Проф. Баксром Аляви

крайници

Д-р Ямол Узоков

Рискът от заболяване на периферните артерии (PAD) се увеличава рязко с възрастта и с излагане на сърдечно-съдови рискови фактори. Стратегиите за лечение трябва да се основават на индивидуални рискови фактори и съпътстващи заболявания. Реваскуларизацията е един от съвременните видове лечение на тези пациенти. Въпреки че няма категорични доказателства дали стентирането е по-ефективно от балонната ангиопластика, има специални ситуации, при които стентирането или балонирането на периферната артерия е целесъобразно. Тази статия описва индикации и подходящи стратегии за лечение със стентиране или балонна дилатация за пациенти с PAD, както и ефекта от гореспоменатите процедури върху краткосрочната и дългосрочната прогноза за тези пациенти.

Въведение

Болестта на периферните артерии (PAD), причинена от системна атеросклероза, е основният рисков фактор за сърдечно-съдови заболявания и загуба на крайници. Периферната артериална болест на долните крайници (LEAD) се характеризира с намален приток на кръв към долните крайници и неадекватно доставяне на кислород поради стесняване на артериалното дърво. Тежката исхемия на крайниците (SLI) и интермитентната клаудикация (IC) са основните клинични прояви в LEAD [1].

LEAD засяга 12-14% от общото население и разпространението зависи от възрастта [2]. В настоящите епидемиологични проучвания е доказано, че разпространението на това заболяване е 18% сред населението на възраст между 60 и 90 години, а това на интермитентна клаудикация е 7% [2]. LEAD се наблюдава по-често при мъже и възрастни индивиди и е свързан с повишена смъртност и заболеваемост [3], както и с висок риск от сърдечно-съдови събития, включително големи загуби на крайници, инфаркт на миокарда, инсулт и смърт [4].

Фигура 1. Стратегии за лечение на заболяване на периферните артерии на долните крайници.

Сравнителна разлика в показанията за медицинско, интервенционно и хирургично лечение.

Медицинското лечение се използва за намаляване на рисковите фактори. Предполага се, че статините значително подобряват сърдечно-съдовата (CV) прогноза и могат да ограничат нежеланите събития на крайниците при пациенти с LEAD, освен ако не са противопоказани или не се понасят. По този начин настоящите насоки на ESC (диагностика и лечение на периферни артериални заболявания) ги препоръчват при всички пациенти с LEAD [5]. Пациентите с хипертония и/или захарен диабет с LEAD ще се възползват от инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACEI)/блокери на ангиотензиновите рецептори (ARB) или калциеви антагонисти (CAs) поради техните периферни вазодилатационни ефекти и подобряването на разстоянието на ходене. Бета-блокерите (особено небиволол и метопролол) са показани при пациенти със съпътстваща сърдечна недостатъчност и LEAD. Антитромбоцитни средства се използват при всички пациенти с LEAD, за да се предотвратят свързани с крайниците и общи СС събития. В допълнение, две лекарства, като пентоксифилин (чрез намаляване на вискозитета на кръвта) и цилостазол (инхибитор на фосфодиестераза III), могат да облекчат симптомите на клаудикация, причинени от LEAD.

Упражняващата терапия е ефективна при пациенти с LEAD и подобрява качеството на живот и симптомите, както и увеличава разстоянието на ходене. Упражненията за ходене дори са сравнявани с ангиопластика и резултатите са сходни [7]. Ако тренировъчната терапия е невъзможна поради тежестта на заболяването при хронична исхемия, застрашаваща крайниците, тя трябва да се обмисли след успешна реваскуларизация.

Изборът на подходящ метод за лечение на реваскуларизацията на LEAD се определя в зависимост от анатомичната позиция, съпътстващите заболявания, рисковите фактори, експертния опит на лекаря и избора на пациента. Трябва да се обмисли реваскуларизация, за да се подобрят симптомите на пациенти с IC и трябва да се обмисли при пациенти, които показват признаци на PAD в другия си крайник. Базираните на катетър ендоваскуларни подходи за LEAD предлагат предимствата на по-малко заболеваемост, по-бързо възстановяване, по-кратък престой в болница, по-малко разходи и достъпност в амбулаторни заведения. Перкутанна балонна ангиопластика и/или стентиране е показана за стеноза с къс сегмент, докато заболяването с много сегменти и дълги сегменти, както и оклузиите се лекуват най-ефективно с оперативна реваскуларизация [5,8].

Използването на тромбоендертеректомия е отличен вариант за атеросклероза тип I (синдром на синия пръст), тъй като нарушаващият дегенериран атерома се отстранява, оставяйки чиста, блестяща повърхност, която скоро се покрива от нов функционален ендотел. Тромбоендартерактомията обаче не трябва да се извършва при дистални външни илиачни и бедрени лезии. Подходящ избор при този тип пациенти е аортобифеморалният байпас. При пациенти с висок риск, които са по-малко склонни да понасят коремна операция, може да се използва екстра-анатомичен байпас. Тази процедура е подходяща за лечение на инфекции на аортна присадка; обаче дългосрочната проходимост на екстра-анатомичен байпас е значително по-ниска от тази на аортобифеморалния байпас. Анатомичното местоположение и разширяване на артериалните лезии оказва влияние върху възможностите за реваскуларизация. Следователно периферното съдово дърво може удобно да бъде разделено на три области: аортоилиачен, феморопоплитален и инфрапоплитален.

Аортоилиачни лезии

Аортоилиачните оклузивни лезии (AIL) се срещат често и се излагат лесно чрез палпация на бедрените импулси. Всяко значително намаляване на феморалния пулс показва, че има проксимална обструкция. Обструктивни лезии могат да присъстват в инфрареналната аорта, обща илиачна, вътрешна илиачна или външна илиачна артерия или комбинации от гореспоменатите съдове. Пациентите с AIL обикновено имат по-лоша прогноза от тези с други LEAD.

Въпреки че откритите хирургични интервенции се считат за златен стандарт за лечение на тези пациенти, в днешно време повечето специалисти са склонни да предпочитат ендоваскуларните интервенции поради ниската смъртност и заболеваемост и по-високата степен на проходимост при краткосрочно и дългосрочно проследяване при избрани пациенти. Според вида на анатомичните лезии интервенционното лечение се препоръчва предимно за лезии на TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC) II тип A-C в аортоилиачните артерии при пациенти с IC. В случай на лезия TASC II тип D, първо трябва да се опита интервенционално лечение, когато има тежки съпътстващи заболявания и операторът има отличен опит [1]. В тези ситуации степента на успех на интервенционното лечение е повече от 90%, а смъртността и заболеваемостта са ниски. Интервенционалните процедури в илиачната артерия водят до по-добра степен на проходимост от хирургичното лечение [9].

Балонна ангиопластика

Стенотична или оклузивна лезия на аортоилиачната артерия може да бъде лекувана успешно само чрез перкутанна транслуминална ангиопластика (PTA). Когато само PTA е технически неуспешен, се посочва допълнително поставяне на стент. PTA със селективно стентиране (SS) и първично стентиране (PS) доведе до аналогични резултати на етапа на периферна артериална оклузивна болест съгласно критериите на Ръдърфорд, подобряване на клиничните симптоми и повишаване на качеството на живот, както и степента на проходимост. Проучването STAG показа, че поставянето на PS за лезии на илиачната артерия (оклузии) подобрява техническия успех и намалява основните процедурни усложнения (главно дистална емболизация) в сравнение с балонната ангиопластика [10]. Ако лезията е по-къса от 3 cm и/или има концентрична стеноза, може да се очакват благоприятни резултати само при балонна ангиопластика. Ето защо PTA е подходящ избор, при условие че се извършва от квалифициран съдов интервенционист и артериалната болест е локализирана в къс сегмент на съда. Ако има лезия с дълъг сегмент или множествена стеноза, запушване или калцификация, използването само на балонна ангиопластика няма да даде благоприятен резултат поради риска от дисекция или други усложнения. В тези случаи се препоръчва подмяна на стент [1].

Поставяне на стент

Селективното поставяне на стент след ангиопластика е подходящо за повече от 30% остатъчна стеноза или при дисекции, ограничаващи потока. Първоначалният технически успех за илиачно стентиране варира от 90% до 100% и зависи от степента на заболяването, като по-сложните лезии имат по-ниски първоначални технически успехи. Процентът на успех с PTA при фокални сегментни оклузивни лезии в LEAD е до 94%, с 5-годишна степен на проходимост от 78-88%. При запушване на илиачните артерии PTA дава успеваемост от 91-98%, при 5-годишна проходимост от 52-87%. Пациентите, лекувани с PTA и селективно поставяне на стент в илиачната артерия, имат по-добър резултат при краткосрочна и дългосрочна прогноза за симптоматичен успех в сравнение с пациентите, лекувани с първично поставяне на стент, според резултатите от холандското проучване на илиачния стент [12]. В сравнение само с PTA, стентирането подобрява 3-годишната проходимост с 26% при лезии на илиачната артерия; ако обаче пациентите продължават да пушат, степента на проходимост се намалява с приблизително 50% [13]. За пълна оклузия на аорто-би-илиачната артерия е показана байпас хирургия [13]; обаче, заместването на стента, което има едногодишна степен на проходимост от 85% и 3-годишна проходимост от 66%, трябва да се има предвид при пациенти с висок риск при операция [14].

Хирургия

Въпреки че ендоваскуларното лечение има много предимства при тези съдови лезии, хирургията продължава да има важна роля за селективните пациенти. Байпас операцията е показана за пълна оклузия на аорто-би-илиачната артерия. При пациенти с CLI поради AIL и които са подходящи или за операция, или за ангиопластика, стратегията за байпас хирургия и балонна ангиопластика е свързана с подобни резултати по отношение на преживяемостта без ампутация. Въпреки това, операцията е по-скъпа от ангиопластиката в краткосрочен план [15]. Разширението на болестта до субреналната аорта и състоянието на тазовата циркулация влияят върху избора между конфигурацията на аортния трансплантат от край до край; обаче няма ясни разлики в дългосрочните резултати между гореспоменатите конфигурации.

В систематичен преглед, проведен от Indes и сътр., Сравняващ клиничните резултати от ендоваскуларно лечение и отворена байпасна хирургия за AIL, беше показано, че ендоваскуларният избор е свързан с по-кратък престой в болница, по-ниски усложнения и намалена 1-месечна смъртност, докато отворен байпас операцията е свързана с по-високи нива на първична и вторична проходимост по отношение на краткосрочната и дългосрочната прогноза [16]. Друго проучване, проведено от Salvatori et al, демонстрира, че 5-годишната степен на първична проходимост с екстра-анатомичен байпас за AIL е 19-50% за аксилобифеморален байпас и 44-85% за феморофеморален байпас [17].

Аортобифеморалният байпас се счита за златен стандарт за пациенти с нисък хирургичен риск, ограничаваща клаудикация и TASC II тип C-D лезии. В допълнение, аортоилиазни оклузивни пациенти с висок хирургичен сърдечно-съдов риск и застрашаваща крайниците исхемия с TASC II тип C-D лезии могат да бъдат разгледани за екстра-анатомичен байпас [1].

Феморопоплитални лезии

Бедрените лезии (FPL) са често срещани при интермитентна клаудикация. Ако притокът на кръв в дълбоката бедрена артерия е нормален, клаудикацията може да бъде облекчена с упражнения. Ако е показана реваскуларизация, първият избор трябва да бъде ендоваскуларна терапия с PTA и/или стентиране.

Интервенционалният метод е показан, когато стенотичните лезии са 10 cm. Също така, степента на дългосрочна проходимост на балонната ангиопластика при FPA е по-ниска в сравнение с тази на хирургичния байпас, използващ вени. Пациентите с пълна оклузивна лезия и тежка исхемия на крайниците имат по-лоши резултати от пациентите с клаудикация с проста стеноза. 3-годишната степен на проходимост на стеноза и оклузия е била съответно 61% и 48% в групата на пациентите с интермитентна клаудикация и съответно 43% и 30% в групата с тежка исхемия на крайниците [1,18].

Поставяне на стент

Въпреки че процентът на дългосрочна проходимост на хирургичния байпас е значително по-добър от този на ангиопластиката за лечение на лезии на феморопоплиталната артерия, ангиопластиката за лезии на феморопоплиталната артерия има много предимства по отношение на по-ниска заболеваемост, смъртност и по-кратък престой в болница, ако артерията остане отворен за поне 6 месеца в CLI, което е достатъчно време за зарастване на рани.

Хирургия

Повърхностната бедрена артерия (SFA) и подколенната артерия (PA) са потенциално компрометирани от високото съдържание на калций в плаката и стената на съда, дългите лезии и уникалните динамични сили, открити в тези артерии; следователно, повечето от тези оклузии са TASC II тип C и D лезии, при които хирургията все още се препоръчва като предпочитан начин на лечение. Хирургичният байпас е установен като златен стандартен метод за реваскуларизация на запушената повърхностна феморална артерия (SFA) при пациенти с IC, при които медицинското управление не е било успешно или при пациенти с CLI [15]. 5-годишната степен на първична проходимост на феморопоплиталния байпас над коляното с автогенна сафенозна вена е 70%, докато проходимостта на първично подпомогнатата може да бъде подобрена до приблизително 80% [21].

Инфрапоплитална артерия

Инфрапоплиталните артериални лезии (IPL) са често срещано явление, особено при пациенти в напреднала възраст, пушачи и при пациенти със захарен диабет. Според насоките на ESC (диагностика и лечение на периферни артериални заболявания) има все повече доказателства в подкрепа на препоръка за ангиопластика при пациенти с IPL [5]. Ендоваскуларното лечение е показано при тежка клаудикация, която променя начина на живот и не се повлиява от медицинско лечение, както и при пациенти, страдащи от CLI в IPL.

Най-важната част от процедурата в инфрапоплитеалната артерия е преминаването на водещ проводник за кръвоносния съд на мястото на лезията. Местата на лезиите могат да бъдат класифицирани като 1) стенозни лезии: i) без калцификация; ii) калциране със средна дължина 10 cm или повече; 2) оклузия.

Балонна ангиопластика

Транслуминалната балонна ангиопластика (TBA) се използва широко в IPL с CTO или хронични стенотични лезии. PTA с нископрофилни балони е настоящият златен стандарт в ендоваскуларното лечение на IPL. Диаметърът на балона се определя според диаметъра на прицелните артерии и не трябва да надвишава 3 mm поради риск от разкъсване на прицелната артерия; също така дължината на балонния катетър трябва да включва цялото място на лезията. При калцирани лезии може да се използва балонен катетър за рязане с ниско налягане. При дълги и многократни лезии, ангиопластиката ще се извършва с дълъг балонен катетър, за да се намали процедурното време и облъчването. Кратките инфрапоплитални бифуркационни лезии могат да бъдат лекувани с режеща балонна ангиопластика. Степента на проходимост обаче остава ниска при пациенти с PTA в инфрапопителната артерия поради малкия диаметър на съда и отпуснатия кръвен поток. Както Romiti et al съобщават, степента на проходимост след PTA в инфрапопителната артерия е около 50% [22].

Поставяне на стент

Стентирането със саморазширяващи се и балонно разширяващи се стентове не е подходящо в инфрапопителната артерия, тъй като лезиите често са по-дълги от 10 см, множествени, артерията е тънка и кръвният поток е бавен. Ако лезията не надвишава 50 cm в инфрапоплиталната артерия, могат да се обмислят стентове за елуиране на лекарства. Освен това стентирането може да се разглежда при дисекции, ограничаващи потока. Проучването DESTINY изследва DES и BMS в инфрапопителната артерия и демонстрира, че степента на проходимост за една година е по-добра в групата DES (85% срещу 54%, p

Препратки

Бележки към редактора

Автори:

Проф. Баксром Аляви, д-р, д-р; Д-р Ямол Узоков, д-р

Катедра по интервенционална кардиология, Републикански специализиран научно-практичен медицински център по терапия и медицинска рехабилитация, Ташкент, Узбекистан

Автор за кореспонденция:

Професор Баксром Аляви

Катедра по интервенционална кардиология, Републикански специализиран научно-практичен медицински център по терапия и медицинска рехабилитация, 100084, ул. 4-Хуршид, Юнусобод, Ташкент, Узбекистан

Разкриване на авторите

Авторите нямат конфликт на интереси за деклариране.