Асцит

I. Проблем/състояние.

Асцитът е натрупване на течност в перитонеалната кухина, обикновено в резултат на цироза. Само пациенти с цироза с портална хипертония (HTN) развиват асцит, а портал HTN също може да доведе до развитие на асцит при пациенти със състояния, различни от цироза. Порталът HTN води до активиране на ренин-ангиотензин-алдостероновата система, симпатиковата нервна система и антидиуретичния хормон, което завършва с бъбречна вазоконстрикция и задържане на сол и вода. Тази сложна патофизиология в крайна сметка води до развитие на асцит.

съветник

Асцитът може да се натрупва и поради причини, различни от портала HTN, обсъдени в следващия раздел.

II. Диагностичен подход

А. Каква е диференциалната диагноза за този проблем?

Съществуват различни заболявания, които могат да доведат до натрупване на течност в перитонеалната кухина. Дължи се на цироза в 85% от случаите.

Други причини за асцит, свързани с порталния HTN, включват сърдечна недостатъчност, остра чернодробна недостатъчност или алкохолен хепатит, чернодробна вено-оклузивна болест (синдром на Budd-Chiari), констриктивен перикардит и краен стадий на бъбречно заболяване (ESRD).

Ракът и инфекциите могат да доведат до асцит поради увеличеното производство на течности в перитонеалната кухина, надвишаващо резорбтивния капацитет. Най-често срещаните видове рак, които водят до асцит, са панкреасът и яйчниците, последвани от рак на дебелото черво и други коремни органи, лимфом, рак на матката и гърдата.

Хипоалбуминемията, с произтичащо намаляване на онкотичното налягане, може да доведе до асцит при губеща протеини ентеропатия, недохранване и нефротичен синдром. Хипоалбуминемията често е фактор, допринасящ за развитието на асцит и при цироза.

Панкреатичен асцит може да възникне при остър или хроничен панкреатит, от изтичаща псевдокиста или след травма на панкреаса.

Приблизително 5% от случаите асцитът се причинява от повече от две причини и се нарича „смесен“ асцит.

И накрая, пациентът може да има увеличен обхват на корема по причини, различни от асцит, като затлъстяване, тумор, големи интраабдоминални кисти или запушване на червата.

Б. Опишете диагностичен подход/метод за пациента с този проблем

Първоначалният диагностичен подход при пациент с асцит изисква комбинация от задълбочена анамнеза и физически преглед, последвани от абдоминална парацентеза с лабораторен анализ на течността. Образното изследване, обикновено с ултразвук, може да бъде полезно за откриване на асцит, който не се вижда лесно при физически преглед, и за количествено определяне на количеството асцит. Ултразвукът също е полезен при определяне дали пациентът има хронично чернодробно заболяване, първичен чернодробен тумор или метастази, или (ако се използва доплеров поток) портална или чернодробна венозна тромбоза. Коремната компютърна томография (КТ) или ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) могат да бъдат полезни за по-добра характеристика на предполагаемия тумор или тромбоза.

1. Историческа информация, важна за диагностиката на този проблем.

С напредването на асцита пациентите могат да се оплакват от компресивни симптоми като коремен дискомфорт, ранно засищане или гадене. Често се съобщава за увеличаване на теглото и увеличаване на обиколката на корема. Пациентите с едновременна херния ще имат изпъкналост на хернията. Пациентите могат също да съобщават за задух поради натиск върху диафрагмата.

Пациентите с цироза могат да се оплакват от загуба на мускули, гинекомастия, атрофия на тестисите, жълтеница или генерализирана слабост. Симптомите, свързани с други усложнения на цироза, като объркване (чернодробна енцефалопатия), или хематемеза или мелена (варикозно кървене) също трябва да бъдат разгледани. Пациентите трябва да бъдат разпитани относно употребата на алкохол, рисковите фактори за хепатит (сексуална анамнеза, интравенозно (IV) злоупотреба с наркотици, кръвопреливане, татуировки), фамилна анамнеза за автоимунно заболяване, лекарства и история на пътуванията.

Злокачествеността е втората водеща причина за асцит. Симптомите, които могат да предполагат злокачествено заболяване, са скорошна загуба на тегло, нощно изпотяване, треска или лична или фамилна анамнеза за злокачествено заболяване. Пациентите със сърдечна недостатъчност обикновено съобщават за пароксизмална нощна диспнея, ортопнея и периферни отоци. Всяка анамнеза за инфекциозни експозиции, включително туберкулоза, трябва да бъде разгледана.

Пациентите с известен асцит трябва да бъдат разпитани относно спазването на ограничението на солта и диуретичната терапия, както и за всички минали усложнения, свързани с асцита, като спонтанен бактериален перитонит (SBP). Симптомите на SBP включват треска, коремна болка и объркване.

2. Маневри за физически преглед, които вероятно ще бъдат полезни при диагностицирането на причината за този проблем.

За съжаление при много пациенти може да бъде трудно да се диагностицира наличието и количествено да се определи асцитът. Напрегнатият асцит обикновено е очевиден при физически преглед, с впечатляващо изпъкване на коремната стена и изпъкналост на коремните съпътстващи вени. При пациенти с по-малко напрегнат асцит, наличието на притъпяване и/или изпъкналост на хълбоците обикновено е най-чувствителната констатация за физически преглед. Другите маневри за физически преглед, използвани за откриване на асцит, включват палпиране на течна вълна или оценка на променящата се тъпота чрез перкусия на корема, докато пациентът се прибира от легнало положение в легнало на една страна. Тези открития обаче имат лоша специфичност и по-ниска чувствителност от тъпота на хълбока.

Много пациенти ще имат стигмати на хронично чернодробно заболяване като жълтеница, паякообразни ангиомати, съпътстващи вени на коремната стена и палмарен еритем. Пациентите със застойна сърдечна недостатъчност или констриктивен перикардит могат да имат повишено югуларно венозно налягане, пукнатини при белодробен преглед и положителен хепатоюгуларен рефлукс. Осезаема коремна маса или пъпна възли предполагат злокачествено заболяване.

3. Лабораторни, рентгенографски и други тестове, които могат да бъдат полезни при диагностицирането на причината за този проблем.

Абдоминалната парацентеза е жизненоважна за определяне на причината за асцит и за изключване на инфекция. Може да се извърши и парацентеза с голям обем (LVP) за облекчаване на компресивните симптоми. Абдоминалната парацентеза е обикновено безопасна процедура, която се извършва най-добре в левия долен квадрант или десния долен квадрант. Парацентезата на тези места изключва пункция на черния дроб, далака или долните епигастрални артерии, които се движат по средата между пъпа и предната горна илиачна гръбнака. Поставянето в близост до белези или обезпечения на коремната стена също трябва да се избягва.

Няма договорена „гранична стойност“ за тромбоцитопения или коагулопатия. Практическите насоки на Американската асоциация за изследване на чернодробни болести (AASLD) заявяват: „Коагулопатията трябва да изключва парацентезата само когато има клинично очевидна хиперфибринолиза (триизмерна екхимоза/хематом) или клинично очевидна дисеминирана вътресъдова коагулация.“ В проучване на повече от 1100 парацентези с голям обем (LVP) не е имало усложнения при кървене въпреки кохорта, състояща се от брой тромбоцити до 19 000 клетки/mm 3 (54% по-малко от 50 000) и международно нормализирано съотношение (INR ) до 8,7 (75% повече от 1,5 и 26% повече от 2,0). По този начин, профилактичните кръвни продукти рядко са необходими преди парацентеза.

Анализ на асцитна течност

Асцитната течност се класифицира чрез изваждане на албумина на асцитна течност от този на серума - градиент на серумно-асцитен албумин (SAAG). Стойност> 1.1 съответства на HTN на портала с 97% точност. Обратно, стойност 250 клетки/mm 3 (клетки/кубичен милиметър) във връзка с положително грам оцветяване и/или култура. Ако в крана присъстват червени кръвни клетки, извадете 1 PMN на всеки 250 червени кръвни клетки/mm 3 .

Вижте глава за Спонтанен бактериален перитонит за повече подробности.

Културно-отрицателен неутроцитен асцит

Брой на PMN> 250 клетки/mm 3 с отрицателно грам оцветяване и култура.

Вторичен перитонит

Вторичният перитонит се отнася до инфекция поради хирургично лечима причина, като абсцес или перфорация. Вторичният перитонит може да се подозира клинично или когато грамово петно ​​и/или култура разкрива множество организми. Две или повече от следните открития за асцитна лаборатория (критериите на Runyon) също подкрепят диагнозата вторичен перитонит:

Глюкоза горната граница на нормата за серума

Във всички случаи на съмнение за вторичен перитонит са оправдани спешни коремни образи и хирургична консултация.

Свързани с портална хипертония

SAAG> 1.1. Общият протеин в асцита може да се използва за разграничаване на цироза (протеин 2,5 g/dL).

Непортална хипертония

SAAG 250 клетки/mm 3 (но обикновено не с преобладаване на PMN) могат да се наблюдават при туберкулоза и злокачествено заболяване.

Прекалено използвани или „пропилени“ диагностични тестове, свързани с оценката на този проблем.

III. Управление, докато процесът на диагностика продължава

А. Управление на асцит.

За всички пациенти с асцит и градиент на серум към асцит албумин над 1,1 g/dL

Натрият трябва да бъде ограничен до 5 литра остава малко противоречив, въпреки че обикновено се препоръчва в насоките на AASLD. Един мета-анализ отчита полза за смъртността след LVP, когато се дава албумин в сравнение с различни други плазмени разширители. Този мета-анализ обаче не включва плацебо контролирани проучвания, така че албуминът показва превъзходство над други лечения със съмнителна полза. Много клиницисти са по-склонни да предписват албумин след LVP при пациенти с основна хипотония или бъбречна дисфункция, тъй като теоретично тези пациенти имат най-голяма полза. Ако се дава, албуминът обикновено се влива при 6-8 грама на литър отстранена течност.

За пациенти с напрегнат асцит с градиент на серум към асцит албумин над 1,1 g/dL, които са устойчиви на диуретици или имат огнеупорен асцит

Рефрактерният асцит се определя като липса на отговор на диуретична терапия с високи дози със строга диета или асцит, който бързо се повтаря след LVP. Пациентите могат също да развият странични ефекти при диуретична терапия с високи дози като бъбречна недостатъчност, чернодробна енцефалопатия, хиперкалиемия или хипонатриемия. Пациентите с лош отговор на диуреза трябва отново да бъдат разпитани и обучени относно диета с ниско съдържание на натрий. Адекватността на натриурезата може да се оцени и чрез 24-часово събиране на урина или петно ​​съотношение натрий: калий. Лекарства, които могат да възпрепятстват натриурезата и да влошат бъбречната функция, като нестероидни възпалителни средства (НСПВС), трябва да се избягват, ако изобщо е възможно.

За пациенти, които наистина са неподатливи към или не понасят диуретици, сериен LVP е необходим за контрол на асцита. LVP може да се наложи на всеки 2 седмици или дори по-често в зависимост от степента на дискомфорт на пациента. Трансжугуларният интрахепатален портосистемен шънт (TIPS), който обикновено се извършва от интервенционен рентгенолог, е друго ефективно средство за контрол на асцита при избрани пациенти.

Освен това AASLD препоръчва обмисляне на чернодробна трансплантация при всички пациенти с цироза и асцит.

С изключение на пациенти с нефротичен синдром, пациенти с SAAG от цефалоспорин от поколение от поколение като цефотаксим 2 g (грама) на всеки 8 часа или цефтриаксон по 2 g дневно или 1 g на всеки 12 часа. Едно проучване демонстрира превъзходство на цефотаксим над комбинацията от ампицилин плюс тобрамицин. Цефалоспорините постоянно показват лечебни нива от

90-95%. Лечението обикновено е 5 дни, при условие че пациентът се е подобрил клинично; по същия начин с клиничното подобрение не се изисква повторна парацентеза, за да се документира намаляване на броя на PMN. Повторете парацентезата, за да се търси нарастващ брой на ПМН и да се изпратят отново култури, е необходимо при постоянна треска или други признаци на клинично влошаване.

Амбулаторното лечение на SBP, обикновено след кратка хоспитализация, е ефективно, при условие че пациентът не повръща, не е енцефалопатичен и няма бъбречна недостатъчност. Обикновено се използва орален хинолон.

Едно проучване показва значително намаляване на бъбречната недостатъчност и смъртността (намаляване на абсолютния риск с 19%) при пациенти с SBP, на които е бил прилаган албумин спрямо плацебо. Албумин се дава при 1,5 g/kg (грама/килограм) телесно тегло на първия ден, последвано от 1 g/kg на третия ден. Това и друго проучване показват, че пациенти с нисък риск (билифубин rd-генерация цефалоспорин в допълнение към анаеробно покритие, обикновено с метронидазол.

Друга важна информация

Всички пациенти с асцит поради цироза трябва да бъдат насочени и обмислени за трансплантация. Наличието на асцит при пациент с цироза е свързано със смъртност от 15% на 1 година и 44% на 5 години.

При асцит при пациенти с алкохолно увреждане на черния дроб най-важната първа стъпка е да се въздържат от алкохол. Този тип асцит често е обратим, след като нарушителят бъде отстранен. При тази популация пациенти спирането на алкохола може с течение на времето също да доведе до подобрен отговор на диуретици и ограничение на натрия.

Пациентите с хепатит В и/или С също ще имат подобрен отговор на медицинска терапия за асцит след започване на антивирусна терапия.

Б. Общи клопки и странични ефекти от управлението на този клиничен проблем.

Важно е винаги да се изключва инфекция при пациенти с нов асцит или такива с цироза, изискващи сериен LVP.

Извършете диагностична парацентеза преди започване на антибиотици. Може да започнете антибиотици веднага след парацентеза, докато текат резултатите от течности.

ЛЕЧЕНИЕ
Асцит поради портална хипертония

Първоначално дозиране: Спиронолактон 50 или 100 mg през устата дневно и фуроземид 20 или 40 mg през устата дневно

Не забравяйте да поддържате дозирането на спиронолактон и фуроземид в съотношение 5: 2, за да поддържате нормокалиемия

Спонтанен бактериален перитонит или отрицателен на култура неутроцитен асцит

Трето поколение цефалоспорин като цефотаксим 2 g IV на всеки 8 часа или цефтриаксон 1 g IV два пъти дневно или 2 g дневно в продължение на 5 дни