1 Dipartimento di Pediatria, Azienda Ospedaliera di Melegnano, Via Pandina 1, Vizzolo Predabissi, 20070 Милано, Италия

безалколозен

2 Dipartimento di Chirurgia Generale, Azienda Ospedaliera di Melegnano, Via Pandina 1, Vizzolo Predabissi, 20070 Милано, Италия

3 Dipartimento di Pediatria, Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Universita degli Studi di Pavia, Piazzale Golgi 19, 27100 Pavia, Италия

Резюме

Острият безразличен холецистит (AAC) е възпаление на жлъчния мехур, което изглежда не е свързано с наличието на камъни в жлъчката. Изчислено е, че AAC представлява повече от 50% от случаите на остър холецистит в педиатричната популация. Въпреки че тази патология първоначално е описана при критично болни пациенти, всъщност повечето педиатрични случаи са наблюдавани по време на няколко инфекциозни заболявания. По-специално тук разгледахме детския инфекциозен остър безразличен холецистит и анализирахме патофизиологичните и клиничните аспекти на бактериалните и вирусни форми.

1. Общ преглед на детския акалкулозен холецистит

Острият безразличен холецистит (AAC) е възпаление на жлъчния мехур, което изглежда не е свързано с наличието на камъни в жлъчката. В детска възраст AAC е най-честата форма на остър холецистит, различно от възрастното население, където производството на камъни в жлъчката представлява основният патологичен механизъм, предизвикващ заболяването. При възрастни AAC представлява само 5–10% от всички случаи на холецистит [1].

Съществуването на AAC е признато в педиатричната популация от дълго време. През 1968 г. Marks et al. описва две деца, засегнати от AAC, и съобщава за разпространението му през детството като около 30% от случаите на холецистит в медицинската литература от онова време [2]. Всъщност в наши дни се смята, че AAC представлява 50% до 70% от всички случаи на остър холецистит в детската популация и повечето случаи са наблюдавани по време на инфекциозни заболявания [3].

Въпреки че AAC може да възникне при пациенти, засегнати със СПИН или лекувани с имуносупресивни лекарства след трансплантация на органи, всъщност повечето случаи на детски AAC са описани във връзка с не остро животозастрашаващи инфекции при иначе здрави пациенти, а именно без основни заболявания, водещи до увреждане на имунната система или насърчаване на появата на остри усложнения. Съобщава се, че много бактериални инфекции (като лептоспироза, туберкулоза, бактериален ентерит, тифоидна или нетифоидна салмонелоза и бруцелоза) са причинители на ААС, но много педиатрични случаи са описани и по време на вирусни заболявания [4, 7, 8].

Докато при остро болни деца диагностичното подозрение за ААС често произтича от констатациите за биохимични аномалии, предполагащи холестаза и чернодробна дисфункция, основните клинични прояви на ААС при децата, които могат да съобщават своите симптоми, са болки в корема (леки до тежки), често по-силно изразени в десния горен квадрант (RUQ) и треска. Тези симптоми могат да бъдат част от променлива клинична картина, включително повръщане, диария, жълтеница и хепатоспленомегалия. Не винаги се наблюдават повръщане и жълтеница. По този начин клиничното представяне е доста неспецифично и диагнозата може да бъде предизвикателна, особено когато AAC се наслагва на остър хепатит, чиито клинични находки могат да бъдат подобни поради честата поява на съпътстваща интрахепатална холестаза [9]. Диагнозата AAC обикновено се поставя чрез абдоминална ултрасонография (US), която може да разкрие следните констатации: увеличена дебелина на стената на жлъчния мехур (> 3,5–4 mm), перихолецистична течност и наличие на утайка на лигавицата. Наличието на поне два от гореспоменатите критерии в САЩ, в допълнение към липсата на камъни в жлъчката, определя диагнозата AAC в педиатричната възраст [10].

В такава клинична обстановка, а именно AAC, възникваща при по-рано здрави деца, където диагнозата може да бъде по-рано, отколкото при остро болни и несъобщаващи се пациенти и етиологията е предимно инфекциозна, клиничното управление обикновено е консервативно. Тук идентифицирането на инфекциозната причина за AAC допринася за подобряване на прогнозата чрез подходящо антибиотично лечение, особено ако етиологията на заболяването е бактериална [11].

Вирусните AAC имат по-добра прогноза от бактериалните форми и обикновено се управляват само чрез консервативна терапия, основана на поддържащо лечение с интравенозно заместване на течности, аналгетици, а също и антибиотици, докато вирусната етиология бъде потвърдена [12]. Всъщност причинителят на инфекциозния агент не е очевиден веднага и микробиологичните изследвания се нуждаят от няколко дни, за да бъдат завършени. Лабораторните параметри и ехографските находки не позволяват безопасно да се прави разлика между бактериален и вирусен AAC. Бактериалните AAC обикновено показват левкоцитоза и повишени възпалителни индекси; тези лабораторни находки обаче могат да се наблюдават променливо и при вирусен АСС и следователно броят на кръвните клетки, плазменият С-реактивен протеин и други биохимични маркери не са категорични по отношение на етиологията. Освен това, някои промени в чернодробните ензими, γGT и ALP, са постоянно описани във всички случаи на AAC [6, 13].

2. Инфекциозен остър безразличен холецистит при деца

Чрез преразглеждане на медицинската литература за възрастни и деца, много инфекциозни патогени са описани във връзка с AAC, включително бактерии (Бруцела spp., C. jejuni, C. burnetii, Лептоспира spp., Mycobacterium spp., Салмонела spp., и V. холера), дрожди (Кандида spp.), вируси (HAV, HBV, EBV, CMV и Флавивирус) и паразити (Плазмодий spp., A. lumbricoides, и Ехинококи spp.) [4].

Според предишния раздел, често срещаният патогенетичен аспект на AAC изглежда е нараняване на жлъчния мехур, което може да произтича от (1) директна травма на жлъчния мехур, произтичаща от тъпа коремна травма или от хирургична процедура (напр. Апендицектомия); (2) исхемия на жлъчния мехур поради сърдечно-съдова нестабилност (напр. Сърдечно-съдова хирургия, застойна сърдечна недостатъчност и шок) или запушване на артериите (напр. Васкулит, захарен диабет); и (3) химическо увреждане от застой на жлъчката поради нарушено изпразване на жлъчния мехур (напр. отсъствие на перорално хранене, използване на опиати и запушване на кистозни канали) [6].

През 2002 г. Imamoglu et al. съобщава за лична поредица от случаи на AAC от 12 деца, събрани между 1990 и 2000 г. Това е първото проучване, при което повечето деца, засегнати от AAC, не са били в критично състояние и всъщност 75% пациенти са били управлявани като амбулаторни пациенти, изискващи само неоперативно лечение. Интересното е, че повечето пациенти от тази кохорта са имали лична анамнеза за тъпа коремна травма или хирургическа намеса, но е имало три деца без никакъв предишен клиничен проблем, развиващи ААС в условията на често срещани, но различни инфекциозни заболявания, съответно пневмония, остър гастроентерит и отит на средното ухо. Това наблюдение изглежда обяснява хетерогенните (и до голяма степен неясни) механизми на заболяването, както е обсъдено по-долу [19].

Наскоро важни прозрения допринесоха за разбирането на патогенезата на заболяванията на жлъчния мехур по време на коремен тиф. Въпреки че инфекциозният процес на S. typhi преминава през инфекцията на мезентериални възли, преди да попадне в кръвния поток, всъщност бактериите показват тропизъм за епитела на жлъчния мехур: при животински модели бактериалният вид в жлъчния мехур е показал, че предвижда откриването в червата, което предполага, че колонизацията на жлъчния мехур от S. typhi не е възходящ процес от стомашно-чревния тракт. Тук бактериалната колонизация е в състояние да предизвика силен възпалителен отговор с високо локално ниво на възпалителни цитокини, което причинява важна инфилтрация на неутрофили, водеща до увреждане на везикуларната стена [22]. Такова локално възпалително увреждане може да бъде свързано и с AAC, причинено от други бактерии, особено в условията на септицемия, където бактериалната директна локализация в жлъчния мехур е по-правдоподобна; разбира се, повечето бактерии нямат същия тропизъм на жлъчния мехур като S. typhi, но съпътстващо нараняване, например поради появата на холестаза и/или исхемия, може да насърчи бактериална суперинфекция [23].

Наскоро Lee et al. анализирани ретроспективно 67 деца, диагностицирани с AAC. По-малко от 40% от случаите са възникнали при пациенти, засегнати от основните системни заболявания или специфични заболявания с чернодробно засягане, а 36% от случаите са причинени от системни бактериални инфекции (S. typhi, S. pyogenes, A. baumannii, S. pneumoniae, S. epidermidis, Б. цепация, и S. малтофилия), където може да се предположи локализация на жлъчния мехур от кръвния поток. Интересното е, че 27% от случаите на AAC са се появили в клиничните условия на остър хепатит [12].

При липсата на достатъчно патологични данни, поради добрата прогноза на вирусната ААС (която много често позволява консервативно клинично лечение), патогенезата на тези форми е слабо разбрана. Известно е обаче, че вирусният хепатит може да проявява холестатични аспекти, което означава, че освен наличието на по-изразена жълтеница и повишаване на ALP и γGT, производството и съставът на жлъчката могат да бъдат променени на ниво хепатоцити. Секрецията на жлъчката е оправдана от набор от хепатоканаликуларни протеини, транспортиращи жлъчните липиди в жлъчните канали [50]. Генетичните полиморфизми на тези преносители на фосфатидилхолин, жлъчни соли и стерини, както и острата вирусна инфекция на хепатоцитите могат да си взаимодействат, което да доведе до интрахепатална холестаза [51].

3. Заключение

В детска възраст AAC е най-честата форма на остър холецистит. При иначе здрави и некритично болни деца, повечето случаи на AAC са свързани с инфекции. Много инфекциозни агенти са описани като причина за AAC, но вирусите изглежда са най-представени в последните доклади. За разлика от AAC, възникващи по време на някои бактериални и/или септични инфекции и при критично болни или хирургични пациенти, вирусните AAC имат добра прогноза, тъй като клиничното управление е почти винаги консервативно. В педиатричната възраст вирусният AAC се свързва главно с HAV и EBV хепатит: тук съпътстващата интрахепатална холестаза може да причини някои промени в концентрацията и състава на жлъчката и застой на такава променена жлъчка в жлъчния мехур може да предизвика увреждане на лигавицата на везикуларната стена, водещо до остро възпаление, а именно AAC.

Конфликт на интереси

Авторите декларират, че няма конфликт на интереси по отношение на публикуването на тази статия.

Препратки