1 Катедра по кардиология, 703 Main Street, Paterson, NJ 07503, САЩ

прогресия

Резюме

Атеросклерозата е хронично заболяване, разпространението на което непрекъснато се увеличава с напредването на възрастта на населението. Смята се, че съдовото нараняване е критично начално събитие в патогенезата на спонтанната атеросклероза. Синдром на ускорена атеросклероза е класически описан при пациенти, подложени на сърдечна трансплантация, байпас на коронарна артерия и перкутанна транслуминална коронарна ангиопластика. За разлика от спонтанната атеросклероза, оголяването на ендотелно увреждане, последвано от образуване на тромби и първоначална преобладаваща пролиферация на гладкомускулни клетки, се смята, че играе значителна роля в ускорената атеросклероза. Няма универсално определение за бързо прогресиране на атеросклерозата. Въпреки това повечето проучвания, описващи явлението, са използвали следната дефиниция: (i)> или = 10% намаляване на диаметъра на поне една съществуваща стеноза> или = 50%, (ii)> или = 30% намаляване на диаметъра на съществуваща стеноза

1. Въведение

Разпространението на атеросклерозата се увеличава непрекъснато поради застаряването на населението. Икономическото развитие и урбанизацията насърчават навиците на хранене, богати на наситени мазнини и намаляват физическата активност, което благоприятства атеросклерозата [1]. Традиционно са описани два вида атеросклероза, спонтанна и ускорена [2]. Ускорената атеросклероза се проявява главно при пациенти след сърдечна трансплантация, аортокоронарен байпас (CABG) и перкутанна транслуминална коронарна ангиопластика (PTCA) [2]. Въпреки че се смята, че атеросклерозата прогресира в продължение на много години, все по-често се отбелязва, че прогресира за няколко месеца до 2-3 години при малко пациенти без традиционни фактори за ускорена атеросклероза. Следователно терминът бърза прогресия на атеросклерозата се използва през последните години.

2. Преглед

2.1. Ускорена атеросклероза

Присаждането на коронарни вени допринася за значителна заболеваемост и смъртност при пациенти след CABG. Около 20% венозни присадки се запушват до 1 година и в края на 5 години ще се запушат 35% венозни присадки [6-11]. Венозните присадки са обект на механични наранявания по време на събиране и обработка интраоперативно, което води до увреждане на ендотел тип 3 (денудация с увреждане както на интимата, така и на средата). При излагане на венозната присадка на относително висок поток от налягане и наличие на рискови фактори като хиперхолестеролемия, увреждане на ендотел тип 2 се появява рано след CABG. Това води до образуване на тромби и остра оклузия. Следователно запушванията на ранните венозни присадки имат тромботичен произход [2]. Освен това артериализацията на венозната присадка води до намаляване на производството на простациклин (тромбоцитен антиагрегатор), повишавайки тромбогенността на венозните присадки [12].

След PTCA 5% имат остра реоклузия и около 35% имат рестеноза в рамките на 6 месеца [2]. При балонна инфлация има увреждане на ендотел тип 2/3, водещо до незабавна агрегация на тромбоцитите и образуване на тромби. Отлагането на тромбоцити е значително намалено за 4 дни, което съвпада с частичен растеж на ендотел и перилуминални клетки. Впоследствие процесът на пролиферация на интимни гладкомускулни клетки и реорганизация на стенописния тромб е очевиден за 10-14 дни [2]. Тъй като появата на стентове, специално отделящи лекарства стентове, ускорена атеросклероза не се наблюдава често след намеса в виновния съд на мястото на лезията.

3. Бързо прогресиране на атеросклерозата

Освен условията, описани при ускорена атеросклероза, е доказано, че коронарната артериална болест значително прогресира за период от месеци до няколко години при подгрупа пациенти. Следователно терминът бърза прогресия на атеросклерозата се използва наскоро в литературата. Анатомичните и физиологичните, както и възпалителните маркери са замесени в бързото прогресиране на атеросклерозата [13-28]. Няма универсално определение за бързо прогресиране на атеросклерозата. Повечето проучвания, описващи това явление, обаче са използвали следната дефиниция: (i)> или = 10% намаляване на диаметъра на поне една съществуваща стеноза> или = 50%, (ii)> или = 30% намаляване на диаметъра на съществуваща стеноза

). В тяхното проучване дефиницията за бърза прогресия е, както следва: (i)> или = 20% намаляване на минималния диаметър на стеноза на съществуваща лезия> или = 30% и (ii) прогресия на всяка лезия до нова обща коронарна оклузия. Времето между две ангиограми беше 8 ± 3 месеца [28]. Въпреки че употребата на аспирин е близо 100% в това проучване и в двете групи, не се споменава употребата на статини и в двете групи. Друго проучване показва значително по-високи нива на бърза прогресия (дефинирани като> или = 20% намаляване на диаметъра) при сложни лезии в сравнение с гладки лезии (19% срещу 5%,

) [26]. Употребата на аспирин е около 72% и не се споменава за употребата на статини. Тези проучвания, показващи значително по-високи темпове на бързо прогресиране при сложни лезии, са в средата на 90-те години, когато статините все още не са широко използвани. Неотдавнашно проучване, което оценява ролята на С-реактивния протеин (CRP) в бързата прогресия, също показва значителна разлика в скоростта на бързо прогресиране между сложни и гладки лезии. В това проучване, въпреки че употребата на статини е значително по-ниска при прогресиращите спрямо непрогресиращите (56% спрямо 77%,

), след коригиране, наличието на множество сложни лезии е независим предиктор за бързо прогресиране на некулпритните лезии, заедно с приемането и повишаването на CRP след посткутанна коронарна интервенция (PCI) [20].

Счита се, че грапавостта на повърхността на плаката причинява повишена тромбогенност и отлагане на тромбоцити. Това след това води до каскада от събития, подобни на тази при ускорена атеросклероза. Прилепването на тромбоцитите към нарушена интима, последвано от освобождаване на прокоагулантни метаболити и съпътстваща повишена вазореактивност, може да предразположи към тромботична коронарна оклузия [26].

3.3. Роля на възпалителните маркери
3.3.1. Ендотелин

Zouridakis et al. оценява 224 коронарни стенози при 92 пациенти с хронична стабилна ангина за бързо прогресиране чрез 2 ангиограми, направени на интервал от 5,5 (± 3) месеца. Определението за бърза прогресия беше, както следва: (i)> или = 10% намаляване на диаметъра на поне една съществуваща стеноза> или = 50%, (ii)> или = 30% намаляване на диаметъра на съществуваща стеноза 4.26 pg/ml бяха свързано с 6-кратно увеличение на риска от бързо прогресиране на заболяването [17]. В това проучване не е доказано, че класическите сърдечно-съдови рискови фактори предсказват бързото прогресиране на атеросклерозата.

Ендотелините са семейство от мощни вазоконстрикторни пептиди, които имат стимулиращи растежа и митогенни свойства. Областите, богати на макрофаги, хиперклетъчните области, показващи неоваскуларизация, и областите с доказателства за предишен интраплаквен кръвоизлив са значително свързани с наличието на ендотелин-1. Ускорената пролиферация на съдови клетки може да допринесе за бърза прогресия на коронарните лезии [17].

3.3.2. Липопротеин (а) (Lp (а))

Terres et al. проучени 79 пациенти с поне една стеноза на коронарните артерии> или = 50%. Коронарната ангиография се извършва на средно 66 (± 25) дни. Бързата прогресия се дефинира, както следва: (i) увеличение с> 10% на тежестта на стенозата при поне една стеноза> или = 50%, (ii) поява на нова стеноза> или = 50%, или (iii) запушване бивш патентен кораб. Те установиха, че повишените серумни нива на Lp (a) са независимо свързани с бързото прогресиране на заболяването [18]. Въпреки че други производители на възпаление не са оценени в това проучване, класическите сърдечно-съдови рискови фактори не се различават в групата, която е прогресирала бързо, в сравнение с групата, която не е.

Lp (a) е плазмен липопротеин, съставен от аполипопротеин В-100 и споделящ висока степен на структурна хомология с плазминогена. Той отслабва активирането на плазминогена от стрептокиназа и тъканния плазминогенен активатор и съществува конкуренция между Lp (а) и плазминогена за местата на свързване на ендотелните клетки, тромбоцитите и фибриногена и фибрина. По този начин той упражнява антифибринолитично действие. Показано е също, че Lp (a) стимулира пролиферацията на човешки гладки мускулни клетки [18].

3.3.3. CRP