Отделение по спешна медицина, Масачузетска болница, Бостън, Масачузетс

Отделение по спешна медицина, Масачузетска болница, Бостън, Масачузетс

Отделение по кардиология, Катедра по медицина, Медицински център на Колумбийския университет, Ню Йорк, Ню Йорк

Отделение по спешна медицина, Масачузетска болница, Бостън, Масачузетс

Отделение по спешна медицина, Масачузетска болница, Бостън, Масачузетс

Харвард Т.Х. Училище за обществено здраве Чан, Бостън, Масачузетс

Медицинско училище в Харвард, Бостън, Масачузетс

Отделение по спешна медицина, Масачузетска болница, Бостън, Масачузетс

Медицинско училище в Харвард, Бостън, Масачузетс

Резюме

Заден план

Затлъстяването и сърдечната недостатъчност (СН) са важни проблеми на общественото здраве в САЩ. Въпреки че проучванията съобщават за връзката между затлъстяването и по-високата хронична заболеваемост от СН, малко се знае за връзките на затлъстяването с тежестта на обострянето на СН и вътреболничната смъртност; следователно, ние имахме за цел да изследваме връзките на затлъстяването с тежестта на екзацербацията на СН и вътреболничната смъртност.

Методи и резултати

Това ретроспективно кохортно проучване на възрастни, хоспитализирани за HF обостряне, използва базирано на популацията набори от данни (щатските бази данни за стационари) на 7 щати от 2012 г. до 2013 г. Резултатите са остри мерки за тежест - използване на вентилация с положително налягане и продължителност на престоя в болницата - и смъртност в болница. Определихме връзките между затлъстяването и тези резултати, включително приспособяване към социодемографските фактори и съпътстващите заболявания. Идентифицирахме 219 465 пациенти, хоспитализирани за обостряне на СН. От тях 37 539 (17,1%) са били със затлъстяване. Пациентите с наднормено тегло са имали значително по-висок риск от използване на вентилация с положително налягане в сравнение с пациенти без носене (13,6% срещу 8,8%), със съответно коригирано съотношение на шансовете 1,61 (95% доверителен интервал, 1,55–1,68; P HF обостряне, затлъстяването е свързано с по-високи мерки за остра тежест, но по-ниска смъртност в болницата.

Клинична перспектива

Какво ново?

При анализа на популационни набори от данни с 219 465 пациенти, хоспитализирани за обостряне на сърдечната недостатъчност, затлъстяването е свързано с остра тежест на сърдечната недостатъчност (т.е. по-високо използване на вентилация с положително налягане и по-дълъг престой в болницата), но по-ниска смъртност в болницата в сравнение с ненадеждност.

Какви са клиничните последици?

Нашето проучване предполага, че затлъстяването е важен клиничен фактор както при дългосрочните, така и при острите грижи за сърдечна недостатъчност.

Нашите наблюдения трябва да насърчават по-нататъшни изследвания на механизмите, свързващи затлъстяването с тежестта на обострянето на сърдечната недостатъчност и смъртността.

Сърдечната недостатъчност (СН) засяга приблизително 2% (6,5 милиона) от американците и е отговорна за 1 милион хоспитализации всяка година. 1 Успоредно с това САЩ са сред епидемията от затлъстяване с 35% (105 милиона) възрастни със затлъстяване. 2 Освен това, обществената тежест на СН и затлъстяването нараства, като прогнозите са> 8 милиона американци с СН 1 и 125 милиона да са със затлъстяване до 2030 г. 3

Възникващите доказателства показват връзка между затлъстяването и хроничната заболеваемост от СН. Затлъстелите пациенти с СН имат по-голям риск от хронични съпътстващи заболявания на СН (напр. Аритмия, коронарна болест на сърцето) 4 и повишена честота на обостряне на СН. 5 За разлика от асоциациите, наблюдавани в общата популация, затлъстяването е свързано до известна степен с по-ниска дългосрочна смъртност в сравнение със здравословното тегло сред пациентите с СН. 6, 7 Въпреки общественото здраве и клиничното значение на екзацербацията на СН, малко се знае за връзката на затлъстяването с тежестта на екзацербацията на СН и вътреболничната смъртност.

За да преодолеем тази разлика в знанията, използвахме базирани на популацията данни, за да изследваме връзката на затлъстяването с остри мерки за тежест и вътреболнична смъртност сред пациенти, хоспитализирани за обостряне на СН. Разглеждахме използването на вентилация с положително налягане (PPV) и продължителността на престоя в болницата (LOS) като мерки за тежест на хоспитализацията, въз основа на предишна литература. 8, 9, 10, 11, 12

Методи

Проучване дизайн и настройка

Проучване на населението

Идентифицирахме всички хоспитализирани възрастни пациенти (на възраст ≥18 години) с основна диагноза за освобождаване от ВЧ обостряне, както е определено от Международна класификация на болестите, девета ревизия, клинична модификация (ICD ‐ 9 ‐ CM) диагностични кодове от 402.01, 402.11, 402.91, 404.01, 404.03, 404.11, 404.13, 404.91, 404.93 и 428.0. 14, 15 Тези ICD ‐ 9 ‐ CM кодовете имат висока специфичност и положителна прогнозна стойност за идентифициране на СН (и двата ≥90%). 16 Включихме само първата нелелективна хоспитализация за обостряне на СН при всеки пациент през периода на изследването. Изключихме пациентите, които са напуснали болницата срещу медицински съвети и тези с поднормено тегло (дефинирано от ICD ‐ 9 ‐ CM кодове за диагностика от 783.2, 783.21, 783.22 и v85.0). 17

Измервания

SID съдържа информация за характеристиките на пациента, включително демографски данни (възраст, пол и раса/етническа принадлежност), вид на основната застраховка (платец), прогнозен доход на домакинството, пребиваване на пациента, ICD ‐ 9 ‐ CM кодове за диагностика и процедури, съпътстващи заболявания на пациентите, LOS в болница, вътреболнична смърт и разположение. Бяха разгледани класификациите на изчислените средни доходи на домакинството на жителите в пощенския код на пациента. Статусът на пребиваване на пациента е определен съгласно Националния център за здравна статистика. 18.

Първична експозиция

Основната експозиция е затлъстяването (индекс на телесна маса ≥30) при индекса хоспитализация за обостряне на СН, както се определя от ICD ‐ 9 ‐ CM кодове за диагностика 278.00, 278.01, V85.3x и V85.4x във всяко поле за диагностика. 9 Тези ICD ‐ 9 ‐ CM кодовете имат висока специфичност и положителна прогнозна стойност за идентифициране на затлъстяването (и двата> 90%). 16.

Резултатни мерки

Първичните резултати бяха мерки за остра тежест - а именно използване на PPV (включително както неинвазивен, така и инвазивен PPV) по време на хоспитализация и LOS в болница - и вътреболнична смъртност. Използването на неинвазивни PPV е идентифицирано от ICD ‐ 9 ‐ CM процедурен код 93.90, а използването на инвазивен PPV е идентифицирано с кодове 96.04 и 96.70 до 96.72. 9, 19

Статистически анализи

Първо, сравнихме характеристиките на пациентите между групите за затлъстяване и затлъстяване, като използвахме теста за сумата на ранга на Wilcoxon или χ 2, според случая. Второ, за да изследваме връзките на затлъстяването с острите мерки за тежест и вътреболничната смъртност, ние изградихме некоригирани и коригирани логистични регресионни модели с обобщени изчислителни уравнения, отчитащи групирането на пациентите в болниците. В моделите с много променливи ние коригирахме възрастта, пола, расата/етническата принадлежност, първичната застраховка, квартилите за средния доход на домакинството, жилищния статус, 27 съпътстващи заболявания (Elixhauser коморбидни мерки 20, с изключение на конгестивна СН и затлъстяване) и аритмия и състояние на болницата. В този първичен анализ болничният LOS е моделиран като биномна реакция (≤3 спрямо ≥4 дни) въз основа на медианата на LOS в изследваната популация.

маса 1. Характеристики на пациентите, хоспитализирани за HF обостряне от състоянието на затлъстяването

Характеристики Затлъстяване n = 37 539 (17,1%) Нетъглост n = 181 926 (82,9%)P СтойностВъзраст, y, медиана (IQR)67 (57–76)79 (68–87) a Избрано от съпътстващите мерки на Elixhauser.

Асоциация на затлъстяването с мерки за остра тежест и вътреболнична смъртност

Фигурата обобщава некоригираните и коригирани асоциации на затлъстяването с всеки резултат. Пациентите с наднормено тегло са имали по-висок риск от употреба на PPV в сравнение с пациентите, които не са с дебелина (13,6% срещу 8,8%), както при некоректирани (съотношение на коефициентите [ИЛИ: 1,72), така и при коригирани (коригирани ИЛИ: 1,61) модели. По същия начин пациентите със затлъстяване са имали значително по-висок риск от неинвазивна употреба на PPV (коригирана OR: 1,75) и несъществено по-висок риск от инвазивна употреба на PPV (коригирана OR: 1,08). По същия начин пациентите със затлъстяване са по-склонни да имат LOS в болница ≥4 дни (62,5% срещу 56,7%), със съответно коригирано ИЛИ от 1,40. В анализа, моделиращ LOS в болницата като променлива на броя, пациентите със затлъстяване също имат значително по-дълъг LOS в болница, съответстващ на 11% увеличение в коригирания модел (95% доверителен интервал, 10-13% увеличение; P

затлъстяването

Фигура 1. Некорректирани и коригирани асоциации на затлъстяването с остри мерки за тежест и вътреболнична смъртност при пациенти, хоспитализирани за обостряне на сърдечната недостатъчност. Затлъстяването е свързано с по-висок риск от използване на вентилация с положително налягане (PPV) и по-дълъг престой в болница (LOS) в сравнение с липса на затлъстяване. За разлика от това, затлъстяването е свързано с по-ниска смъртност в болницата в сравнение с липса на затлъстяване. CI показва доверителен интервал; IPPV, инвазивна вентилация с положително налягане; NIPPV, неинвазивна вентилация с положително налягане; ИЛИ, съотношение на коефициентите.

Таблица 2. Некорректирани и коригирани асоциации на затлъстяването с остри мерки за тежест и вътреболнична смъртност от ВЧ обостряне по възрастова категория

Резултати и възрастови групи Затлъстяване,% (95% CI) Нетъбест,% (95% CI) Некорректирано ИЛИ (95% CI)P Коригирана стойност ORa (95% CI)P СтойностНа възраст 18–39 години (n = 3784)Използване на PPV12,3 (10,7–14,1)6,5 (5,6–7,6)2,21 (1,74–2,80) логистичен регресионен модел с обобщени изчислителни уравнения за отчитане на групирането на пациенти в болниците, адаптиране към пол, раса/етническа принадлежност, първична застраховка, квартили за доходи на домакинството, жилищен статус, 28 мерки за съпътстваща заболеваемост и състояние на болницата.

b Не се изчислява поради малкия брой изходни събития (n = 48).

Таблица 3. Некорректирани и коригирани асоциации на затлъстяването с остри мерки за тежест и вътреболнична смъртност от ВЧ обостряне по пол

Резултати и секс групи Затлъстяване,% (95% ДИ) Необеспечение,% (95% ДИ) Некорректирано ИЛИ (95% ДИ)P Коригирана стойност ORa (95% CI)P СтойностМъже (n = 110 523)Използване на PPV13,4 (12,9–13,9)8,5 (8,3–8,7)1,78 (1,68–1,87) логистичен регресионен модел с обобщени изчислителни уравнения за отчитане на групирането на пациенти в болниците, коригиране на възрастта, расата/етническата принадлежност, първичната застраховка, квартилите за доходи на домакинството, статута на жилище, 28 мерки за съпътстваща заболеваемост и състоянието на болницата.

Таблица 4. Некорректирани и коригирани асоциации на затлъстяването с остри мерки за тежест и вътреболнична смъртност от ВЧ обостряне от OSA статус

Резултати и OSA групи Затлъстяване,% (95% ДИ) Необеспечение,% (95% ДИ) Некорректирано ИЛИ (95% ДИ)P Коригирана стойност ORa (95% CI)P СтойностOSA (n = 20 732)Използване на PPV19,5 (18,4–20,7)13,0 (11,9–14,1)1,48 (1,38–1,60) логистичен регресионен модел с обобщени изчислителни уравнения за отчитане на групирането на пациенти в болниците, коригиране на възрастта, расата/етническата принадлежност, първичната застраховка, квартилите за доходи на домакинството, статута на жилище, 28 мерки за съпътстваща заболеваемост и състоянието на болницата.

За разлика от това, затлъстяването е свързано със значително по-ниска смъртност в болницата в сравнение с липса на затлъстяване (1,7% срещу 3,3%; неприспособена ИЛИ: 0,55). Мащабът на асоциацията отслабва след коригиране на социодемографските фактори и съпътстващите заболявания на пациента (коригирано OR: 0.87). По същия начин в анализите на чувствителността, стратифицирани по възраст (таблица 2), пол (таблица 3), състояние на обструктивна сънна апнея (таблица 4) и статус на захарен диабет, и в анализа със стабилизиран IPW (таблица S3), пациентите със затлъстяване са склонни да имат по-ниска смъртност в болницата.

Дискусия

В това проучване, базирано на популация, на 219 465 пациенти, хоспитализирани за обостряне на СН, установихме, че затлъстяването е свързано с по-висок риск от използване на PPV и по-дълъг LOS в болницата и че тези значими асоциации продължават да съществуват и след приспособяване към потенциални объркващи фактори. За разлика от това, затлъстяването е свързано с по-ниска смъртност в болницата. Тези констатации са съгласувани при различни статистически предположения, включително метода на стабилизиран IPW. Доколкото ни е известно, това проучване е първото, което изчерпателно изследва връзката на затлъстяването с остра тежест при пациенти с екзацербация на СН. Констатациите имат както клинично, така и научно значение.

Потенциални ограничения

Заключения

Чрез използване на базирани на популацията набори от данни с 219 465 пациенти, хоспитализирани за обостряне на СН в 7 щати на САЩ, установихме, че пациентите със затлъстяване имат по-високи мерки за остра тежест, като повече употреба на PPV и по-дълъг LOS в болницата, като същевременно имат по-ниска смъртност в болницата . Тези асоциации продължават да съществуват в различни статистически предположения. Нашите наблюдения трябва да насърчат по-нататъшни изследвания на механизмите, свързващи затлъстяването със тежестта на обострянето на СН и смъртността. Освен това, като се има предвид затлъстяването и епидемията на СН в Съединените щати, нашите открития подчертават важността на непрекъснатите усилия за разработване на ефективни стратегии за лечение на пациенти със затлъстяване с обостряне на СН.

Източници на финансиране

Това проучване беше подкрепено с безвъзмездната помощ R01 HS023305 от Американската агенция за изследвания и качество на здравеопазването. Хираяма беше подкрепен с грант от стипендията на Фулбрайт. Съдържанието на тази статия е отговорност единствено на авторите и не представлява непременно официалните възгледи на Агенцията на САЩ за здравни изследвания и качество.

Разкриване

Допълнителна информация

Таблица S1. Некорректирани и коригирани асоциации на затлъстяването с продължителността на престоя в болницата сред пациенти, хоспитализирани с обостряне на сърдечна недостатъчност

Таблица S2. Некорректирани и коригирани асоциации на затлъстяването с мерки за остра тежест и вътреболнична смъртност от обостряне на сърдечна недостатъчност от захарен диабет

Таблица S3. Асоциации на затлъстяването с остри тежести на обостряне на сърдечна недостатъчност и вътреболнична смъртност, използвайки стабилизиран обратен метод на претегляне