Ричард I.G. Холт

управлението

Сградата IDS (MP887), Обща болница Саутхемптън

Саутхемптън SO16 6YD (Великобритания)

Сродни статии за „“

  • Facebook
  • Twitter
  • LinkedIn
  • електронна поща

Въведение

Не може да има съмнение в съзнанието на някого, че затлъстяването е голямо глобално предизвикателство за общественото здраве. Разпространението нараства непрекъснато през последните десетилетия до точката, в която наднорменото тегло и затлъстяването сега засягат повече от два милиарда души или 30% от световното население, което се е утроило от 1975 г. насам [1]. Затлъстяването е свързано с огромни лични разходи чрез редица медицински заболявания, от метаболитни състояния като диабет, през мускулно-скелетни нарушения до сърдечно-съдови заболявания и различни видове рак, както и влошено психическо благосъстояние и намалени шансове за живот. По отношение на социалните разходи, икономическото въздействие на затлъстяването се оценява на 2 трилиона щатски долара през 2014 г., поради увеличени разходи за здраве, загуба на производителност и увреждания [2].

В основата си причината за затлъстяването изглежда проста, а именно консумирането на повече калории, отколкото се изразходва, но опитът диктува, че причините са много по-сложни и включват както индивидуални, така и социални фактори. Диетичните модели се променят с увеличения прием на енергийно плътни храни, богати на мазнини и рафинирани захари, докато физическата активност спада както на работа, така и в свободното време. Въпреки че някои биха могли да възприемат това като лична отговорност, наблюдението, че затлъстяването засяга хората в най-неравностойно социално положение, поне в страните с високи доходи, ще твърди, че липсата на правителствена политика е допринесла за епидемията, като не е успяла да създаде здравословна среда чрез транспорт и градско планиране и подкрепа за избор на здравословни храни.

Затлъстяването при хора с тежка психична болест

Хората с тежки психични заболявания са били непропорционално засегнати от епидемията от затлъстяване; за разлика от историческите описания на „астеничен“ телесен хабитус, последните проучвания показват, че нивата на затлъстяване са се увеличили значително сред хората с тежки психични заболявания и по-бързо от общата популация [3, 4]. Промените в телесния състав се разпознават в началото на естествената история, като хората с психоза от първи епизод са по-склонни да имат наднормено тегло и затлъстяване [5]. Бързото наддаване на тегло се появява след започване на лечението с антипсихотици и това продължава, макар и с по-ниска скорост, през следващите години [5-7]. Като цяло разпространението на наднорменото тегло и затлъстяването е 2 до 3 пъти по-високо от това сред общата популация [3].

Всички антипсихотици могат да доведат до значително наддаване на тегло, като 37–86% от тези с психоза от първи епизод изпитват над 7% от наддаването на телесно тегло през първата година от лечението [5, 8]. Склонността към наддаване на тегло се различава при лекарствата с най-голямо наддаване на тегло, наблюдавано при оланзапин и клозапин [9]. Въпреки че голяма част от фокуса на изследванията в тази област е върху антипсихотици от второ поколение, наддаването на тегло може да се случи и при антипсихотици от първо поколение с хлорпромазин, свързан с най-голямото наддаване на тегло [10].

Въпреки че има изразена интер-индивидуална вариация в промяната на теглото при антипсихотично лечение, варираща от наддаване на тегло до загуба [11], няколко демографски и клинични характеристики са свързани с по-голямо наддаване на тегло. Те включват не-антипсихотично по-млади хора с психоза от първи епизод, флоридни психотични характеристики, по-нисък индекс на първоначалната телесна маса, небял европейски етнос, склонност към преяждане по време на стрес и съпътстваща употреба на канабис [3]. Най-добрият предиктор за дългосрочно повишаване на теглото, предизвикано от антипсихотици, обаче е бързото наддаване на тегло през първите 6 седмици от лечението [6].

Точните механизми, чрез които антипсихотиците предизвикват наддаване на тегло, не са напълно изяснени. Въпреки че антипсихотиците намаляват енергийните разходи [12, 13] и променят чревния микробиом по начини, които биха могли да доведат до напълняване [14], ефектите на антипсихотиците върху апетита и приема на храна са преобладаващият механизъм [3]. Регулирането на апетита е сложно и включва множество невропептиди, някои от които са засегнати от антипсихотици [15]. Най-важните рецепторни взаимодействия са с 5-хидрокриптамин2С (5-НТ2С) рецептора [12], хистаминови Н1 рецептори [16] и допаминови рецептори [17].

Антипсихотиците обаче не дават пълното обяснение, тъй като нездравословният избор на храна, физическото бездействие и социалните лишения също са важни етиологични фактори за развитието на затлъстяване в тази популация [18, 19]. Специфични за заболяването фактори като променено невро-ендокринно функциониране също могат да играят роля [3].

Затлъстяването е важен фактор за прекомерната заболеваемост и смъртност при хора с тежки психични заболявания и може също така да влоши самочувствието и да доведе до по-нататъшно заклеймяване на тези, приемащи антипсихотици [20]. Повишаването на теглото може да е една от причините хората да прекратят антипсихотичното лечение с риск от рецидив и хоспитализация. Съществува ясна и належаща необходимост от разработване на интервенции за хора с тежки психични заболявания в подкрепа на загуба на тегло и намаляване на неравенството в здравето.

Предизвикателства при управлението на затлъстяването

Всекидневният опит предполага, че управлението на наднорменото тегло и затлъстяването е предизвикателство и е важно да се признае, че затлъстяването е дългосрочно състояние, за което нямаме лечение, а само лечения и дори те не са толкова ефективни. Както Arya Sharma, бивш председател на изследването и управлението на затлъстяването в Университета на Алберта, Едмънтън, така проницателно отбеляза: „Да кажеш на някой със затлъстяване да отслабне е почти толкова ефективно, колкото да кажеш на някой с депресия да развесели“ [21]. Възстановяването на теглото се случва твърде често след поведенчески интервенции, тъй като тялото има мощни хомеостатични механизми за защита срещу загуба на тегло [22, 23]. Те включват намалени сигнали от стомашно-чревния тракт, за да покажат поглъщане на хранителни вещества, нарушена сигнализация от мастните депа и повишена реакция на мозъка към хранителни сигнали [24]. Дори и след бариатрична хирургия, най-ефективното лечение за затлъстяване, някои хора не губят тегло [25].

Интервенции в начина на живот при хора с тежки психични заболявания

Въпреки несъответствията в литературата, националните и международните групи насоки бързо препоръчват предоставянето на интервенции за начина на живот за хора с тежки психични заболявания. Например, NICE препоръчва „хората с психоза или шизофрения, особено тези, които приемат антипсихотици, да получат комбинирана програма за здравословно хранене и физическа активност от техния доставчик на психично здраве“, докато Световната федерация на обществата по биологична психиатрия препоръчва психосоциални интервенции за лечение наддаване на тегло [32, 34]. Доставчиците на здравни услуги обаче остават в затруднение да изискват услуги за хора с тежки психични заболявания, без да знаят какво точно трябва да включват те.

Като се има предвид несигурността в литературата и ресурсите, които в момента се отделят за намеса в начина на живот при хора с тежки психични заболявания, мета-анализът на Speyer et al. [35], публикувана в този брой, е навременна и поучителна. Мета-анализът, който е най-големият до момента, включва 41 рандомизирани контролирани проучвания и 4267 участници. Интервенциите намаляват средния ИТМ с 0,63 kg/m 2, еквивалентно на загуба на тегло от 2,2 kg във връзка с намаляване на обиколката на талията. Участниците в интервенцията са с 50% по-склонни да отслабнат, отколкото контролните участници. Този размер на ефекта е по-малък от предишните доклади и тъй като обикновено се препоръчва загуба на тегло от 5% за подобряване на здравето, вероятно няма да бъде клинично значима.

Когато се докладва, намесата в начина на живот няма ефект върху качеството на живот, други сърдечно-съдови рискови фактори, смъртността или хоспитализацията, въпреки че тези отрицателни констатации вероятно отразяват недостатъчна мощност, тъй като повечето проучвания са с твърде кратка продължителност, за да се оценят тежки дългосрочни резултати.

Имаше значителна хетерогенност между опитите и трябва да се отбележи, че азиатските опити бяха по-ефективни от опитите, предприети в САЩ, които от своя страна бяха по-добри от европейските. Изглежда вероятно тези различия да са резултат от редица объркващи фактори, като предоставяне на здравни грижи и стил на консултация, а не от географското местоположение. Индивидуалните сесии бяха по-ефективни от груповите сесии. Заедно тези два фактора обясняват почти две трети от хетерогенността. Интересното е, че нито продължителността, нито интензивността на интервенцията прогнозират нейния резултат. По-новите и строги проучвания са по-малко склонни да демонстрират благоприятен ефект, което може да обясни по-малкия размер на ефекта, отколкото в по-ранните мета-анализи.

Сложни интервенции

И така, къде ни оставя това по отношение на управлението на наднорменото тегло и затлъстяването при хора с тежки психични заболявания? Преди да се откажете от интервенциите в начина на живот в полза на други интервенции, струва си да разгледате отново хетерогенността както в рамките на, така и между опитите. В проучването STEPWISE диапазонът на промяна на теглото беше от 30 kg наддаване на тегло до 25 kg отслабване, което предполага, че някои хора реагират на интервенции в начина на живот, докато други не [19]. Трябва да знаем много повече за предикторите на успеха, за да могат клиницистите да оценят пригодността на даден човек за всяка предлагана програма [28].

Интервенциите при затлъстяване се измъчват с висок процент на отпадане и в съответствие с общите опити за интервенции за популационен начин на живот, метаанализите на Шпайер подчертават, че ∼15% от участниците са преустановили изпитването си [36]. Това не е изненадващо, тъй като хората бързо разпознават липсата на лечебен ефект и се обезсърчават; необходима е по-нататъшна работа, за да се разбере как хората да бъдат ангажирани с тези програми, тъй като дългосрочното присъствие може да предскаже по-голяма загуба на тегло.

Друго предизвикателство пред клиницистите и изследователите е лошото описание на интервенциите. По дефиниция те са сложни и не е лесно да се прецени кои са „активните съставки“ на която и да е интервенция. Като се има предвид липсата на подробности, за всеки клиницист би било трудно да повтори вярно интервенцията. Необходими са много по-добри отчети в бъдеще и може би трябва да бъдат задължителни от редакторите на списанията, особено сега, когато е толкова лесно да се публикуват допълнителни материали на уебсайта на списанието.

Алтернативи на управлението на начина на живот

Превключване на антипсихотици или лечения

Предвид различната склонност между антипсихотици да предизвикват наддаване на тегло, преминаването към антипсихотик с по-малко наддаване на тегло изглежда разумен подход. За съжаление, има малко доказателства в подкрепа на това; въпреки това, няколко проучвания съобщават, че преминаването от оланзапин към арипипразол или кветиапин може да бъде от полза, въпреки че всяко превключване трябва да балансира риска от влошаване на психичното здраве [37]. Добавянето на арипипразол към клозапин или оланзапин също води до умерено намаляване на теглото с ∼2 kg [38]. Тъй като има малко доказателства за реакция на антипсихотична доза по отношение на увеличаване на теглото, намаляването на антипсихотичната доза рядко постига загуба на тегло.

За биполярно заболяване или депресия могат да се обмислят алтернативи на антипсихотиците, но при тези лечения може да се появи и наддаване на тегло. Отново изглежда, че съществува йерархия на риска, тъй като антидепресантите с пароксетин, амитриптилин и миртазапин са свързани с най-голямо наддаване на тегло; за разлика от това, бупропионът е свързан със загуба на тегло, докато флуоксетин и сертралин изглеждат неутрални по отношение на теглото [39].

Фармакотерапия

Въпреки че метформинът има много малък ефект върху телесното тегло сред общата популация, това лекарство е най-задълбочено изследвано в контекста на тежки психични заболявания и е свързано със средно намаляване на телесното тегло с 3,3 кг за 3–6 месеца [40]. Въпреки това, липсата на дългосрочни проучвания означава, че не е ясно дали тази загуба на тегло ще се запази през годините на антипсихотично лечение. Изследвани са много други лекарства, от които орлистат, ребоксетин и топирамат са свързани с малко намаляване на теглото; обаче никой няма доказателствена база, която да препоръчва рутинната им употреба, не на последно място поради неблагоприятните ефекти на тези лекарства [41]. Най-обещаващият нов клас лекарства е агонистите на глюкагоноподобния пептид-1 (GLP-1) рецептор. Тези лекарства се използват за лечение на диабет и причиняват загуба на тегло, както и подобрен контрол на глюкозата. Лираглутид също е лицензиран като лекарство за затлъстяване при по-висока доза [42]. Завършени са три изпитания на GLP-1 рецепторни агонисти при хора, приемащи антипсихотици, две от които демонстрират намаляване на теглото с над 5 kg [42-44]. Понастоящем се провежда допълнително проучване на дозата на затлъстяване лираглутид при хора с шизофрения (Универсален пробен номер U1111-1203-0068; EudraCT: 2017-004064-35).

Хирургия

Има малко опит с бариатрична хирургия при хора с тежки психични заболявания, но психозата не трябва да се разглежда като противопоказание, когато човек има тежко затлъстяване и където в противен случай би се препоръчала операция [45].

Смекчаване на ефектите от наддаване на тегло

В предишна статия в това списание Fava и Rafanelli [46] прилагат концепцията за „каскадна ятрогенеза“, за да обсъдят как серия от множество медицински усложнения могат да бъдат задействани от на пръв поглед безобидно първо събитие. В редакционната си статия те обсъждат дългосрочните ефекти от инициирането на антидепресанти, но тази концепция може да се приложи еднакво добре и към антипсихотиците, като се имат предвид дългосрочните последици от наддаването на тегло.

Важно е да се вземат мерки от началото на лечението, за да се предотврати напълняване. Въпреки че мета-анализът на Speyer включва проучвания за интервенции в начина на живот за предотвратяване на наддаване на тегло, малко са били проведени при много ранна психоза. Едно проучване от Австралия обаче предполага, че всеобхватният подход към тялото и ума при ранна психоза може да отслаби наддаването на тегло [47].

Насоките последователно препоръчват редовно проследяване на теглото в ранните фази на лечението, за да се идентифицират онези индивиди, които бързо напълняват след започване на лечението, към които могат да бъдат насочени интервенции [48]. Насоките също така препоръчват редовно лабораторно измерване за скрининг на диабет и сърдечно-съдов риск.

Един размер не побира всички

Има спешна клинична необходимост от разработване на стабилни интервенции за справяне с наднорменото тегло и затлъстяването при хора с тежки психични заболявания. Ясно е, че сме далеч от идеалното решение и е необходима много повече работа, за да разберем как най-добре да се справим с този проблем. Като се има предвид сложността на затлъстяването, е вероятно един подход да не отговаря на всички индивиди. В рамките на общата популация насоките за затлъстяване препоръчват диференциран подход, започвайки от начина на живот и преминавайки през фармакотерапия до бариатрична хирургия за тези с най-тежкото и неразрешимо заболяване [49-51]. Може би е дошло времето, в което бъдещите изследвания за управление на затлъстяването при хора с тежки психични заболявания също трябва да изследват пътищата на грижа, а не само отделните компоненти.

Декларация за оповестяване

Авторът е получил такси за лекции, консултантска работа и присъствие на конференции от следните: AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Eli Lilly, Janssen, Lundbeck, Mylan, Novo Nordisk, Novartis, Otsuka, Sanofi, Sunovion и Takeda. Авторът е главен изследовател на проучването на 3 mg лираглутид при хора с шизофрения (UTN U1111-1203-0068; EudraCT: 2017-004064-35).

Източници на финансиране

Не е получено финансиране за подготовката на тази статия.