF, Dziura, JD, Rabinovici, R. „Безопасно ли е да се забави апендектомията при възрастни с остър апендицит?“. Ан Сург. об. 244. 2006. с. 656-60.

Drake, FT, Alfonso, R, Bhargava, P. „Ентерален контраст в компютърната томографска диагностика на апендицит.“. Ан Сург. об. 260. 2014. с. 311-316. (Това проучване разглежда съвпадението между резултатите от CT сканиране и окончателната патология, сравняващо сканирането, при което се използва ентерален контраст, и тези, които не го правят.)

Drake, FT, Flum, DR. „Подобряване на диагностиката на апендицит“. Adv Surg. об. 47. 2013. с. 299-328. (Неотдавнашен преглед на диагностичните техники за апендицит.)

Drake, FT, Mottey, NE, Farrokhi, ET. „Време е за апендектомия и риск от перфорация при остър апендицит.“. ДЖАМА. об. 149. 2014. с. 837-844. (Статия, която сравнява времето от приема до операция при пациенти с прост апендицит и тези, за които е установено, че имат перфорация.)

Hasday, SJ, Chhabra, KR, Dimick, JB. „Антибиотици срещу операция за остър апендицит: към подход, ориентиран към пациента.“. ДЖАМА. об. 151. 2016. с. 107-108. (Дискусия относно антибиотичен подход като опция при обсъждане на лечението на остър апендицит с пациенти.)

Liu, K, Fogg, L. „Използване на антибиотици самостоятелно за лечение на неусложнен остър апендицит: систематичен преглед и мета-анализ.“. Хирургия. об. 150. 2011. с. 673-83.

McCutcheon, BA, Chang, DC, Marcus, LP. „Дългосрочни резултати при пациенти с нехирургично управляван неусложнен апендицит.“. J Am Coll Surg. об. 218. 2014. с. 905-913. (Голям ретроспективен преглед на базата данни, който изследва резултатите след само антибиотично лечение на остър прост апендицит.)

Salminen, P, Paajanen, H, Rautio, T. „Антибиотична терапия срещу апендектомия за лечение на неусложнен остър апендицит: рандомизирано проучване на APPAC.“. ДЖАМА. об. 313. 2015. с. 2340-2348. (Голямо, многоцентрово, рандомизирано проучване, което сравнява само антибиотично лечение с хирургично лечение при пациенти с остър прост апендицит.)

Similis, C, Symeonides, P, Shorthouse, AJ. „Мета-анализ, сравняващ консервативно лечение срещу апендектомия за усложнен апендицит (абсцес или флегмон).“. Хирургия. об. 147. 2010. с. 818-828. (Мета-анализ на опити, сравняващи антибиотично лечение с незабавна операция за усложнен апендицит.)

Solomkin, JS, Mazuski, JE, Bradley, JS. „Диагностика и лечение на сложни интраабдоминални инфекции при възрастни и деца: насоки на Хирургичното общество за инфекции и Инфекциозното общество на Америка.“. Surg Infect. об. 11. 2010. с. 79-109.

Udgiri, N, Curras, E, Kella, VK. „Апендицит, спешно ли е?“. Amer Surg. об. 77. 2011. с. 898-901.

Wilms, IMHA, de Hoog, DENM, De Visser, DC. „Апендектомия срещу антибиотично лечение за остър апендицит (Преглед).“. Кокрановска база данни на Sys Rev. об. 11. 2011. (Преглед на статии, сравняващи операцията само с антибиотично лечение на остър апендицит.)

Нито един спонсор или рекламодател не е участвал, одобрил или платил за съдържанието, предоставено от Support Support in Medicine LLC. Лицензираното съдържание е собственост и защитено от DSM.