Резюме
Безглутеновата диета (GFD) е крайъгълният камък за лечение на цьолиакия (CD). GFD предполага стриктно и за цял живот елиминиране на диетата на глутена, протеина за съхранение, открит в пшеницата, ечемика, ръжта и хибридите на тези зърнени храни, като камут и тритикале. Липсата на глутен в естествени и преработени храни, въпреки че е ключовият аспект на GFD, може да доведе до хранителни последици, като дефицити и дисбаланси. Хранителната адекватност на GFD е особено важна при децата, като тази възраст е с максимални енергийни и хранителни нужди за растеж, развитие и активност. През последните години вниманието беше насочено към хранителните качества на продуктите без глутен (GFP), предлагани на пазара. Добре известно е, че GFP се считат за по-нискокачествени и с по-ниска хранителна стойност в сравнение с аналозите, съдържащи глутен. Настоящият преглед се фокусира върху хранителната адекватност на GFD в педиатричната възраст, като целта е да се повиши осведомеността относно потенциалните усложнения, свързани с тази диета, да се определят стратегии за избягването им и да се насърчи по-здравословна диета и начин на живот при деца с CD.
1. Въведение
Целиакия (CD) е хронично системно автоимунно разстройство, причинено от трайна непоносимост към глутенови протеини при генетично чувствителни индивиди. Глутенът е общ термин, използван за описване на смес от съхраняващи протеини, включително проламини, хордеини и секалини, съответно в пшеница, ечемик и ръж. Тези протеини могат да упражняват токсичен ефект върху чревната лигавица при генетично податливи индивиди, като предизвикват имунно-медииран отговор, отговорен за типичната вилозна атрофия и лимфоцитен инфилтрат в лигавицата на тънките черва, наблюдавани в CD. Всъщност тези протеини съдържат епитопи, които се подлагат на дезамидиране, важен процес за свързването на CD-асоциирания човешки левкоцитен антиген (HLA) DQ2/DQ8 хаплотипове с Т-лимфоцити, активирайки автоимунен отговор [1,2,3].
маса 1
Без глутен и съдържащи глутен зърнени храни и други храни.
| Зърнени и дребни зърнени култури | Пшеница Ечемик Ръж Камут Малц Тритикале |
| Царевица | |
| Ориз | |
| Сорго | |
| Овес * | |
| Теф | |
| Просо | |
| Псевдо-зърнени култури | |
| Амарант | |
| Киноа | |
| Елда | |
| Зеленчукови храни | |
| Зеленчуци | |
| Плодове | |
| Ядки | |
| Други растителни храни | Всички храни, произведени с някоя от горепосочените зърнени храни, съдържащи глутен. Многобройни храни, предлагани в супермаркетите и хранителните магазини, включително месни продукти, сладкиши и бира, съдържат глутен. |
| Картофи | |
| Тапиока | |
| Соя | |
| Растителни масла | |
| Храни за животни | |
| Млечни продукти | |
| Яйце | |
| Месо | |
| Риба |
* Спорен; виж абзаца за овеса.
1.1. Макронутриенти
Проучванията показват, че продуктите без глутен (GFP) често имат по-голямо съдържание на въглехидрати и липиди, отколкото техните еквиваленти, съдържащи глутен [10,11,12,13]. Segura et al. анализира хранителния състав на редица хлябове GF и установи, че това са храни на нишестена основа с висок гликемичен индекс (изчислени между 83,3 и 96,1 срещу 71 за хляб от бяло пшенично брашно), с ниско съдържание на протеини и високо съдържание на мазнини [9] . По отношение на съдържанието и състава на липидите, Caponio et al. показа, че предлаганите в търговската мрежа GF бисквити са по-богати на наситени мастни киселини в сравнение със съдържащите глутен еквиваленти [13]. Всички тези характеристики имат отрицателен ефект върху здравето и това трябва да се вземе предвид сериозно, тъй като ограниченият избор на хранителни продукти в диетата на деца с CD предизвиква голяма консумация на пакетирани GFP, като закуски и бисквити.
1.2. Микронутриенти и минерали
Доказано е, че някои налични в търговската мрежа GFP имат по-ниско съдържание на фолати, желязо и витамини от група В или не са постоянно обогатени/подсилени в сравнение с техните аналози, съдържащи глутен [7,8,9]. Томпсън [7,8] проведе две проучвания върху американски търговски достъпни GFP. Авторът анализира състава на фолатите, желязото и витамините от група В (тиамин, рибофлавин и ниацин) на тези продукти и ги сравнява със състава на техните аналози, съдържащи глутен, като установява, че GFP са значително по-ниски при фолатите, желязото и витамините от група В.
1.3. Диетични фибри
Някои проучвания съобщават, че GFD се свързва с по-нисък прием на диетични фибри в сравнение със стандартната диета, съдържаща глутен [14,15]. Проучване, проведено в САЩ върху възрастни, показва, че диетата на пациенти с CD с GFD е с нисък прием на фибри [15]. Това явление вероятно е свързано със състава на много храни с GF, приготвени с нишесте и/или рафинирани брашна с ниско съдържание на фибри. Всъщност по време на процеса на рафиниране външният слой на зърното, съдържащ по-голямата част от влакното, се отстранява, оставяйки само нишестения вътрешен слой.
2. Хранителен дисбаланс при деца с целиакия след GFD
Проучвания, проведени при възрастни и деца, показват, че приблизително 20% -38% от пациентите с CD имат хранителни усложнения, като калориен/протеинов дисбаланс, диетични фибри, минерални и витаминни дефицити [16,17,18,19]. Тези усложнения могат да се срещнат както при диагностицирането, така и по време на проследяването, докато при GFD [9,18]. При диагностицирането дефицитите често са вторични вследствие на малабсорбция на хранителни вещества поради увреждане на лигавицата. Проучванията показват, че колкото по-изразена е вилозната атрофия, толкова по-големи са хранителните дефицити, с по-ниски нива на желязо, мед, фолиева киселина, витамин В-12 и цинк [19]. За пациенти с CD на GFD хранителните усложнения вероятно ще бъдат причинени от лошото хранително качество на GFPs, споменати по-горе, и от неправилния хранителен избор на пациентите с CD. Най-често срещаните хранителни дефицити, срещани при възрастни с CD, при диагностициране и по време на GFD, са описани в таблица 2 .
Таблица 2
Чести хранителни дефицити при възрастни с целиакия (CD) при диагностициране и след диета без глутен (GFD). Променено от Синтия Купър [20].
| Калория/протеин | |||
| Фибри | Фибри | Фибри | Фибри |
| Желязо | Желязо | Желязо | |
| Калций | Калций | ||
| Витамин D | Витамин D | ||
| Магнезий | Магнезий | ||
| Цинк | |||
| Фолат, ниацин, витамин В12 | Фолат, ниацин, витамин В12 | Фолат, ниацин, витамин В12 | Фолат, ниацин, витамин В12 |
| Рибофлавин | Рибофлавин | Рибофлавин | Рибофлавин |
4. Диетични съвети за хранително адекватна и балансирана диета при деца с целиакия
4.1. Образование и съответствие
Първата стъпка към балансирана диета започва от ранното обучение по CD и GFD, вероятно осигурено от квалифициран диетолог и/или от лекар с експертни познания в CD. Диетата е сложна и може да бъде поразителна, ако не се представи с помощта на задълбочен и проактивен подход. Ранното образование е от основно значение за насърчаване на спазването на GFD. Всъщност проучвания, фокусирани върху спазването на GFD, показват, че спазването е компрометирано от редица фактори, включително липса на образование и непрекъсната подкрепа от лекар и диетолог [33,34]. В проучване, проведено от Charalampopoulos et al. по отношение на детерминантите на придържането към GFD при деца с CD, изходното образование е един от основните определящи фактори, влияещи върху спазването, което предполага значението на честото подсилване и точно обяснение на хранителните препоръки [34].
4.2. Диетичен прием
При деца с CD на GFD препоръчителното разпределение на дневния прием на калории за здравословна и балансирана диета не се различава от препоръчаното за общата популация. Съгласно диетичните референтни стойности на приема (DRI), общите дневни калории в храната трябва да бъдат получени като 55% от сложни и прости въглехидрати, 15% от диетични протеини и 25% -30% или по-малко от липиди. Трябва да се предпочита приемът на ненаситени мазнини (мононенаситени и полиненаситени). Мононенаситените и полиненаситените мастни киселини трябва да осигуряват съответно повече от 15% и 10% от общите калории. Те се намират в храни като растителни масла, ядки, семена и риба с високо съдържание на липиди, като сьомга, пъстърва и херинга. Поради това е важно да информирате и препоръчате деца с CD за идеалното разпределение на дневния прием на калории.
4.3. Храни без глутен
4.4. Псевдозърнени култури и малки зърнени култури
Таблица 3
Хранителни предимства на псевдозърнените култури (амарант, елда и киноа).
| Високо съдържание на фибри, 7–10 g/100 g, приблизително същото като пшеничните влакна 9,5 g/100 g. |
| Високо съдържание на протеин, 10,9% -15,2% от сухата маса срещу 11,7% от сухата маса при пшеницата. |
| Висококачествени аминокиселини: лизин, аргинин, хистидин, метионин и цистеин. |
| Източник на ненаситени мастни киселини, по-специално, а-линоленова киселина. |
| Високо съдържание на фолиева киселина: киноа и амарант, съответно 78,1 µg/100 g и 102 µg/100 g, спрямо 40 µg/100 g при пшеница. |
| Източник на витамини: В2, В6, рибофлавин, витамин С и Е. |
| Източник на минерали: съдържанието е два пъти по-високо от това в други зърнени култури. |
4.5. Овес
Включването на овеса в GFD е било в продължение на много години и все още е предмет на дебат, тъй като се смята, че авенинът (протеинът за съхранение, намиращ се в овеса) също е токсичен за пациенти с CD. Освен това вниманието е фокусирано върху въпроса за честото кръстосано замърсяване на овеса със зърна, съдържащи глутен. Проучванията показват, че когато се консумират умерено, овесът, свободен от кръстосано замърсяване, се понася добре от повечето деца [44,45]. От хранителна гледна точка овесът е добър източник на желязо, диетични фибри, тиамин и цинк и освен това има добра вкусови качества [46]. Изследване, проведено от Størsund et al. при децата с CD предполага, че овесът може да подобри хранителната стойност на GFD и с оглед на добрата вкусови качества също може да спомогне за повишаване на съответствието [47]. Наскоро Lee et al. демонстрира, че добавянето на три порции безглутенови алтернативни зърнени храни, включително овес, влияе положително върху хранителния профил (фибри, тиамин, рибофлавин, ниацин, фолиева киселина и желязо) на зърнената част на безглутеновата диета [48].
4.6. Витамини и минерали
Месото, рибата, плодовете и зеленчуците са важен естествен източник на витамини, минерали и микроелементи. С оглед на възможните недостатъци на микроелементи, свързани с GFP, при деца с CD трябва да се препоръча подходяща консумация на тези храни. По-специално, плодовете и зеленчуците са с ниско съдържание на енергия и богати на витамини и минерали; освен това те съдържат фитохимикали и антиоксидантни съединения, които оказват защитен ефект срещу заболявания, свързани с окислително увреждане [49]. При деца с CD трябва да се препоръчва приемът на поне пет порции плодове и зеленчуци на ден. Минералите (калций, фосфор, натрий, калий, хлорид и магнезий) и микроелементите (желязо, цинк и селен) също се съдържат в значително количество в псевдо-зърнени култури, в които съдържанието може да бъде два пъти по-високо от това в други зърнени култури. Например, в теф, съдържанието на желязо и калций (съответно 11–33 mg/100 g и 100–150 mg/100 g) е по-високо от това на пшеницата, ечемика, соргото и ориза.
4.7. Проследяване на храненето
Непрекъснатото дългосрочно проследяване е от решаващо значение за насърчаване на спазването на GFD и за ранно идентифициране на хранителни дефицити и/или метаболитни дисбаланси. В идеалния случай квалифициран диетолог със знания за CD и GFD трябва да бъде неразделна част от здравния екип. Хранителният статус на детето трябва да бъде точно оценен при диагностицирането и при всяко проследяване, което в идеалния случай трябва да се извършва на шест месеца след започване на GFD и след това ежегодно, след диагностика. Оценката на хранителния статус трябва да започне от задълбочена и точна диетична история и да включва оценка на антропометрични параметри (тегло, височина и индекс на телесна маса). Трябва да се оцени спазването на GFD и да се даде информация за това как безопасно да се разшири изборът на храни и да се тълкува етикетирането на храните. Ранното идентифициране и коригиране на хранителните дефицити трябва редовно да се разглежда. Таблица 4 обобщава ключовите моменти на хранителното проследяване при деца с CD.
Таблица 4
Препоръчителен график за хранителни проследявания. ИТМ: индекс на телесна маса.
| Диагноза 6 месеца след началото на GFD Ежегодно след диагностика | Точна диетична история |
| Оценка на хранителния статус | |
| Антропометрични параметри, (тегло, височина, ИТМ) | |
| Физически преглед (внимание към признаци на недохранване) |
5. Заключения
- Децата и тийнейджърите не трябва да са на диета с палео или без глутен
- Хранене, диета; Хранене при запек при деца NIDDK
- Хранене, диета; Хранене при хронична диария при деца NIDDK
- Различен подход към отслабването - диета за преосмисляне; Фитнес
- Диета без глутен Храни, ползи и рискове