Бариатрична хирургия за затлъстели юноши: претегляне на плюсовете и минусите

Перспективи за специалните съображения от голям обем център

Клиниката в Кливланд е академичен медицински център с нестопанска цел. Рекламата на нашия сайт помага да подкрепим нашата мисия. Ние не одобряваме Политика за продукти или услуги, които не са от Кливландската клиника

бариатрична

Въпреки че използването на бариатрична хирургия за юноши със силно затлъстяване се е увеличило значително през последното десетилетие, то не е в крак с нарастването на затлъстяването при тийнейджърите. И все пак доказателствата за ползите от бариатричната хирургия при тази популация нарастват, най-вече в скорошното проучване, публикувано от Teen-LABS Consortium в New England Journal of Medicine. 1 Това проспективно проучване демонстрира значителни и трайни подобрения в теглото, кардиометаболитното здраве и качеството на живот, свързани с теглото, три години след операцията, с нива на усложнения, които се сравняват благоприятно с тези при възрастни.

Ние вярваме, че при внимателно проверени и подбрани юноши с тежко затлъстяване, бариатричната хирургия е безопасна и ефективна опция за лечение, която предлага клинични и психосоциални ползи, които могат да продължат цял ​​живот. Всъщност, тъй като рискът от свързаните със затлъстяването съпътстващи заболявания се увеличава с продължителността на затлъстяването, може да се направи силен случай, че бариатричната хирургия трябва да се разглежда по-широко за подходящи затлъстели юноши, които не реагират на множество нехирургични стратегии за отслабване. И все пак традиционните тенденции на много родители и доставчици да отлагат операцията за отслабване, докато пациентите достигнат зряла възраст, са разбираеми.

Клиниката в Кливланд е дом на една от най-натоварените програми за бариатрична хирургия в страната, като извършва 750 до 800 процедури годишно - включително пет до 12 юношески случая годишно за всяка от последните 10 години. Този опит ни даде ценни перспективи за специалните съображения, свързани с бариатричната хирургия при юноши - и за относителните достойнства на по-ранната спрямо отложената интервенция. Ние споделяме някои от тези перспективи в този преглед.

Приликите между възрастни и юноши изобилстват ...

В много отношения бариатричната хирургия е една и съща, независимо дали пациентът е възрастен или юноша. Клиничните критерии за кандидатстване са сходни, използват се едни и същи процедури (предимно стомашен байпас или гастректомия на Roux-en-Y) и на практика всички процедури се правят лапароскопски. А в клиниката в Кливланд същите бариатрични хирурзи извършват процедурите и в двете популации, което им позволява да прилагат своя опит, базиран на обема, придобит при възрастни, и върху подрастващи пациенти.

Освен това затлъстяването допринася за много от същите последици при педиатрични пациенти, както при възрастни, включително диабет тип 2, сърдечно-съдови заболявания, хипертония, дислипидемия, нарушена бъбречна функция, мастна чернодробна болест, астма и сънна апнея.

... но остават важни специфични за подрастващите проблеми

Въпреки тези прилики, бариатричната хирургия при юноши поражда редица съображения, уникални за тази популация, включително:

Потенциални ефекти върху растежа и развитието. Тъй като бариатричните процедури имат за цел да намалят приема на калории, опасенията относно ефектите върху растежа при пациенти, които може да не са достигнали зрялост на скелета, са естествени, дори ако са теоретични. Докато надлъжните проучвания като проучването Teen-LABS 1 осигуряват известна увереност относно тези опасения, нашият екип за бариатрична хирургия работи в тясно сътрудничество с детските ендокринолози в клиниката в Кливланд и други педиатрични специалисти, за да оцени физическата зрялост на кандидатите и да препоръча отлагане на операцията, ако е необходимо от растеж/гледна точка на развитието.

Зрялост и нужда от стабилна психосоциална среда. Юношите често се нуждаят от повишена оценка, за да потвърдят, че са достатъчно зрели, за да се придържат към инструкциите на процедурата, като прием на витамини и посещение на последващи срещи. Може да е необходима специална бдителност, за да се гарантира, че ще се избягват злоупотребата с вещества и други рискови поведения. За да отговорят на тези опасения, нашите кандидати за юношеска бариатрична хирургия се подлагат на скрининг и консултации както от детски психолог, така и от възрастен психолог. Последният се среща и с родителите/настойниците, отчасти, за да гарантира, че детето има адекватна система за подкрепа вкъщи.

Нужда от съгласие и съгласие. Бариатричната хирургия при пациенти под 18 години включва получаване както на изискваното от закона информирано съгласие на родител/настойник, така и на съгласието на детето да докаже, че то/тя разбира и приема потенциалните рискове и ползи.

Други специални етични въпроси. От съществено значение е подрастващите да разберат постоянството и дългосрочните последици от бариатричната хирургия и да разпознаят основните промени в начина на живот, които се изискват. Етичните и психологическите консултации трябва да включват оценка на емоционална и интелектуална зрялост и да гарантират, че подрастващите не гледат нереално на процедурата като бързо решение.

Други съображения могат да дадат основание за по-ранна интервенция, вместо да отлагат операцията до зряла възраст. Те включват:

Ограничаване на непосредствените и дългосрочни последици за затлъстяването върху здравето. Колкото по-рано се намесим в резистентността на пациента към нехирургично лечение, толкова по-голям е шансът за намаляване на свързаните със затлъстяването съпътстващи заболявания или отслабване на дългосрочните им ефекти.

Намаляване на психосоциалната стигма и отложени възможности. Юношеството и младата зряла възраст са силно формиращи години. Даването на възможност на пациентите да се откажат от наднорменото тегло и да подобрят здравето си в по-ранен момент в тези решаващи години може да доведе до значителни и трайни резултати в самочувствието, социалното развитие, качеството на живот и перспективите за колеж и работа.

Устойчивост на младостта. Дори сред тежко затлъстелите юноши обикновено са по-здрави от възрастните (дори младите възрастни) и по този начин могат да се сблъскат с ниски нива на усложнения, както се предлага от проучването Teen-LABS, 1 и перспективата за по-бързо възстановяване.

Кой е кандидат?

Интензивните програми за управление на теглото (като тези, предлагани от Cleveland Clinic Children’s Be Well Kids Clinic) могат да бъдат успешни за тийнейджърите със затлъстяване. Въпреки това, за тези, които не успяват да постигнат целите за отслабване въпреки многократните опити, съществуват малко възможности, тъй като повечето лекарства за отслабване не са одобрени за употреба при деца.

Исканията за оценка за бариатрична хирургия обикновено идват от родителите на тийнейджъра (много от които са си направили бариатрична хирургия) или педиатър от първичната помощ. Съпътстващият диабет тип 2 често предизвиква сезиране и от детски ендокринолози. В клиниката за деца в Кливланд кандидатите за хирургия и техните семейства се срещат с мултидисциплинарен екип, състоящ се от бариатричен хирург, детски и възрастни психолози, специалист по юношеска медицина, биоетик и други педиатрични субспециалисти, както е продиктувано от съпътстващите заболявания. Специализираните бариатрични медицински сестри и педиатрични диетолози също са ангажирани в предварителната обработка и последващите грижи.

Cleveland Clinic Children’s следва насоките на Американската академия по педиатрия 2 при квалифициране на подрастващи пациенти за операция за отслабване. Те се фокусират върху ИТМ на пациентите (заболеваемото затлъстяване е общият праг) и свързаните със затлъстяването здравословни проблеми, продължителността и адекватността на предишни опити за отслабване, наблюдавани от лекар, и постигането/близкото постигане на физиологична и скелетна зрялост. Насоките също подчертават необходимостта от изключване на основните медицински проблеми (напр. Дефицит на щитовидната жлеза), които биха могли да бъдат лекувани нехирургично.

Определяне на успеха: Повече от загуба на тегло

Бариатричната хирургия при юноши може да се разглежда като имаща множество цели. В най-строгия смисъл успехът се определя като трайна загуба на по-голямата част от излишното тегло на пациента в продължение на пет години (след което е малко вероятно теглото да бъде възстановено). И все пак успехът трябва да се мисли и от гледна точка на цялостното благосъстояние. Ако тийнейджър постигне значима и трайна загуба на тегло, което води до подобряване на цялостното здраве и качество на живот, това е полезен резултат, дори ако са загубени по-малко от 50 процента от наднорменото тегло.

Успехът се измерва и по отношение на премахване или подобряване на свързаните със затлъстяването съпътстващи заболявания. Ключовият сред тях е диабет тип 2, който достига до 30 или 40 процента от случаите на юношеска бариатрична хирургия. В проучването STAMPEDE на възрастни диабетици, нашата група показа, че бариатричната хирургия води до гликемичен контрол (хемоглобин А1с ≤ 6 процента) при значително повече пациенти, отколкото при интензивна медицинска терапия, 3 и ние наблюдаваме подобно положително въздействие върху гликемичния контрол при нашите юноши диабетици пациенти към днешна дата. Всъщност констатациите от проучването Teen-LABS доведоха тези изследователи до хипотезата, че юношите могат да имат по-голям потенциал от възрастните за обръщане на кардиометаболитните последици от затлъстяването. 1

Докато хипотези като тази изискват потвърждение в бъдещи проучвания, ясно е, че бариатричната хирургия може да насочи младите пациенти към път към подобрено здраве през целия живот - и че аргументът за намеса още през юношеството изглежда все по-убедителен.

Препратки

  1. Inge TH, Courcoulas AP, Jenkins TM, et al; за консорциум Teen-LABS. Загуба на тегло и здравословно състояние 3 години след бариатрична хирургия при юноши. N Engl J Med. 2015 6 ноември [Epub пред печат].
  2. Inge TH, Krebs NF, Garcia VF, et al. Бариатрична хирургия за юноши със силно наднормено тегло: опасения и препоръки. Педиатрия. 2004; 114: 217-223.
  3. Schauer PR, Bhatt DL, Kirwan JP, et al; за разследващите STAMPEDE. Бариатрична хирургия срещу интензивна медицинска терапия за диабет - 3-годишни резултати. N Engl J Med. 2014; 370: 2002-2013.

Д-р Шауер е директор на бариатричния и метаболитен институт на клиниката в Кливланд и професор по хирургия в клиниката в Кливланд Lerner College of Medicine.

Д-р Уайз е педиатричен болничен лекар в катедрата по детска болнична медицина и член на катедрата по биоетика, където председателства подкомисията по детска етика на клиниката в Кливланд.