Резюме

Въпреки че бариатричната хирургия може да бъде подходяща възможност за лечение на пациенти с изключително затлъстяване, съществува несигурност относно това как да се оптимизират резултатите от лечението. Тази статия описва координирана мултидисциплинарна програма, предназначена да обучава и поведенчески подготвя пациентите за бариатрична хирургия и да подкрепя дългосрочни поведенчески промени.

Основните аспекти на нашата програма включват адекватна предоперативна оценка, свързана със затлъстяването, включително хранителна, психосоциална и физическа оценка; акцент върху предоперативната промяна на поведението; промяна на пътя за стационарно хирургично лечение, за да се намали продължителността на болничния престой; и осигуряване на дългосрочно управление чрез използване на засилена клинична подкрепа за вземане на решения, която включва базирани на Интранет ресурси за практика, вградени в електронната медицинска карта. Самообслужването се улеснява чрез групови класове и групи за подкрепа.

Мултидисциплинарна бариатрична програма оптимизира краткосрочния и дългосрочния следоперативен успех и максимизира безопасността и рентабилността на бариатричната хирургия.

Въведение

Бариатричната хирургия може да бъде подходяща възможност за лечение на пациенти със силно затлъстяване със свързани със затлъстяването медицински или функционални проблеми и е покрито предимство за много членове на Kaiser Permanente (KP) .1,2 Въпреки популярността на хирургията за отслабване, на разположение е малко информация насочват програмите към подобряване на качеството и разходната ефективност на грижите. Тази статия описва програмата за бариатрична хирургия на KP Северозападния регион (KPNW), която според нас е модел на мултидисциплинарно сътрудничество, което ефективно осигурява отлична грижа за пациентите на високорискова популация. От 2001 г. над 200 членове на здравния план в KPNW са участвали в нашата предоперативна програма и впоследствие са имали бариатрична хирургия. За да разберем по-добре този процес от гледна точка на член на здравния план, попитахме една от участничките в програмата за нейната перспектива за това как бариатричната хирургия и подготовката за нея са променили живота ѝ. Тя ни каза:

Процентът на инвалидност за основните ежедневни дейности е четири пъти по-висок при населението със силно затлъстяване.

Знаех, че трябва да направя някои промени. Усетих как здравето ми се изплъзва. Ходенето причиняваше болка - докато в края на деня успях да стигна до колата си на паркинга, щях да съм в сълзи.

Падане, при което не можех да стана без помощ, ме „събуди“. Тежах 325 паунда на 64-инчова рамка. Разработих здравословни условия, свързани с теглото. Бях уморен, изпитвах болка и имах малко енергия. Преди около десет години отидох на преглед при моя лекар. Той ми каза: „Върни се, когато отслабнеш.“ Излишно е да казвам, че никога не съм се връщал. Бях претърпял бариатрична хирургия преди - имах телбод, но в крайна сметка възстанових теглото си. Знаех, че имам само още един шанс.

Проблем с качеството

Преобладаването на екстремното затлъстяване нараства бързо, както и човешките и икономическите разходи за заболявания, свързани със затлъстяването, като диабет, хипертония, разстройства на ставите с тегло, сънна апнея и липидни аномалии. Инвалидността, загубата на работа и ежедневната болка също са силно свързани с екстремно затлъстяване. Процентът на инвалидност за основните ежедневни дейности е четири пъти по-висок при населението със силно затлъстяване.3,4

За съжаление, затлъстяването и тежкото затлъстяване са често срещани в популацията на членовете на KPNW: 37% от възрастните в тази популация са със затлъстяване, а 7% са идентифицирани като тежко затлъстяване (ИТМ> 40) и като потенциални кандидати за бариатрична хирургия. Данните от изследванията от региона на Северна Калифорния на KP показват, че разходите за здраве са 80% по-високи при членовете на KP с тежко затлъстяване в сравнение с членовете, чието тегло е нормално. тежко затлъстели пациенти. Подходът за първична помощ е ограничен от тежестта на съпътстващите заболявания, неадекватната оценка на затлъстяването в този контекст (т.е. поради кратката продължителност на посещението) и високия процент на психосоциален дистрес при тази популация.

Стомашната байпас операция Roux en y се счита за подходяща възможност за лечение на избрани пациенти. Националните консенсусни насоки6 предполагат, че бариатричната хирургия трябва да се прави само при мотивирани, образовани пациенти, които са завършили процес на интердисциплинарна оценка и изпитване на поведение, основано на загуба на тегло. Въпреки това, адекватната предоперативна оценка, подготовка и обучение, свързани със затлъстяването, съчетани с постоперативна подкрепа, не са били нито стандартът на грижа в нашата общност, нито са използвани в KPNW преди създаването на нашата мултидисциплинарна координирана програма. Хирурзите от общността са готови да оперират неподготвени пациенти, а търговските застрахователни компании предоставят недостатъчно покритие за предоперативна подготовка и нехирургично проследяване.

За пациенти със силно затлъстяване, които търсят бариатрична хирургия, резултатът от тази ситуация е некачествено обслужване: скъпи, рискови операции на неподготвени пациенти; ненужно голям брой периоперативни усложнения и удължен болничен престой; дългосрочни хранителни и медицински усложнения; и фрагментирана грижа, при която липсва необходимата координация между пациент, клиницист в първичната медицинска помощ и хирург. Въпреки че е трудно да се установи националната статистика, може да се получи прекомерно възстановяване на теглото след бариатрична хирургия и обикновено е резултат от невъзможност за поддържане на поведенческата промяна, необходима както за отслабване, така и за дългосрочно поддържане на тази загуба на тегло. Поради загрижеността за прекомерния брой усложнения и смъртните случаи на пациенти, утвърдените програми за бариатрична хирургия в нашата общност или са затворили, или временно са прекратили дейността си, както и престижните програми в уважавани академични центрове.

В тази среда KPNW програма за тежко затлъстяване и управление на теглото е основана през 2001 г. и се подкрепя от съвместен екип от отделите по обща хирургия, вътрешни болести, здравно образование, хранителни услуги, социална работа, физическа терапия и стационарно и амбулаторно сестринство. Програмата е предназначена да обслужва нуждите на три заинтересовани страни: силно затлъстели членове, които обмислят бариатрична хирургия, клиницисти, които се борят да управляват свързаните със затлъстяването разстройства на своите пациенти, и административна загриженост за задоволяване на нуждите на членовете по клинично ефективен, икономически ефективен начин От самото начало на програмата нашата работа се ръководи от следната философия:

Експертен, координиран регионален мултидисциплинарен екип ще обслужва най-добре нашите пациенти.

Тежкото затлъстяване е сложно многофакторно състояние, при което храната често се използва като механизъм за справяне със стресорите.

Подробната индивидуална оценка, психосоциалното управление и физическата рехабилитация са предпоставка за хирургическа интервенция.

Предоперативното образование и промяна в поведението водят до безопасно, ефективно отслабване и поддържане.

Традиционните клинични стратегии за управление на теглото и подходите за управление на първичната грижа показват само ограничена ефективност при пациенти със силно затлъстяване.

Значението на подготовката

Участникът в бариатричната програма продължи разказа си:

Бях изнервен от посещението на уводния клас, наречен „Опции за тежко затлъстяване“. Бях малко по-малко нервен, след като отидох - екипът очевидно прие сериозно това решение, отговори на въпросите ми и се оказа, че много други хора се борят със същите проблеми. Отново се изнервих, когато имах индивидуални консултации с диетолога, социалния работник и физиотерапевта. Не вярвах на физиотерапевта Тамара, когато тя ми каза, че ще мога да се активирам и че имам нужда от патерици на предмишниците. Тя ми каза да вляза във водата, за да правя аеробика. Не беше лесно, но го направих - и през следващата година преди операцията станах по-силен и по-здрав. Отслабнах и аз. И се оказва, че на никого не му пука как изглеждаш по бански в шест сутринта!

хирургия

Блок-схема показва алгоритъма на процеса за бариатрична програма KPNW.

Обширен предоперативен въпросник е основата за оценка на изходното качество на живот и функционален статус на пациентите; по този начин този въпросник предоставя информация, необходима за подобряване на качеството на бариатричната програма. Въпросникът съдържа валидирани скринингови мерки за често срещани състояния, свързани със затлъстяването, включително сънна апнея, преяждане, депресия и неблагоприятни детски преживявания. При затлъстели хора всеки от тези проблеми може да е причина за затлъстяването и да повлияе на стратегиите за управление.

Психосоциална подготовка

Разбирането на ролята на теглото и храната в живота на човека е важно.

Физическа подготовка

Физическата подготовка води до подобрена подвижност и сила и това кондициониране насърчава по-ранна амбулация след операция и по-успешна предоперативна загуба на тегло и поставя началото на постхирургично поддържане на загуба на тегло. Наличието на физиотерапевт като неразделна част от нашия бариатричен екип е изключително важно за постигането на тези цели. Преди да бъде насрочена бариатрична хирургия, всички пациенти трябва да работят за създаване на 60 до 90-минутна програма за домашни упражнения, включваща умерена аеробна активност; упражнения за загряване и охлаждане; и упражнения за разтягане и укрепване. Правилно прилепналите, абсорбиращи удара обувки се препоръчват за пациенти, които могат да понасят ходене. Водната аеробика - дори само „разходка с вода“ в достъпни басейни - са отлични занимания, които се приемат добре от бариатричните пациенти. Поради прекомерните сили върху ставите трябва да се избягват дейности с по-силно въздействие, като бягане и скачане. Пациентите получават образование за избягване на прегряване и изтощение на топлина (възможни последици от изолационните свойства на прекомерната мастна тъкан).

Хранителна подготовка

Медицинска подготовка

Оптимизирането на медицинския статус на пациентите обикновено е успоредно на усилията им за промяна в поведението. Преди операцията да може да бъде планирана, хроничните заболявания - диабет и хипертония, например - трябва да бъдат контролирани и пациентите трябва да бъдат в течение на планираните здравни прегледи. Сънната апнея е преобладаваща сред популацията със силно затлъстяване и се смята, че периоперативният риск се намалява чрез адекватно предоперативно лечение на това състояние. Всички пациенти се подлагат на скрининг за сънна апнея като част от техния предоперативен въпросник и при необходимост се насочват за проучване за сън през нощта. Нестероидните противовъзпалителни лекарства се спират преди операцията, тъй като тези лекарства представляват риск от кървене и язва на стомаха. След това се заменят други стратегии за управление на болката.

Резултати от подготовката: Подобрено здраве и готовност

Успехът и полезността на процеса на предоперативна подготовка са очевидни: предхирургичната загуба на тегло е била около 125 паунда и е средно 19 паунда на пациент. Пациентите, участващи в бариатричната програма, са имали подобрение във всички измерения на здравето: съпътстващи медицински състояния, болка, функционално ниво, толерантност към упражненията, настроение и нива на стрес. Нещо повече, няколко пациенти са постигнали такава полза от предоперативната подготовка, че впоследствие са избрали да не се подлагат на операция! За повечето пациенти образованието и подготовката са допринесли за гладка, безпроблемна хоспитализация, позволили на пациентите да знаят какво да очакват след операцията и са гарантирали, че пациентите са физически готови да се движат и да започнат течна диета през първия следоперативен ден. Въпреки опасенията, че предоперативният процес е по-бавен, отколкото биха искали, или схващането, че подготовката е „бариера“ между тях и бариатричната хирургия, повечето участници в програмата, които са претърпели операцията, признават, че обширната подготовка е била ценна, необходима и критична - и двете за положителни първоначални резултати и като основа за дългосрочно поддържане на загуба на тегло (L DeBar, PhD, MPH, лична комуникация, април 2004 г.). а

Нашата бариатрична програма счита, че „успехът“ в бариатричната хирургия се определя като дава възможност на пациентите да постигнат собствените си цели за здравето си ...

Подобряване на стационарния опит

Пациентката ни каза и за опита си с бариатричната програма:

Операцията ми мина гладко. Стационарните RN знаеха какво да направя и ми помогнаха много. Не беше забавно, но знаех какво да правя. Оперирах се в сряда, започнах да пия хранителна добавка - една унция на всеки 15 минути - започвайки на следващата сутрин и ходех по залите и се прибрах в петък. След като се прибрах, няколко дни беше грубо, но се справих.

Бариатричните грижи в медицинския център на KP Sunnyside бяха регионализирани за подобряване на последователността и качеството. След приключване на оценката на нуждите бяха направени различни подобрения чрез сътрудничество между хирурзи, персонал от операционния пакет, медицински сестри, анестезиолози и болнична администрация. Получено е оборудване (включително специални маси, инструменти и прибиращи устройства), за да отговори на нуждите на пациентите, получаващи бариатрична хирургия. Екипът на операционния пакет разработи ориентировъчен материал за целия персонал и шаблон за следоперативна поръчка за подобряване на координацията преди, по време и след операцията. Стационарните отделения получиха необходимото оборудване (напр. Инвалидни колички, комоди, легла и спално бельо), проектирано за безопасността и комфорта на бариатричните пациенти. Чувствителността към пациентите със затлъстяване се насърчава чрез сесионни обучителни сесии за медицински сестрински персонал и за друг стационарен персонал.

Графиката показва средната продължителност на болничния престой за първите 100 последователни пациенти в бариатричната програма на региона на KPNW, по квартили.

Поддържане на дългосрочен успех

Нашата бариатрична програма счита, че „успехът“ в бариатричната хирургия се определя като позволяващ на пациентите да постигнат собствените си цели за здравето си; създаване на безопасно оперативно преживяване и процес на отслабване; и избягване на краткосрочни и дългосрочни усложнения на бариатричната хирургия (включително възстановяване на теглото). Ние разглеждаме „екстремно затлъстяване-статус-след-бариатрична хирургия“ като хронично медицинско състояние с уникална физиология и като рисков фактор за по-късно развитие на медицински проблеми, включително анемия с дефицит на желязо, дефицит на витамин В12 и остеопороза. Прекомерното възстановяване на теглото също продължава да бъде проблем и може да бъде избегнато със здравословно хранене и адекватна физическа активност. Стратегии, научени от пациентите по време на предоперативната им подготовка, поддържат други механизми за справяне, несвързани с храненето. Фокус групите посочиха, че пациентите, които най-ефективно интернализират предоперативната подготовка, имат по-успешни дългосрочни резултати (L DeBar, PhD, MPH, лична комуникация, април 2004 г.). a От системна гледна точка елементи на модела на хроничните заболявания12 - напр. използване на групи за подкрепа за подобряване на самообслужването, използване на регистри на мрежи за безопасност и използване на насоки за клинична практика - са полезни за управление на дългосрочния риск и за насърчаване оптимални здравни резултати.

Диетолозите на програмата и мениджърът на случаи активно следят пациентите в продължение на две години постоперативно чрез официални телефонни срещи. Електронната медицинска карта се използва широко за координиране на грижите.

Посещенията на диетолог и мениджъри на случаи поддържат положителни промени в поведението, наблюдават развитието на проблеми като повръщане или прекомерно наддаване на тегло или загуба на тегло и помагат на пациентите да следват предписаната им диета, докато напредват през следоперативния период и след това. След като пациентите получат първоначална хирургична следоперативна помощ, практикуващите първични грижи отговарят на най-свързани с грижите нужди на пациентите. Насоки за управление на практиката и лабораторни образци (вградени в електронния медицински картон и достъпни в интранета на KPNW) ефективно подпомагат клиницистите в първичната медицинска помощ в работата им с пациенти, които са претърпели бариатрична хирургия.13 Бариатричният екип продължава да бъде на разположение за постоперативни пациенти на -необходима основа и ръководи четири месечни групи за подкрепа в KPNW за членове и семейства, участващи във всички фази на бариатричната програма.

Пациентката ни наскоро ни информира за напредъка си. Тя ни каза:

Утре ще навърши година от операцията ми и около две години, откакто ме насочиха към програмата. Наистина оценявам екипа за подкрепата и подпомагането ми в процеса преди и след операцията. Отслабнах повече, отколкото си мислех, че и здравето ми също се подобри. Все още работя по него - правя водна аеробика пет пъти седмично в 6 сутринта и трябва да внимавам с диетата си. Някак си мисля, че ако бях толкова подготвен и знаех това, което знам сега по време на първата ми операция, може би нямаше да имам нужда да премина отново през бариатрична хирургия. Сега имам светло бъдеще и съм толкова благодарен за всичко, което направихте за мен. Върна ми живота ми!

Фактори за оптимизиране на разходната ефективност на бариатричната програма:

Интернализирайте и регионализирайте програмата

Широко използвайте клиницисти, които не са лекари

Използвайте телефонни посещения

Използвайте групови посещения и подкрепа

Използвайте електронния медицински картон (EMR) за координация на грижите

Намалете продължителността на болничния престой чрез CQI процеси

Диетолозите на програмата и мениджърът на случаи активно следят пациентите в продължение на две години постоперативно чрез официални телефонни срещи.

Декларация за оповестяване

Авторът (ите) нямат конфликт на интереси за разкриване.

Благодарности

Авторите признават други членове на екипа за тежко затлъстяване и персонала на медицинския център Kaiser Sunnyside, чиито усилия са безценни за осигуряване на висококачествени грижи на членовете на нашия здравен план в KPNW. Членовете на екипа включват д-р Луис Коста; Андре Р Легер, д-р (хирургия); Lynn Larson Debar, PhD, MPH (Център за здравни изследвания); John R Crawford, MPH (здравно образование); и Джена Барлоу, PA-C (първична грижа). Също така признаваме Гейл Левингстън, че ни позволи да споделим нейната история.

Бележки под линия

консултант, Център за здравни изследвания, Портланд ИЛИ