Ерик Дж. Хохенвалтер

1 Катедра по радиология, Медицински колеж в Уисконсин, Милуоки, Уисконсин

РЕЗЮМЕ

Хроничната мезентериална исхемия е рядко състояние, което обикновено се характеризира с болка в корема след хранене. Въпреки че хроничната мезентериална исхемия представлява само малък процент от всички мезентериални исхемични събития, тя може да има значителни клинични последици. Има множество етиологии; най-честата причина обаче е атеросклерозата. Диагнозата хронична мезентериална исхемия изисква висок клиничен индекс на подозрение. Образно изследване може да потвърди наличието на стеноза или запушване, включващо мезентериалните съдове при пациенти, за които се подозира, че имат хронична мезентериална исхемия. Диагнозата обикновено е късно в хода си поради бавното прогресиране на заболяването и изобилието от мезентериални обезпечения. Поради обширната колатерална мрежа, обикновено поне два от трите висцерални съда трябва да бъдат засегнати, преди пациентите да развият симптоми. Необходимо е лечение, за да се избегне прогресиране до исхемия на червата и инфаркт. След като бъде поставена диагноза хронична мезентериална исхемия, възможностите за лечение включват отворена хирургична реваскуларизация и ендоваскуларна реваскуларизация.

Хроничната мезентериална исхемия е рядко състояние, което за първи път е описано през 1918 г. като „коремна ангина“ от Гудман. 1 Началото му е постепенно и често се диагностицира късно в хода си. Лечението на основните лезии е необходимо, за да се предотврати развитието на остра мезентериална исхемия, която може да доведе до инфаркт на червата и смърт. Шоу извършва първия успешен открит ремонт на хронична мезентериална исхемия през 1958 г. 2 Оттогава хирургичният ремонт е стандартното лечение за хронична мезентериална исхемия. Въпреки това, ангиопластиката и стентирането на мезентериалните артерии за лечение на хронична мезентериална исхемия придоби популярност поради своята ефективност и относително ниски нива на заболеваемост и смъртност в сравнение с открит хирургичен ремонт.

ПАТОГЕНЕЗА И КЛИНИЧНО ПРЕДСТАВЯНЕ

РАБОТА

Констатациите от физическия преглед включват признаци на загуба на тегло, недохранване, ± епигастрален бруит и доказателства за дифузно атеросклеротично заболяване, включително коронарна артериална болест и периферни съдови заболявания.

Лабораторни изследвания

Пълната кръвна картина може да демонстрира анемия, левкопения или лимфопения, вследствие на хронично недохранване.

Химичните изследвания могат да покажат електролитни аномалии в резултат на недохранване.

Тестовете за чернодробна функция (LFT) могат да покажат хипоалбуминемия от недохранване.

Предпроцедурните лаборатории също трябва да включват протромбиново време/международно нормализирано съотношение и активирано частично тромбопластиново време.

ОБРАЗИ

Историята и физическият преглед, както и високият индекс на подозрение са важни фактори при диагностицирането на хронична мезентериална исхемия. След като се подозира диагнозата хронична мезентериална исхемия, възможностите за потвърждаване на изображения включват ултразвук (US), ангиография с компютърна томография (CTA), ангиография с магнитен резонанс (MRA) и конвенционална ангиография.

Duplex US (фиг. 1) показа обещаващи резултати при диагностицирането на хронична мезентериална исхемия. Качеството на проучването може да бъде ограничено от телесния хабитус на пациента, надлежащите газове в червата и зависимостта на оператора. В допълнение, критериите за скорост за определяне на значителна стеноза варират в зависимост от състоянието на пациента след хранене. Критериите за дуплекс на гладно за мезентериална стеноза предполагат, че превъзходната пикова систолна скорост на мезентериалната артерия от 275 cm/s или по-голяма и пиковата систолна скорост на чревната артерия от 200 cm/s или повече са надеждни показатели за 70% или по-голяма стеноза. 9

лечение

(A, B) Дуплекс ултразвук на гладно, демонстриращ пикови систолични скорости от ∼300 cm/s в горната мезентериална артерия, показващи стеноза от 70% или повече.

Мултидетекторна спирална КТ (фиг. 2) може да се използва за оценка на стеноза или запушване в мезентериалната васкулатура. Освен това могат да бъдат идентифицирани последствия от исхемия като удебеляване на стените на червата, пневматоза или перитонеална течност. Поради бързите си скорости на сканиране (0,5 секунди) и тясната колимация (1 мм), многодетекторните CT скенери могат да изобразяват целия корем в много по-кратки времена от CT детекторите с един детектор. Сканирането може да бъде синхронизирано за получаване на изображения както в артериалната, така и във венозната фаза, което подобрява откриването на основна аномалия във васкулатурата. В допълнение, бързото сканиране и 1-мм колимация подобряват качеството на 3-D реконструираните изображения. 3-D визуализацията позволява да се оцени колатералните пътища, които могат да присъстват в случаи на хронична мезентериална исхемия.

(А) Постконтрастно аксиално компютърно томографско сканиране, демонстриращо стеноза в началото на горната мезентериална артерия. (B) Сагитално преформатиране на изображение с максимална интензивност (MIP), потвърждаващо стенозата.

Магнитно-резонансно изображение/MRA

Подобно на CT, мултипланарната способност за изобразяване на ядрено-магнитен резонанс (MRI)/MRA прави това още една добра, неинвазивна образна техника за оценка на стенози в мезентериалните съдове. Друго предимство на ЯМР е способността да се изобразява без лъчение. Един недостатък обаче е потенциалната невъзможност за точна оценка на долната мезентериална артерия.

Ангиография

Катетърната ангиография (фиг. 3) е златен стандарт за диагностициране на мезентериална съдова болест в продължение на много години. 7 При съмнение за хронична мезентериална исхемия може да се извърши УЗ, КТ или ЯМР/MRA, за да се подпомогне планирането на лечението, включително ангиопластика или поставяне на стент. В допълнение към визуалната проверка на мезентериалната васкулатура, ангиографията позволява селективна катетеризация и измерване на налягането през стеноза, за да се определи хемодинамичното значение на съмнителните лезии.

(А) Странична аортограма, демонстрираща стеноза на целиакия. (B, C) Селективна долна мезентериална артериограма, демонстрираща ретроградно запълване на горната мезентериална артерия през дъга на Риолан, което е вторично доказателство за превъзходна мезентериална артериална стеноза или запушване.

ЛЕЧЕНИЕ

След поставяне на диагнозата хронична мезентериална исхемия пациентите трябва да се подложат на окончателно лечение поради риск от продължителна загуба на тегло, остър инфаркт, перфорация, сепсис и смърт.

Медицинското лечение обикновено е запазено за пациенти, които не са достатъчно здрави, за да бъдат лекувани както хирургично, така и ендоваскуларно. Това ще се състои от дългосрочна антикоагулация, като варфарин. В допълнение, някои пациенти могат да намерят краткосрочно облекчение с нитратна терапия; това обаче не е лечебно.

Отвореният хирургичен ремонт включва трансаортална ендартеректомия, директна реимплантация върху аортата и антеградно или ретроградно байпасно присаждане. Няколко серии, оценяващи хирургичен ремонт на хронична мезентериална исхемия, съобщават за висок процент на технически успех и подобрение на симптомите при 90 до 100% от пациентите. 10, 11, 12, 13, 14 Те обаче също демонстрират, че откритият хирургичен ремонт също е свързан със значителна заболеваемост (5 до 30%) и смъртност (5 до 12%). 10 Това е поне отчасти свързано със загуба на тегло и недохранване, включително ниско съдържание на албумин, в тази група пациенти, които всички са предиктори за повишена заболеваемост и смъртност след тежка операция. 15 Честотата на рецидиви на симптомите след открит хирургичен ремонт на хронична мезентериална исхемия варира между 9% и 35% в тези проучвания. Повтарящите се симптоми и по този начин честотата на повторна интервенция са по-високи при пациенти, лекувани ендоваскуларно, в сравнение с тези, лекувани с отворена хирургия. 10

(А) Странична аортограма, демонстрираща стеноза в горната мезентериална артерия. (Б) Селективна превъзходна мезентериална артериограма. (C) Поставяне на стент. (D) Посттентна артериограма, показваща липса на остатъчна стеноза.

(А) Селективна превъзходна мезентериална артериограма, демонстрираща проксимална стеноза. Обърнете внимание на заместената чернодробна артерия. (Б) Ангиопластика на стенозата с телена защита в заместената чернодробна артерия. (C) Артериограма на пощенгиопластика, демонстрираща значителна остатъчна стеноза. (D) Разширяемо поставяне на стент с балон. (E) Posttent артериограма, демонстрираща разрешаване на стенозата.

ПОСЛЕДВАНЕ

Пациентите трябва да се наблюдават в клиниката на рутинни интервали след лечението. С последващото посещение на клиниката трябва да се извърши специална анамнеза и физикално изследване. Ако симптомите се повтарят, може да се извърши неинвазивно образно изследване (US, CT, MRI/MRA), за да се оцени рестенозата или прогресията на заболяването. В нашата институция препоръчваме рутинна дуплексна оценка на 1, 3 и 6 месеца първоначално и на всеки 6 до 12 месеца след това. Също така препоръчваме антикоагулация с клопидогрел при пациенти, при които е поставен стент, ако няма противопоказание. Обичайният курс е натоварваща доза от 300 mg по време на лечението и доза веднъж дневно от 75 mg за поне 3 месеца. В допълнение, свързаните рискови фактори за атеросклероза (тютюнопушене, хиперхолестеролемия, захарен диабет) трябва да се управляват.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Хроничната мезентериална исхемия е рядко, но потенциално животозастрашаващо състояние. За диагностицирането е необходим висок индекс на подозрение. В по-голямата част от случаите причината е атеросклеротична стеноза или запушване, обхващащи мезентериалните артерии. Тъй като има значителна мезентериална колатерална циркулация, поне две от трите висцерални артерии участват при симптоматични пациенти. След като пациент с класически симптоми бъде диагностициран с лезия в мезентериалната васкулатура и бъде поставена диагнозата хронична мезентериална исхемия, възможностите за лечение се състоят от открит хирургичен ремонт и техники за ендоваскуларна реваскуларизация. Традиционно отвореният хирургичен ремонт е стандартният метод за лечение. Публикуваните проценти на успех и по-ниска заболеваемост и смъртност, свързани с ендоваскуларните техники за реваскуларизация, доведоха до повишена популярност на тази техника като първа линия на лечение за пациенти с хронична мезентериална исхемия.