18 септември 2018 г.

Асцитът е тревожен симптом и често е показател за декомпенсирана чернодробна цироза, така че изисква внимателно управление и съпричастни грижи. Тази статия се предлага със самооценка, която ви позволява да тествате знанията си, след като я прочетете

Резюме

Асцитът е тревожен симптом, който изисква взискателни лечения, като прием на диуретици, намаляване на приема на диетична сол или течности и източване на асцитна течност от корема (парацентеза). Също така често е признак, че чернодробната цироза е преминала от стабилно в декомпенсирано състояние - а пациентите с декомпенсирана чернодробна цироза имат лоша прогноза. Медицинските сестри в напреднали роли се занимават с много аспекти на управлението на асцит, от получаване на съгласие на пациента и предписване на албумин до извършване на парацентеза и наблюдение на електролитите. Тази статия предлага общ преглед на асцита, неговите причини, диагностика, усложнения и лечение, с акцент върху асцита поради чернодробна цироза.

Цитиране: Мортимор Дж (2018) Управление на асцит при пациенти с чернодробно заболяване. Nursing Times [онлайн]; 114: 10, 36-40.

Автор: Гери Мортимор е лекар, който не е лекар, регистриран медицински сестри и старши преподавател по медицински сестри, Университет в Дерби.

  • Тази статия е двойно сляпа партньорска проверка; той беше актуализиран след публикуване в списание Nursing Times
  • Превъртете надолу, за да прочетете статията или да изтеглите PDF файл, подходящ за печат (ако PDF не успее да се изтегли напълно, опитайте отново с друг браузър)
  • Оценете знанията си и вземете доказателства за CPD, като вземете теста за самооценка NT
  • Щракнете тук, за да получите достъп до нови насоки за лечение на пациенти с декомпенсирана цироза

Въведение

Асцитът е необичайно натрупване на течност в корема, което може да варира от малки количества до много литри. Може да се класифицира от 1 до 3 според тежестта на симптомите (каре 1). Тази статия разглежда патофизиологията, диагностиката и лечението на асцит, както и последиците за сестринската практика. Асцитът може да има много причини, но тази статия се фокусира върху асцит, причинен от чернодробна цироза.

Каре 1. Класификация на асцита

  • Степен 1: лека - открива се само чрез ултразвуково изследване
  • Степен 2: умерено - умерено раздуване на корема
  • Степен 3: голяма - изразено коремно разтягане

Източник: Moore and Aithal (2006)

Патофизиология

Чернодробна цироза

Има много причини за асцит, като широко разпространен рак или сърдечна недостатъчност (Таблица 1), но най-честата е цирозата на черния дроб (Европейска асоциация за изследване на черния дроб, 2010). Чернодробната цироза означава необратими белези или фиброза в черния дроб поради дългосрочно възпаление и нараняване. Трите най-чести причини за чернодробна цироза (каре 2) са:

  • Злоупотреба с алкохол;
  • Хроничен вирусен хепатит, дължащ се на кръвни вируси като хепатит В и С;
  • Безалкохолно мастно чернодробно заболяване (NAFLD).

Често пациентите с чернодробни заболявания развиват периферни отоци, както и асцит.

Наличието на асцит показва, че цирозата се е променила от стабилна (или компенсирана) цироза в декомпенсирана цироза. Пациентите с декомпенсирана цироза са изложени на повишен риск от сериозно влошено здраве и имат лоша прогноза (Tsochatzis et al, 2014; Tandon and Garcia-Tsao, 2008): приблизителната смъртност от момента на поставяне на диагнозата е 40% за една година и 50 % за две години (EASL, 2010). При декомпенсирано чернодробно заболяване, свързано с алкохол, смъртността е около 10-20% на един месец от момента на поставяне на диагнозата (McPherson et al, 2016). Пациентите, диагностицирани с циротичен асцит, трябва да бъдат насочени за оценка на чернодробна трансплантация, където е подходящо.

време

Таблица 1. Причини за асцит

Каре 2. Някои причини за чернодробна цироза

  • Злоупотреба с алкохол
  • Хроничен вирусен хепатит В
  • Хроничен вирусен хепатит С
  • Безалкохолна мастна чернодробна болест
  • Автоимунни заболявания:
    • Автоимунен хепатит
    • Първичен жлъчен холангит
    • Първичен склерозиращ холангит
  • Генетични заболявания:
    • Хемохроматоза
    • Дефицит на антитрипсин алфа 1
    • Болест на Уилсън

Портална хипертония

При всеки сърдечен ритъм кръвта се изпомпва около тялото и постъпва в черния дроб през порталната вена, която пренася кръв от стомаха, панкреаса, далака и червата към черния дроб чрез капилярно-подобни чернодробни синусоиди. При цироза нормалната архитектура на черния дроб се заменя с белези, така че не цялата кръв може да попадне в органа. Това води до обратно налягане, което води до портална хипертония - повишаване на кръвното налягане (BP) в рамките на порталната венозна система (Kumar and Clark, 2017). Асцитът е едно от трите животозастрашаващи усложнения на порталната хипертония, като другите две са варици и чернодробна енцефалопатия (каре 3).

Каре 3. Портална хипертония: животозастрашаващи усложнения

Живозастрашаващите усложнения на порталната хипертония включват:

  • Асцит
  • Чернодробна енцефалопатия
  • Варикати:
    • Стомах
    • Хранопровода
    • Ректално
    • Пъпна

Варикози се образуват в стомаха, хранопровода, пъпа и ректума поради високото портално венозно налягане; тъй като тези варици съдържат кръв под изключително високо налягане, те могат да се спукат. Ако не се лекува бързо, последвалото катастрофално кървене може да доведе до смърт.

Чернодробната енцефалопатия се характеризира със спад в мозъчната функция, вариращ от неясна загуба на памет и объркване до кома. Отново, ако не се лекува бързо, това може да доведе до смърт.

Пациентите, които се представят с някое от тези усложнения на порталната хипертония, със или без жълтеница, са описани като декомпенсирани чернодробна цироза.

Образуване на асцит

Порталната хипертония причинява образуването на шунтове, които заобикалят черния дроб и свързват порталната венозна система със системната циркулация. Следователно вещества като азотен оксид, простагландини и предсърден натриуретичен пептид (сърдечен хормон, който помага за понижаване на АН), които обикновено се „изтриват“ и/или се разграждат от черния дроб, се освобождават в системната циркулация (Kumar и Clark 2017).

Тези вещества водят до разширяване на артериите, което от своя страна води до спадане на АН. Настъпва порочен кръг: падането на АН кара бъбреците да задържат сол и вода, което още повече затруднява организма да се освободи от асцит. Освен това разширяването на кръвоносните съдове увеличава риска от изтичане на лимфа, което води до образуване на асцит.

С напредването на цирозата черният дроб не е в състояние да произвежда достатъчно протеин албумин, поради което нивата на албумин падат. Една от функциите на албумина е да подпомага задържането на течност в клетките, така че когато нивата му спаднат, течността се изтегля от клетките, което води до асцит и периферен оток (Kumar and Clark, 2017; Bacon et al, 2005).

Диагноза

Симптоми

Хората с асцит са склонни да станат симптоматични само ако в коремната кухина са се натрупали умерени до големи количества. Това може да се прояви като увеличаване на обиколката на корема със съответния дискомфорт и подуване на корема. С увеличаването на обема на течността се увеличава налягането върху диафрагмата, причинявайки задух и намаляване на насищането с кислород. Освен това асцитната течност може да мигрира през диафрагмата и да се натрупва около белите дробове (хидроторакс), което също може да доведе до задух.

Асцитът увеличава коремното налягане, което може да доведе до образуване на херния; докато те могат да се появят навсякъде в корема, най-често срещаното място е в пъпа (пъпна херния). Хирургичното възстановяване на херния при пациенти с асцит обикновено се избягва поради риска от асцит да се натрупа отново и да предизвика натиск върху зарастващата рана, което може да доведе до асцитно изтичане и/или разрушаване на раната. Операцията обикновено се обмисля само ако червата в хернията се е изкривила. Когато това се случи, кръвоснабдяването на червата се блокира, което води до исхемия на червата; това причинява силна болка и може да доведе до смърт.

Големите количества коремен асцит могат да увредят подвижността и да затруднят пациентите да седят изправени и легнали. Излишната коремна течност може да упражнява натиск върху вътрешните органи като пикочния мехур, причинявайки спешност на урината или червата, което причинява запек.

Откриване

Асцитът може да бъде открит при физически преглед чрез техника, известна като перкусия. Пациентът е помолен да лежи легнал по гръб - ако това може да се толерира - и здравният специалист потупва корема с пръсти (Фиг. 1). При перкусии по въздух трябва да се чува резонансен звук, но перкусията, извършена върху твърди органи или течност, ще издаде тъп звук (Epstein et al, 2008). Подслушването трябва да започне по средната линия и да се измести към фланговете. След като се чуе тъп звук, пациентът трябва да се претърколи на противоположната страна. След това гравитацията ще накара всяка налична течност да изтече към другата страна на корема (Bickley et al, 2007). По време на този процес здравният специалист трябва да държи ръката си върху корема и след като пациентът смени позицията си, да докосне отново същото място. След това трябва да се чуе резонансен звук, тъй като въздухът е трябвало да запълни зоната, заета преди от течност. Този знак е известен като „променяща се тъпота“ и е показателен за асцит (Innes et al, 2018; Bickley et al, 2007).

Доказателства за асцит могат да бъдат предоставени и чрез изображения. Абдоминалната ехография е най-бързият, най-евтиният и удобен метод, но може да се използва и компютърна томография (CT) и ядрено-магнитен резонанс (MRI), особено за стадиране на заболяването или проследяване на пациенти след диагноза рак.

Изследвания на асцитна течност

Един метод, който може да помогне да се определи причината за асцит, е измерването на количеството протеин, което съдържа. Асцитът е разделен на два подтипа въз основа на количеството протеин, съдържащо се в течността:

  • Ексудати - те имат по-висок брой протеини и следователно изглеждат по-мрачни;
  • Трансудатите - те имат по-нисък брой протеини и следователно изглеждат по-ясни.

Ексудатите се образуват чрез възпаление и нараняване; примери за ексудат са:

  • Гной - съставен от активни и мъртви бели кръвни клетки;
  • Катарален ексудат - присъства като лигавица в носа или гърлото.

Трансудатите се причиняват от разликите в налягането между клетките отвътре и отвън и са свързани със състояния като чернодробна цироза, недохранване, сърдечна недостатъчност и нефротичен синдром.

През последните години се появи друг начин за определяне на причината за асцит, който се превърна в предпочитан метод. Тя включва вземане на кръвна проба, измерване на нивото на албумин и след това изваждане на количеството албумин, измерено в асцитната течност. Тази метрика се нарича градиент на серумен асцит албумин (SAAG) (Hou и Sanyal, 2009); изчислява се както следва:

SAAG = ниво на серумен албумин в кръвта - ниво на албумин на асцитна течност

При наличие на асцит поради портална хипертония, причинена от състояния като чернодробна цироза, сърдечна недостатъчност и синдром на Budd-Chiari, SAAG ще бъде> 11g/L. При наличие на асцит, причинен от състояния като рак и панкреатит, той ще бъде 2. Ниският брой тромбоцити трябва да бъде коригиран чрез инфузия на тромбоцити преди парацентеза, докато INR от> 2 трябва да бъде коригиран с преливане на прясно замразена плазма.

Парацентезата не трябва да се предприема с лека ръка, тъй като крие както малки, така и големи рискове. Освен AKI, един от основните рискове е кръвоизливът поради аномалии на съсирването, дължащи се на дефицит на витамин К (който може да се появи при пациенти с жълтеница) и/или на недостатъци на фактора на съсирването, причинени от отслабването на черния дроб. Други сериозни усложнения са перфорацията на червата и внасянето на инфекция в корема.

Рискът от внасяне на инфекция се намалява чрез отстраняване на дренажа веднага щом е клинично показано; обикновено канализацията се оставя на място най-много шест часа. Малките рискове от парацентеза са дискомфорт по време на процедурата и изтичане от мястото на пункцията (което може да изисква зашиване). Поради рисковете, пациентите трябва да дадат писмено информирано съгласие, преди да се предприеме процедурата.

Спонтанен бактериален перитонит

Спонтанният бактериален перитонит (SBP) е инфекция на асцитната течност, която може да възникне по всяко време без предупреждение. Понякога има свързани симптоми като умора или слабост, влошена чернодробна функция, коремна болка, чернодробна енцефалопатия, треска и шок. Някои пациенти обаче са безсимптомни.

Всички пациенти, диагностицирани с новопоявил се асцит, трябва да вземат и анализират проба от асцитна течност, за да изключат SBP. (Това също трябва да се направи, за да се проверят за други причини за цироза, ако причината е несигурна.) Вземат се проби от асцитна течност, като се вкара игла в корема, аспирира се малко течност в спринцовка и се прехвърля в универсални контейнери и бутилки за кръвни култури, които след това се изпращат в лабораторията. Брой на белите кръвни клетки в PDF, Размер 16,00 KB