Резюме

Заден план

Въпреки натрупването на доказателства за важните ползи за здравето от бариатричната хирургия при пациенти със затлъстяване като цяло, резултатите от бариатричната хирургия са по-малко ясни при по-високорискови популации с висок приоритет на пациенти с ИТМ ≥ 50 kg/m 2. За да помогнем на Службата за изследвания и развитие на здравните услуги на Министерството на ветераните (VA) (HSR & D) да разработи програма за изследване, проведохме бърз преглед на доказателствата, за да разберем по-добре резултатите от бариатричната хирургия при възрастни с ИТМ ≥ 50 kg/m 2 .

Методи

До юни 2016 г. търсихме MEDLINE ®, базата данни на Cochrane за систематични прегледи, Cochrane Central Registry of Controlled Trials и ClinicalTrials.gov. Включихме опити и наблюдателни проучвания. Използвахме предварително уточнени критерии, за да подберем изследвания, абстрактни данни и да оценим вътрешната валидност и сила на доказателствата (регистрационен номер на PROSPERO CRD42015025348). Всички решения бяха изпълнени от един рецензент и проверени от друг.

Резултати

Сред 1892 цитирания, ние включихме 23 проучвания в този бърз преглед. В сравнение с обичайните грижи, едно голямо ретроспективно проучване на VA предоставя ограничени доказателства, че бариатричната хирургия може да доведе до повишена смъртност през първата година, но намалява смъртността в дългосрочен план сред супер затлъстелите ветерани. Изследвания, които сравняват различни бариатрични хирургични подходи, предполагат някои разлики в загубата на тегло и усложненията. Лапароскопският стомашен байпас обикновено води до по-голям краткосрочен дял на загуба на излишно тегло, отколкото при други процедури. Превключването на дванадесетопръстника доведе до по-голяма дългосрочна загуба на тегло, отколкото стомашния байпас, но с повече усложнения.

Заключения

Публикуваната литература, която разделя супер затлъстелите, е недостатъчна за определяне на точния баланс на ползите и вредите от бариатричната хирургия в тази високорискова подгрупа. Бъдещите проучвания трябва да оценят по-пълен набор от ключови резултати с по-продължително проследяване при по-големи извадки от по-широко представителни възрастни.

ВЪВЕДЕНИЕ

Темпът на растеж на ИТМ ≥ 50 kg/m 2, наричан супер затлъстяване, нараства по-бързо в САЩ между 1986 и 2010 г. в сравнение с разпространението на BMI категории 2. Това е важно, тъй като хората с ИТМ ≥ 50 kg/m 2 са по-склонни да имат по-сложни здравословни проблеми като диабет, хипертония, застойна сърдечна недостатъчност и хронична обструктивна белодробна болест, които могат да увеличат хирургичния риск и предизвикателствата пред здравната система .12

Въпреки че бариатричната хирургия е утвърдена като ефективно лечение на болестното затлъстяване, остават въпроси относно баланса на ползите и вредите от бариатричната хирургия при пациенти с най-високи нива на затлъстяване.3 - 11 Проучванията постоянно показват връзки между нарастващия ИТМ и по-ниските шансове успешна загуба на тегло и по-висок риск от заболеваемост и смъртност след операция.10, 12 - 15 Потенциалните хирургични фактори за по-лоши резултати включват връзката между супер затлъстяването и по-голямото разпространение на съпътстващите здравословни състояния и по-големите технически и ресурсни предизвикателства. е необходимо, за да се разберат по-добре причините за по-висока заболеваемост и смъртност при супер затлъстелите и да се идентифицират специфични клинични предиктори, които биха послужили за оптимизиране на бариатричната хирургия при тази високорискова популация.

През последните няколко години изследванията на бариатричната хирургия все повече се фокусират върху супер затлъстяването. Въпреки това, нито един предишен систематичен преглед не е изследвал доказателства изключително при свръх затлъстяване в широк спектър от бариатрични операции. Целта на нашия преглед е да синтезира литературата за сравнителната ефективност и безопасност на хирургично и нехирургично лечение на затлъстяване сред възрастни със затлъстяване Този преглед беше проведен от Департамента за ветерани (VA) Програма за синтез, основана на доказателства (ESP) 19, за да помогне за информирането на научноизследователската и развойна дейност на VA Health Services (HSR & D) „Състояние на изкуството“ (SOTA) за управление на теглото в техните усилията за разработване на програма за изследване на супер затлъстяването, сред широк спектър от други теми, свързани със затлъстяването. Тази статия е кратка версия на пълния доказателствен доклад, 50 kg/m2). 2015. http://www.hsrd.research.va.gov/publications/esp/bariatricsurgery.cfm. Достъп до 2 ноември 2016 г. "href ="/article/10.1007/s11606-016-3950-5 # ref-CR20 "> 20 и включва актуализирано търсене и добавяне на нови изследвания, публикувани през последната година.

МЕТОДИ

При започване на този преглед разработихме протокол с принос от експерти и го регистрирахме в публичната база данни PROSPERO (CRD42015025348). Освен това, нашият доклад с пълни доказателства предоставя пълни подробности за нашите методи и данни за този преглед, включително стратегия за търсене, пълни ключови въпроси и критерии за включване, абстракция на данни и риск от пристрастия и достоверност на доказателствата (50 kg/m2). 2015. http://www.hsrd.research.va.gov/publications/esp/bariatricsurgery.cfm. Достъп на 2 ноември 2016 г. "href ="/article/10.1007/s11606-016-3950-5 # ref-CR20 "> 20 Отчетохме този преглед, следвайки препоръките за Предпочитани отчетни елементи за систематични прегледи и мета-анализи (PRISMA). 21.

Развитие на темата

Разследващите на координационния център на ESP и представители на комисията SOTA са работили заедно, за да идентифицират популацията, намесата, сравнителя, резултата, времето, настройката и характеристиките на дизайна на изследването, които представляват интерес. Тези критерии за допустимост са представени в таблица 1.

Стратегия за търсене

За да идентифицира статии, свързани с ключовите въпроси, нашият изследовател библиотекар търси MEDLINE ®, Cochrane Central Registry of Controlled Trials, PsycINFO и ClinicalTrials.gov до юни 2016 г., използвайки различни термини за бариатрична хирургия и затлъстяване. Поради големия обем на добре проведени систематични прегледи, ние разчитахме на референтни списъци за изследвания, публикувани до 2012 г., и проведохме нови търсения на изследвания, публикувани от 2013 г. нататък. Допълнителни цитати бяха идентифицирани от ръчно търсене на референтни списъци и консултации със специалисти по съдържание. Ограничихме търсенето до статии, включващи човешки теми, достъпни на английски език.

Избор на проучване

Двама рецензенти избраха проучвания въз основа на описаните по-горе критерии за допустимост. Заглавията и резюметата и пълнотекстовите статии първо бяха прегледани от един следовател, а след това проверени от друг. Всички разногласия бяха разрешени с консенсус.

Абстракция на данни и оценка на качеството

Абстрахирахме данни за всеки от елементите на критериите за допустимост (Таблица 1). Оценихме вътрешната валидност на всички проучвания, използвайки предварително определени критерии. За рандомизирани контролирани проучвания използвахме Cochrane's Risk of Bias Tool.22. За наблюдателни проучвания оценихме подбор, ефективност, изчезване, откриване и докладване на пристрастия и присвоихме общи оценки за висок, среден и нисък риск от пристрастия.23 За систематични прегледи използвахме инструмента AMSTAR.24 Използвахме стандартизиран формуляр за абстрахиране на данни от всички включени проучвания за ключови изследвания и характеристики и резултати на пациента. Всички абстракции на данни и оценки за вътрешна валидност бяха попълнени от един рецензент и след това проверени от друг. Всички разногласия бяха разрешени с консенсус.

Синтез на данни

Класирахме общата сила на доказателствата за всеки резултат като висока, умерена, ниска или недостатъчна въз основа на ограниченията на изследването, последователността, директността, прецизността и пристрастията при докладване, съгласно AHRQ Методическото ръководство за сравнителни прегледи на ефективността.25 Ние не извършват мета-анализи, поради малкия брой проучвания и оценката на хетерогенността в резултатите и сравнението. Вместо това ние синтезирахме доказателствата качествено, като групирахме проучвания по сходство в сравнението на бариатричната хирургия.

Сред голямото разнообразие от показани показатели за загуба на тегло, ние предпочетохме процентно изходно отслабване според анализа от 2013 г. на Hatoum и Kaplan, който показа, че най-малко се влияе от вариациите в предоперативния ИТМ.26 Когато не се отчита процентно изходно отслабване, ние оценяваме пропорцията загуба на излишно телесно тегло (% EWL). Тъй като Хатум и Каплан установиха, че както% EWL, така и промяна в ИТМ са също толкова чувствителни към предоперативния ИТМ (r = −0,52 и r = 0,56, съответно), ние избрахме% EWL като вторична метрика за загуба на тегло, тъй като най-често се съобщава и позволява по-голямо сравнение между проучванията. Използвахме Microsoft Excel 2010 (Microsoft Corp., Redmond, WA), за да изчислим описателна статистика и да генерираме графика за наблюдателното проучване на риска от индикатори на пристрастия.

РЕЗУЛТАТИ

Поток на литературата

Диаграмата на литературния поток (фиг. 1) обобщава резултатите от процесите за подбор на търсене и проучване. Търсенията в библиографска база данни доведоха до 1892 потенциално подходящи статии. От тях включихме две систематични прегледи, две рандомизирани контролирани проучвания (RCT; в пет публикации) и 19 ретроспективни кохортни проучвания. Предишният преглед на Cochrane се фокусира само върху RCT и установи, че данните за супер затлъстяването са недостатъчни за анализ.6 Търсения на ClinicalTrials.gov идентифицират едно непубликувано проучване при пациенти с ИТМ> 50 kg/m 2, което сравнява стомашния байпас на дълги крайници с много дълги крайници (NCT00868543).

бариатрична

Диаграма на литературата

Преглед на характеристиките на изследването

Таблица 2 показва характеристиките на включените първични проучвания. За сравнение на бариатричната хирургия с нехирургичното лечение идентифицирахме един анализ на подгрупа от наблюдаващо проучване на VA.27 За сравнение на различните видове бариатрична хирургия има данни от един систематичен преглед, 28 две RCT, 29, 30 и 18 ретроспективни кохорти.31 - 48 По-голямата част от проучванията включват предимно жени на възраст от 35 до 45 години.

Оценихме систематичния преглед като справедливо качество, 28 едно RCT (в четири проучвания) като нисък риск от пристрастия, 29, 49 - 51 и едно RCT като неясен риск от пристрастия.30 Фигура 2 обобщава основния риск от пристрастия на показателите от 19 ретроспективни кохорти. Общият им риск от пристрастия е среден при 47% и висок при 53%. Честите методологични ограничения са небалансирани групи за сравнение на изходно ниво и липса на контрол за объркващи или съвместни интервенции. Рискът от отклонения в докладването обикновено е нисък въз основа на сравняването на докладите от проучването с резултатите, предварително посочени в методите, но протоколите обикновено не са налични.

Риск от пристрастия от включени наблюдателни изследвания (н = 19)

Сравнение на бариатричната хирургия с нехирургичното лечение

Нито едно проучване не е оценило сравнителната ефективност на бариатричната хирургия спрямо всяко специфично, активно нехирургично лечение при възрастни със затлъстяване Едно ретроспективно проучване използва административни данни за сравняване на дългосрочната преживяемост при ветераните, претърпели бариатрична хирургия между 2000–2011 г., с ветерани, съпоставени по пол, диагноза диабет, раса, VA област, ИТМ и възраст.27 Контролната група е описана като представляваща грижи, но не е имало информация за това какви грижи са били предоставени или правото им на бариатрична хирургия. Това проучване проведе post hoc анализи, за да определи дали връзката между операцията и смъртността може да се различава при супер затлъстелите

Като цяло 74% от ветераните в това проучване са мъже, а средната им възраст е 52 години. Типовете хирургични процедури са предимно отворени (53%) или лапароскопски (21%) Roux-en-Y стомашен байпас. Нива на диета, упражнения, интервенции в начина на живот или употреба на лекарства за отслабване не са съобщени за нито една група. Авторите обаче съобщават, че участието в националния MOVE на VA! ® програма за управление на теглото е била задължителна за кандидати за бариатрична хирургия, започвайки през 2006 г. и е вероятно много пациенти от контролната група също да участват, тъй като е политика на VA да насочва всички пациенти със силно затлъстяване към MOVE!

В сравнение с обичайните грижи, post hoc анализите на подгрупата със супер затлъстяване предоставят доказателства с ниска сила, че рискът от смъртност, свързан с бариатрична хирургия, е бил по-висок на 1 година (4,93% срещу 2,77%; aHR 1,57; 95% CI, 1,08–2,76; н = 2860), след това по-ниска от 1 година на 5 години (5,48% срещу 11,4%; aHR 0,46, 95% CI, 0,33–0,64; н = 2723) и от 5 години до 14 години (9,5% срещу 17,5%; aHR 0,45, 95% CI, 0,34–0,60; н = 2054). В сравнение с общата популация на изследването (среден ИТМ = 47 kg/m 2), смъртността за подгрупата със супер затлъстяване е била числено по-висока през всички периоди от време и повишеният риск през първата година е достигнал статистическа значимост.

Въпреки че съвпадението за някои известни смутители беше направено добре, основните методологични ограничения на изследването като цяло бяха, че (1) липсва информация за грижите, предоставяни на контролите, и (2) информация от административни данни за много ключови ковариати или не е налична или липсва, включително тежестта на съпътстващите заболявания и тютюнопушенето. Не можем да изключим възможността по-големите рискови фактори за смъртност, характерни за хирургическа неприемливост, да са свръхпредставени в групата без хирургическа намеса. Освен това, това проучване не разглежда напълно баланса на ползите и вредите от операцията, тъй като не оценява други резултати от голям интерес, включително ремисия на съпътстващите заболявания, усложнения и качество на живот.

Сравнение на различни видове бариатрична хирургия

Идентифицирахме 20 първични проучвания29 - 51 и един систематичен преглед28, който сравнява различни видове бариатрични операции сред супер затлъстели пациенти. Дуоденалният превключвател (DS) спрямо лапароскопския стомашен байпас на Roux-en-Y (LRYGB) е единственото сравнение, което има данни за резултатите с проследяване в продължение на 5 години. За проследяване в продължение на 5 години, RCT (докладван в четири публикации) 29, 49 - 51 предостави доказателство с ниска якост, че в сравнение с LRYGB, DS постига по-добър контрол на теглото (% пациенти с ИТМ> 40 kg/m 2: DS = 14% спрямо LRYGB = 55,3%, P = 0,001) и има сравнима ремисия на диабета (100% срещу 80%; P = 0,45) и смъртност (3% срещу 0%; P = 0,48), но по-висок риск от приемане в болница (59% срещу 29%; P = 0,02) и операции, свързани с първоначалната процедура (45% срещу 10%; P = 0,002). Таблица 3 обобщава най-добрите доказателства за всяко хирургично сравнение за проследяване до 5 години. Тези проучвания предоставят доказателства с ниска якост, че лапароскопският стомашен байпас обикновено води до по-голям краткосрочен дял на загуба на излишно тегло (% EWL), отколкото при други процедури, особено когато се използва лентиране спрямо не-лентиране и когато байпасът е проксимален спрямо дисталния.

ДИСКУСИЯ

Доколкото ни е известно, това е първият преглед на доказателства, който се фокусира изключително върху възрастни с ИТМ ≥ 50 kg/m 2 при широк спектър от бариатрични хирургични видове. Този бърз преглед на доказателства установи, че публикуваната литература, която отделно оценява възрастни с ИТМ ≥ 50 kg/m 2, е недостатъчна за определяне на точния баланс на ползите и вредите от бариатричната хирургия в сравнение с нехирургичното лечение (т.е. начин на живот, диетични промени, фармакотерапия ) в тази субпопулация. Това оскъдно изследване при индивиди с ИТМ ≥ 50 kg/m 2 е важно, тъй като може да допринесе за недостатъчно или прекомерно използване на бариатрична хирургия в тази уникална популация.

Едно голямо ретроспективно проучване на VA предоставя ограничени доказателства, че в сравнение с обичайните грижи, бариатричната хирургия може да доведе до повишена смъртност през първата година, но намалена смъртност в дългосрочен план сред супер затлъстелите ветерани. Въпреки това грижите, предоставяни на контролната група, независимо дали са нехирургични или не са били лекувани, не са били добре дефинирани. Също така липсва информация за много ключови проблеми (напр. Тютюнопушене, тежест на съпътстващите заболявания) и проучването не оценява пълен набор от ключови резултати, включително загуба на тегло, свързана със затлъстяването ремисия, усложнения и разходи.

Проучвания, сравняващи различни бариатрични хирургични подходи при хора с ИТМ ≥ 50 kg/m 2, предоставят доказателства с ниска якост на някои разлики в загубата на тегло и усложненията. Лапароскопският стомашен байпас обикновено води до по-голяма краткосрочна пропорция на загуба на излишно тегло (% EWL), отколкото при други процедури, особено когато се използва лента срещу не-лента и когато байпасът е проксимален спрямо дисталния. Изключението беше, че превключването на дванадесетопръстника доведе до по-голяма дългосрочна загуба на тегло, отколкото стомашния байпас, но това беше за сметка на повече усложнения за превключване на дванадесетопръстника. Приложимостта на тези открития обаче може да бъде ограничена предимно за жени в средата на 30-те до 40-те години и липсва информация за диабета, психичните заболявания и други важни съпътстващи заболявания.

В заключение, нашият бърз преглед на доказателствата установи, че при възрастни с ИТМ ≥ 50 kg/m 2 има ограничени доказателства, че в сравнение с обичайните грижи бариатричната хирургия може да увеличи смъртността през първата година, но да намали дългосрочната смъртност. Въпреки потенциално по-големите им предизвикателства в здравеопазването, съществуващите данни сочат, че хората с ИТМ ≥ 50 kg/m 2 могат да се възползват от бариатрична хирургия. Въпреки това, за да се определи по-точно балансът на ползите и вредите от бариатричната хирургия в тази високорискова подгрупа, бъдещите изследвания трябва (1) да оценят и да характеризират по-големи проби от по-широко представителни възрастни и (2) да дефинират и оценят по-пълна набор от ключови резултати с по-дълго проследяване.

Препратки

Sturm R. Увеличение на заболеваемото затлъстяване в САЩ: 2000–2005. Общественото здраве. 2007; 121 (7): 492–496.

Sturm R, Hattori A. Процентът на заболеваемост от затлъстяване продължава да нараства бързо в САЩ. Int J Obes (Лонд). 2013; 37 (6): 889–891.