Резюме

Заден план

Въпреки доказателствата, че биологичните и генетичните фактори допринасят силно за затлъстяването, много доставчици на здравни услуги все още приписват затлъстяването по-скоро на контролируеми поведенчески проблеми, а не на фактори извън контрола на човек. Оценихме дали убежденията на учениците в медицинските училища относно затлъстяването корелират със способността за ефективно консултиране на пациенти със затлъстяване.

студентите

Методи

Студенти по медицина в Нюйоркския университет по медицина завършиха обективно структуриран клиничен опит (ОССЕ), който тества способността за ефективно консултиране на стандартизирани пациенти със затлъстяване. Проучихме тези студенти, за да оценим техните вярвания относно причините за затлъстяването и отношението им към хората със затлъстяване. Анализирахме корелацията между убежденията на учениците, негативното отношение към затлъстяването и резултатите от ОССЕ.

Резултати

Степента на отговор е 60,7% (н = 71). Когато бяха помолени да оценят важността на отделните фактори, учениците оцениха контролируемите фактори като нездравословна диета, физическо бездействие и преяждане като по-важни от генетиката или биологичните фактори (стр

Заден план

Затлъстяването е едно от най-големите ни предизвикателства за общественото здраве. Около 36% от възрастните американци имат затлъстяване, което е свързано с множество вредни здравни резултати, които включват диабет, сърдечни заболявания, инсулт и няколко ракови заболявания. Освен това затлъстяването е свързано с по-ниско качество на живот, отрицателни последици за психичното здраве и повишена смъртност от всички причини [1].

Освен това в САЩ и по света е широко разпространено заклеймяването на хора със затлъстяване като мързеливи, слабоволни, неинтелигентни и неуспешни [14, 15]; за разлика от стигмата срещу други маргинализирани групи, тези пристрастия са, за съжаление, по-социално приемливи. Голяма част от това пристрастие произтича от убеждението, че затлъстяването е под контрол на човека, а не резултат от неконтролируеми фактори. Възприемането, че затлъстяването се причинява от контролируеми фактори, е добър предиктор за негативно пристрастие към хората със затлъстяване, докато онези, които вярват, че затлъстяването е до голяма степен извън контрола на човека, крият по-малко негативно отношение към хората със затлъстяване [15, 16]. Студентите по медицина, които приписват затлъстяването на поведенчески причини, също имат повече негативни пристрастия към пациенти със затлъстяване [17,18,19].

Широко разпространеното приписване на затлъстяването на контролируемото поведение и разпространението на анти-мастната стигма могат да имат отрицателно въздействие върху здравето на пациентите със затлъстяване. Има отрицателна връзка между възприемането на личната отговорност и чувството за симпатичност; заклеймените медицински състояния са по-малко склонни да предизвикат съчувствие, съпричастност и намерения да помогнат [20]. В действителност има доказателства, че възприетото пристрастие срещу мазнините в здравните специалисти намалява вероятността пациентите да потърсят медицинска помощ [21,22,23,24,25]. Стигматизацията на затлъстяването също има отрицателни последици върху психологическото и физическото здраве на хората със затлъстяване и е доказано, че влияе негативно върху способността на човек да отслабва [21, 26,27,28,29].

Няколко проучвания показват, че доставчиците на здравни услуги имат пристрастия срещу мазнините [22, 30,31,32,33], а други съобщават, че пациентите със затлъстяване се чувстват заклеймени от своите доставчици [25, 34, 35]. Малко проучвания обаче обективно са оценили дали вярванията и нагласите за затлъстяването влияят върху комуникационните и консултантски умения при лечението на пациенти със затлъстяване.

Важен набор от умения за консултиране включват стратегията за консултиране 5As, която е препоръчана от Работната група за превантивни услуги на САЩ за консултации в офиса и е полезна в области като спиране на тютюнопушенето [36] и консултации за отслабване [37, 38] . Тази рамка насочва доставчиците към 1) оценка на поведенческите рискове и фактори в поведенческите промени, 2) съветване на пациентите относно поведенческите промени, 3) съгласуване на подходящи цели на лечението, 4) подпомагане на пациентите при постигане на целите и 5) организиране на последващи действия и постоянна подкрепа . Стратегията за консултиране на 5A може да се използва от лекарите за осигуряване на интензивна поведенческа терапия при затлъстяване, която се възстановява от Центъра за услуги по Medicare & Medicaid от 2011 г. [38].

В това проучване ние оценихме дали убежденията на студентите по медицина относно причините за затлъстяване корелират с отрицателни пристрастия към хората със затлъстяване и установихме дали тези убеждения и пристрастия са свързани със способността на студентите да общуват и да съветват пациенти със затлъстяване, както е оценено в стандартизирана среща на пациент с помощта на поведенчески закотвен контролен списък.

Методи

Участници и изпълнение

Студенти от лечебни курсове (години от 1,5 до 2,5) в Медицинския факултет на Нюйоркския университет завършиха 3-дневна програма за интензивно взаимодействие (ICI), озаглавена „Насърчаване на промяната в нашите пациенти“. Наред с други теми, студентите имаха един цял ден лекции и дискусии за храненето, физиологията на затлъстяването, управлението на теглото и нарушеното хранене. След това студентите участваха в обективно структуриран клиничен опит (ОССЕ), по време на който интервюираха и консултираха стандартизиран пациент-актьор относно управлението на теглото. Владеенето на комуникацията и консултирането на ученика беше оценено от стандартизираните пациенти в няколко области. В края на учебната програма на ICI учениците попълниха анкета за своите вярвания относно затлъстяването и отношението им към хората със затлъстяване. Отговорите на проучването са свързани с резултатите на ОССЕ за студенти, които са дали съгласие рутинно събраните им образователни данни да бъдат използвани за изследвания в медицинското образование като част от одобрения от Ню Йорк IRB регистър за изследвания на студенти.

Извадката от студенти, които са завършили случая на ОССЕ и са дали съгласието си да включат данните си в регистъра за изследвания на медицинското образование (н = 117) не се различава съществено от целия клас (Клас от 2019 г., н = 151) по отношение на разпределението на пола (извадка от проучване = 55% жени срещу пълен клас = 53% жени, Chi Square = 0,08, стр = .78),% недостатъчно представен статус на малцинството (извадка от проучване = 26% URM спрямо пълен клас = 23% URM, Chi-Square = .22, стр = .64) или средна възраст (извадка от проучване = 22.70, SD = 2.1 срещу пълен клас = 22.57, SD = 1.9; t-тест = .54, стр = .59). От 117 студенти, които са дали съгласието си в регистъра на студентите по медицина и са попълнили ОССЕ, 71 са отговорили на анкетата (61%). Процентът на отговорите не се различава по пол.

Случаят на ОССЕ и оценка на клиничните умения

Случаят на ОССЕ се фокусира върху интервенции в начина на живот за управление на хронични заболявания (диабет и хипертония.) Стандартизираните пациенти (SP) са жени на средна възраст с индекс на телесна маса над 30 kg/m 2, като по този начин отговарят на критериите за затлъстяване. Студентите бяха посъветвани, че пациентът е насрочил посещение в офис, за да обсъдят диетата и загубата на тегло, и бяха помолени да извлекат анамнеза и да консултират пациента по съответния начин. Като част от случая, стандартизираният пациент споделя дневник за храна. Уменията на студентите в изпълнението на основните умения за комуникация бяха оценени от стандартизирания пациент, използвайки подробна рубрика в няколко области, включително събиране на информация, изграждане на взаимоотношения, използване на стратегии за консултиране на 5А [37] и активиране на пациента. Във всеки домейн елементът е оценен от SP като „не е направено (0 точки),„ частично изпълнено (1 точка) или „добре направено (2 точки)“ с поведенчески дескриптори, описващи всяка от тези опции за отговор. Точките се сумираха за елементи във всеки домейн. Цялостният професионализъм и комуникативните умения са оценени по скала 0–3, резултат 3 показва, че ученикът е „Напълно професионален“ или ще бъде „силно препоръчителен“ съответно на приятел или член на семейството.

Изследване

Въпросите за изследване на нагласите и вярванията на учениците са взети от литературата за нагласите за затлъстяване и компетентността на лекарите при консултиране на пациенти със затлъстяване [16, 31, 39,40,41,42,43]. Въпросите предизвикаха убеждения на учениците относно причините за затлъстяването (Таблица 2) и отношението им към хората със затлъстяване (Таблица 3). Студентите бяха помолени да оценят значението на различни фактори, допринасящи за затлъстяването (т.е. „преяждане“, „генетика или биологични фактори“ или „липса на воля“). Всеки фактор се оценява с помощта на 4-точкова скала на Ликерт (1, Не е важно; 2, донякъде важно; 3, умерено важно; 4, много важно). След това учениците бяха помолени да направят самооценка на изричната си пристрастност към хората със затлъстяване (т.е. „Чувствам се неудобно, когато изследвам затлъстял пациент.“ Или „Затлъстелите хора не вземат добри решения.“) На 4-точков Likert- тип Скала (1, категорично несъгласен, 2, донякъде несъгласен; 3, донякъде съгласен; 4, силно съгласен).

Анализи

Елементите от изследването първо бяха анализирани чрез описателна статистика за честотните разпределения, средната стойност и SD. Различията в оценките на учениците за всеки фактор, допринасящ за затлъстяването, бяха определени чрез еднопосочен ANOVA, последван от теста на Tukey за коригиране на множество сравнения (Таблица 2). Елементите във всеки раздел от проучването бяха групирани и измерени за вътрешна последователност (таблици 2 и 3; алфа на Кронбах 0,687 до 0,767). Двустранните двустранни корелации на Спиърман бяха изчислени, за да се определят връзките между мерките за пристрастие (Таблица 4). За анализа на ОССЕ всеки домейн беше оценен като семейство от елементи и измерен за вътрешна последователност (Таблица 1, алфа на Кронбах 0,638 до 0,777). Двустранните двустранни корелации на Спиърман бяха изчислени, за да се определят асоциациите между областите на изпълнение на ОССЕ спрямо техните вярвания и нагласи за хората със затлъстяване (Таблица 5). И накрая, използвахме йерархична регресия, за да идентифицираме приноса на външното приписване на затлъстяването към способността на учениците да консултират ефективно пациентите, като същевременно контролират основните комуникационни умения за събиране на информация. SPSS е използван за провеждане на статистически анализи, а Prism - за графики.

Резултати

Причини за затлъстяване и отношение към хората със затлъстяване

Оценките за девет фактора, които могат да допринесат за затлъстяването, са изброени в таблица 2 във възходящ ред на средните оценки на учениците, като елементите, попадащи в категорията „в рамките на контрола на човек“, са засенчени в сиво. Нездравословна диета (стр Таблица 2 Вярванията на учениците относно причините за затлъстяването (н = 71)

Таблица 3 изброява елементите от изследването, оценяващи явен личен дискомфорт и пристрастия към хората със затлъстяване. Двадесет и пет процента от учениците донякъде или силно се съгласиха с твърдението: „Чувствам се неудобно, когато преглеждам пациент със затлъстяване.“ Седемнадесет процента посочват, че „донякъде са съгласни“ или „категорично са съгласни“, че затлъстелите лица не взимат добри решения, 8% се съгласяват, че затлъстелите работници не могат да бъдат толкова успешни, колкото другите работници, а 11% се съгласяват, че затлъстелите хора са по-мързеливи, отколкото не -обетни хора.

Резултатите от изследването бяха организирани в пет факторни семейства със задоволителна вътрешна последователност (Таблица 4) за по-нататъшни корелационни анализи. По-високият „резултат за външно приписване“ показва убеждението, че външните фактори, а не вътрешните фактори са най-важните фактори, които допринасят за затлъстяването, и този резултат беше значително отрицателно корелиран с пристрастия към затлъстяването (коефициент на корелация на Spearman, - 0,447) (Таблица 4).

Клинични умения в случая на затлъстяване от ОССЕ

Студентите бяха класифицирани от стандартизирани пациенти в областите на комуникация за събиране на информация, изграждане на взаимоотношения, използвайки стратегията на 5A за консултиране, активиране на пациентите и цялостно представяне. Всеки домейн се състоеше от специфични параметри на уменията, които бяха групирани заедно за анализ (Таблица 5). Вярването, че затлъстяването е под контрола на човек, е в отрицателна корелация със способността на учениците да използват стратегията за консултиране на 5А по време на стандартизираната среща с пациента и в отрицателна корелация с общия професионализъм и препоръки на ученика. Въпреки че личният дискомфорт и негативните пристрастия се стремяха към отрицателни корелации със способността на учениците да консултират ефективно пациентите, те не достигнаха статистическа значимост в нашата извадка.

Регресионен анализ

За да разгледаме влиянието на нагласите на учениците върху консултирането при затлъстяване, докато контролираме общите комуникативни умения, генерирахме регресионен модел с оценка на стратегията за консултиране на 5А като зависима променлива, с фактори на отношението (оценка на външното приписване, личен дискомфорт и отрицателно пристрастие) и факторът за „събиране на информация“ на ОССЕ като независими променливи. Нашият модел предполага, че приписването на затлъстяването на външни причини допринася умерено за обяснението на вариацията в способността на учениците да консултират ефективно пациентите (стандартизиран бета коефициент 0,23, стр = 0,05; R2 (обяснена обща дисперсия) = 26,2%).

Дискусия

В това проучване установихме, че студенти от трета година по медицина оценяват контролируеми фактори като нездравословна диета, физическо бездействие и преяждане като по-важни фактори, допринасящи за затлъстяването, отколкото генетиката или биологичните фактори. Това е в съответствие с няколко предишни проучвания, които са изследвали доставчиците на здравни услуги относно техните вярвания относно затлъстяването и са показали, че мнозина не класират наследствеността като важна причина за затлъстяването [22, 30, 31, 40, 44,45,46]. В проучване на американските лекари от първичната помощ генетичните фактори се класират под физическото бездействие, преяждането и диетата с високо съдържание на мазнини като важни причини за затлъстяването. Повече от 30% разглеждат пациентите със затлъстяване като слабоволни, небрежни или мързеливи, над 50% ги смятат за неудобни, непривлекателни, грозни и несъобразени, а само 50% от лекарите оценяват генетичните фактори като много важна причина за затлъстяването [ 31]. Съвсем наскоро проучване на американски кардиолози, ендокринолози и доставчици на първична медицинска помощ показа, че около половината се съгласяват, че затлъстяването се дължи на липсата на самоконтрол [47].

Предишни проучвания установиха, че приписването на затлъстяването на външни неконтролируеми фактори е в отрицателна корелация с пристрастията към затлъстяването в общото население в няколко страни [15], но това все още не е доказано при доставчиците на здравни услуги. Установихме, че тази връзка между убеждението за причините за затлъстяването и степента на анти-мастна стигма може да бъде идентифицирана при студенти по медицина. Особено важно е, че установихме, че убеждението, че затлъстяването се причинява от фактори, които са извън контрола на човек, е положително корелирано с уменията в уменията за консултиране на затлъстяването. Въпреки многобройните променливи, които влияят върху това колко добре студентът по медицина комуникира с пациентите (т.е. личностни фактори и ниво на готовност за изпита на ОССЕ), все пак установихме, че приписването на затлъстяването на външни причини явно допринася за способността на студентите да консултират ефективно пациентите. Доколкото ни е известно, това е първото проучване, което използва стандартизиран метод за оценяване, за да определи дали има връзка между вярванията за затлъстяването и способността на доставчиците на медицински услуги да комуникират и да съветват ефективно пациенти с наднормено тегло.

Образованието на хората за неконтролируемите причини за затлъстяването може да намали както имплицитното, така и явното пристрастие срещу мазнините [48, 49]. Не можем да очертаем причината и следствието в това корелативно проучване или дали има объркващ фактор, свързващ убеждението, че затлъстяването има външни причини с намалените предразсъдъци срещу мазнините. Въпреки това е вероятно разбирането на генетичната и биологичната патофизиология на затлъстяването да намали пристрастията и от своя страна може да направи лекарите по-съпричастни към пациентите със затлъстяване, намалявайки стигматизацията на пациентите. Пациентите със затлъстяване често се чувстват заклеймени и осъдени от лекарите, което ги прави по-малко склонни да търсят здравни грижи, когато е подходящо [21, 25], и това заклеймяване всъщност е контрапродуктивно на целите за отслабване [27,28,29]. Въпреки че поддържането на драстична загуба на тегло е изключително трудно [50], загубата дори на 3-5% от телесното тегло подобрява много здравни показатели [51, 52]. Освен това, структурираните програми за отслабване могат да помогнат на хората да поддържат този тип отслабване [53,54,55]. По този начин, въпреки че настоящите ни медицински или базирани на начина на живот интервенции рядко успяват да излекуват напълно затлъстяването, поведенческите интервенции, насърчавани от квалифицирани и съпричастни доставчици, все още си заслужават.

Ограниченията на нашето проучване включват относително малкия размер на извадката в рамките на едно медицинско училище, което ограничава обобщаемостта на резултатите. Ние също така признаваме вероятността учениците да бъдат подготвени да осъзнаят социалната желателност и други пристрастия по време на тяхното ОССЕ и в рамките на проучването, особено след като студентите току-що са завършили учебната програма по хранене и затлъстяване. Студентите може да не са разкрили напълно своите убеждения, дори в анонимно проучване. Ако това обаче има някакъв ефект, би било намалено отклонението в отговорите на анкетите и резултатите от ОССЕ, което прави корелациите по-слабо изразени. По този начин нашите резултати вероятно са по-консервативна оценка на ефектите от убежденията за затлъстяване върху квалификацията на консултирането.

Заключение

Нашето проучване е първата стъпка в оценката на ефекта от вярванията за затлъстяването върху грижите на доставчиците. Демонстрирахме в популацията на студентите по медицина, че полагането на повече тежест върху неконтролируеми причини за затлъстяване е свързано с намалено пристрастие срещу мазнини и положително корелирано с уменията за консултиране на затлъстяването. Нашите открития показват, че обучението на доставчиците на здравни услуги относно биологичните причини за затлъстяването може да помогне за намаляване на пристрастията и подобряване на грижите както за свързаните с теглото, така и за несвързаните здравословни проблеми. Изследванията за най-ефективните методи за преподаване на основите на затлъстяването и намаляване на пристрастията са оскъдни, но [48, 56, 57] и са необходими повече проучвания за идентифициране на най-добрите практики.