От Катедрата по вътрешни болести (EAV, ACS), Отдел по човешка генетика, Държавният университет в Охайо, Колумб, Охайо, и Център за сърдечно-съдова биология на Каролина (CPM, SM), Медицински отдел, Катедра по хематология-онкология, Университет на Медицинско училище в Северна Каролина, Chapel Hill, NC.

нива хомоцистеин

От Катедрата по вътрешни болести (EAV, ACS), Отдел по човешка генетика, Държавният университет в Охайо, Колумб, Охайо, и Център за сърдечно-съдова биология на Каролина (CPM, SM), Медицински отдел, Катедра по хематология-онкология, Университет на Медицинско училище в Северна Каролина, Chapel Hill, NC.

От Катедрата по вътрешни болести (EAV, ACS), Отдел по човешка генетика, Държавният университет в Охайо, Колумб, Охайо, и Център за сърдечно-съдова биология на Каролина (CPM, SM), Медицински отдел, Катедра по хематология-онкология, Университет на Медицинско училище в Северна Каролина, Chapel Hill, NC.

От Катедрата по вътрешни болести (EAV, ACS), Отдел по човешка генетика, Държавният университет в Охайо, Колумб, Охайо, и Център за сърдечно-съдова биология на Каролина (CPM, SM), Медицински отдел, Катедра по хематология-онкология, Университет на Медицинско училище в Северна Каролина, Chapel Hill, NC.

Хомоцистеинът е химично вещество в кръвта, което се произвежда, когато аминокиселина (градивен елемент на протеина), наречена метионин, се разгражда в тялото. Всички ние имаме малко хомоцистеин в кръвта си. Повишените нива на хомоцистеин (наричани още хиперхомоцистеинемия) могат да причинят дразнене на кръвоносните съдове. Повишените нива на хомоцистеин показват повишен риск за (1) втвърдяване на артериите (атеросклероза), което в крайна сметка може да доведе до инфаркт и/или инсулт, и (2) кръвни съсиреци във вените, наричани венозна тромбоза.

Целта на тази страница за пациенти с кардиология е да обясни връзката между повишените нива на хомоцистеин и кръвните съсиреци в артериите и вените; да се обсъдят причините за повишените нива на хомоцистеин, включително често срещани генетични варианти в MTHFR ген (вижте раздела „Какво трябва да знам за наследствената предразположеност?“); и да се опишат начини за наблюдение и понижаване на нивата на хомоцистеин за евентуално подобряване на здравето.

Историческа перспектива

През 1962 г. се съобщава, че хората с рядко генетично заболяване, наречено хомоцистинурия, са склонни да развиват тежки сърдечно-съдови заболявания през тийнейджърските си години и 20-те си години. При това състояние дефектният ензим причинява натрупване на хомоцистеин в кръвта, което води до много високи нива. Изследванията на деца с хомоцистинурия доведоха до откритието, че повишените нива на хомоцистеин са рисков фактор за развитие на атеросклероза и кръвни съсиреци в артериите и вените. Въпреки че хомоцистинурията е рядко заболяване (засяга около 1 на 200 000 души), много повече хора имат леко или умерено повишени нива на хомоцистеин.

Причини за повишени нива на хомоцистеин

Някои хора имат повишени нива на хомоцистеин (Таблица 1), причинени от дефицит на витамини от група В и фолиева киселина в диетата им. Високите нива на хомоцистеин се наблюдават и при хора с бъбречни заболявания, ниски нива на хормони на щитовидната жлеза, псориазис и при някои лекарства (като антиепилептични лекарства и метотрексат). 1 Установено е, че някои хора имат общ генетичен вариант (наречен метилентетрахидрофолат редуктаза, съкратено MTHFR), което уврежда способността им да преработват фолати. Този дефектен ген води до повишени нива на хомоцистеин при някои хора, които наследяват MTHFR варианти от двамата родители.

ТАБЛИЦА 1. Причини за повишен хомоцистеин

Как се измерва хомоцистеинът?

Хомоцистеинът се измерва чрез рутинен кръвен тест. През повечето време не са необходими никакви препарати преди изследване на кръвта. Понякога практикуващият може да назначи ниво на хомоцистеин на гладно, което изисква гладуване 10 часа преди вземането на кръв. Гладуването преди вземането на кръв вероятно не е необходимо, тъй като краткосрочните хранителни фактори вероятно няма да повлияят на резултатите от теста.

Понякога практикуващият може да поръча тест, наречен тест за натоварване с метионин. Този тест измерва нивата на хомоцистеин преди и след приема на 100 mg/kg метионин (разтворен в портокалов сок). Тестът се използва най-често за диагностициране на анормален метаболизъм на хомоцистеин при хора, които имат висок риск от сърдечно-съдови заболявания, но които имат нормални изходни нива на хомоцистеин. Този тест може да се използва за вземане на решения относно терапията, тъй като хората с необичайни тестове за „натоварване“ може да реагират по-добре на добавките с витамин В6 в сравнение с фолиевата киселина.

Какво се счита за „повишено“ ниво на хомоцистеин?

Има донякъде променливи класификации за това, което се счита за повишено ниво на хомоцистеин. „Нормални“ и „ненормални“ стойности се определят от отделните лаборатории. Обикновено ниво под 13 μmol/L се счита за нормално. Ниво между 13 и 60 μmol/L се счита за умерено повишено, а стойност по-голяма от 60 до 100 μmol/L е силно повишена. 2

Как повишеното ниво на хомоцистеин води до увреждане на кръвоносните съдове и тромбоза?

Въпреки че знаем, че повишените нива на хомоцистеин се наблюдават по-често при хора с тромбоза и атеросклероза, не е ясно дали самият хомоцистеин води до увреждането или повишаването на хомоцистеина е резултат от увреждането. Последните проучвания показват, че понижаването на нивата на хомоцистеин не намалява риска от атеросклероза или тромбоза; това подкрепя теорията, че хомоцистеинът може просто да бъде „невинен наблюдател“, а не причината за тези състояния. 3,4 Освен това е слабо разбрано как хомоцистеинът може да окаже вредно въздействие. Хипотезата е, че хомоцистеинът има токсичен ефект върху клетките, които изграждат най-вътрешния слой на кръвоносните съдове. Необходими са допълнителни проучвания, за да се изясни ролята на хомоцистеина при атеросклерозата и тромбозата и да се определи дали понижаването на нивото на хомоцистеин е ефективно за намаляване на риска от образуване на кръвни съсиреци.

Какви са рисковете за човек с повишени нива на хомоцистеин?

Повишеното ниво на хомоцистеин е свързано с повишен риск от развитие на атеросклероза, което от своя страна може да доведе до коронарна артериална болест (ИБС), инфаркт и инсулт (Таблица 2). Размерът на риска за CAD не е добре дефиниран. Като цяло изглежда, че хората с повишено ниво на хомоцистеин може да имат около два пъти риска от ИБС в сравнение с тези без високо ниво на хомоцистеин. Рискът обаче зависи от нивото на хомоцистеин. Например, в едно проучване изследователите установяват, че на всеки 10% повишение на хомоцистеина е имало почти същото нарастване на риска от ИБС. Рискът може да бъде свързан и с това колко дълго някой е имал повишено ниво на хомоцистеин.

ТАБЛИЦА 2. Рискове, свързани с повишени нива на хомоцистеин

Има и повишена вероятност да имате кръвен съсирек във вените на тялото, ако имате повишено ниво на хомоцистеин. Съсирек във вените се нарича венозна тромбоза. Най-често се появява венозна тромбоза в краката; обаче съсирекът може да се откъсне от стената на вената и да стигне до белия дроб, което води до потенциално фатално усложнение, наречено белодробна емболия (вж. също Страници на кардиологични пациенти 5,6). Венозните кръвни съсиреци се срещат при приблизително 1 на 1000 индивида годишно. Някои изследвания предполагат, че повишените нива на хомоцистеин приблизително удвояват риска от развитие на венозна тромбоза.

Установено е, че повишеният хомоцистеин е свързан с деменция, особено болестта на Алцхаймер. Все още не е напълно изяснено как хомоцистеинът е свързан с деменцията. Подозира се, че има връзка между нивата на хомоцистеин и промените в кръвоносните съдове в мозъка. Изследванията в тази област продължават.

Женско здраве

Има някои последици от повишения хомоцистеин, които са особено важни за жените. Повишени нива на хомоцистеин се наблюдават по-често при жени с определени усложнения на бременността, включително прееклампсия (повишено кръвно налягане, което може да доведе до опасни последици), отлепване на плацентата (където плацентата се отделя от матката), повтаряща се загуба на бременност и раждане на малко бебе с малко тегло при раждане (наречено вътрематочно ограничаване на растежа). 7 Медицинските изследвания обаче показват, че повишените нива на хомоцистеин могат да бъдат по-скоро следствие от тези усложнения, отколкото от причината.

Хиперхомоцистеинемия се наблюдава по-често при жени, които имат дете с дефект на нервната тръба (аномалия на феталния гръбначен стълб или мозъка). Дефектите на нервната тръба включват спина бифида (отвор във феталния гръбначен стълб) и аненцефалия (тежък вроден дефект, при който мозъкът и черепът не се образуват правилно). Приблизително 20% от жените, които имат дете с дефект на нервната тръба, имат анормален метаболизъм на хомоцистеин. 8

Понижаването на нивата на хомоцистеин намалява ли риска от атеросклероза и тромбоза?

Как можете да намалите нивата на хомоцистеин?

Повишените нива на хомоцистеин могат да бъдат понижени. Знаем, че фолиевата киселина, витамин В6 и витамин В12 участват в разграждането на хомоцистеина в кръвта. Следователно, увеличаването на приема на фолиева киселина и витамини от група В може да понижи нивото на хомоцистеин. Добър източник на фолиева киселина може да се намери в плодовете и зеленчуците (особено в зеленолистните зеленчуци). Други добри източници на фолиева киселина включват подсилен хляб и зърнени храни, леща, нахут, аспержи, спанак и повечето зърна.

Ако коригирането на вашата диета не понижава хомоцистеина до желаното ниво, специфичните витамини често са ефективни. Мултивитамините без рецепта, които съдържат най-малко 250 μg (0,25 mg) фолиева киселина, както и витамини B6 и B12 (обикновено 2 до 25 mg за B6 и 5 до 100 μg за B12) могат да бъдат ефективни. Те обаче може да не са достатъчни, тъй като съдържат само относително ниски количества фолиева киселина, витамин В6 и витамин В12. По-добрият вариант е да закупите добавки с фолиева киселина, витамин В6 и витамин В12 отделно. Това включва прием на няколко различни таблетки на ден, но това е относително евтин метод. Дозирането на фолиева киселина и витамини В6 и В12 може да обърка. Таблица 3 помага да се хвърли малко светлина върху подходящите дози. И накрая, Вашият лекар може да предпише лекарства, които съдържат по-високи нива на фолиева киселина и витамини от група В. Това са удобни комбинирани хапчета (Таблица 4), които правят объркващото търсене в аптеката за таблетки с правилните дози остаряло. Не е известно, че високите количества от тези витамини представляват опасност за здравето.

ТАБЛИЦА 3. Терапия за повишени нива на хомоцистеин: Индивидуални таблетки

ТАБЛИЦА 4. Терапия за повишени нива на хомоцистеин: Комбинирани таблетки

Жените, които обмислят бременност, трябва да обсъдят повишените си нива на хомоцистеин с лекар. Препоръчва се всички жени в детеродна възраст да приемат мултивитамини, съдържащи 0,4 mg фолиева киселина на ден, за да се намали вероятността от дефекти на нервната тръба при децата им. Може да се препоръча по-висока доза фолиева киселина, обикновено 4 mg, ако имате повишени нива на хомоцистеин преди бременността.

Колко често трябва да се проверяват нивата на хомоцистеин?

След като се установи повишено ниво и се започне терапия с фолиева киселина и/или витамин В6 и В12, струва си да се провери отново ниво около 2 месеца по-късно, за да се гарантира, че то се е нормализирало. Ако не се нормализира, дозата на фолиева киселина или витамин В6 и В12 може да се увеличи. След това е разумно да проверите нивата още 2 месеца по-късно.

Какво трябва да знам за наследствено предразположение?

Някои хора развиват повишено ниво на хомоцистеин отчасти поради генетично предразположение. The MTHFR споменатият по-горе ген произвежда ензим, който помага да се регулират нивата на хомоцистеин в организма. Ако има генетична грешка (наречена мутация) в MTHFR ген, нивата на хомоцистеин може да не се регулират правилно. Генетични мутации в MTHFR са най-често известният наследствен рисков фактор за повишени нива на хомоцистеин. Всички имаме 2 MTHFR гени, по един наследен от всеки родител. Някои хора имат генетична мутация в едната или и в двете MTHFR гени. Хора с мутации в едно MTHFR гените се наричат ​​„хетерозиготни“ за MTHFR мутация; ако и в двата гена присъстват мутации, се казва, че човекът е „хомозиготен” за мутацията.

Най-често MTHFR мутацията се нарича MTHFR Мутация C677T или „термолабилната“ MTHFR мутация. Друга често срещана мутация се нарича MTHFR A1298C. За да има някакъв вреден ефект, мутациите трябва да присъстват и в двете копия на дадено лице MTHFR гени. Да имаш само една мутация, т.е. да си хетерозиготна, от медицинска гледна точка е без значение. Дори когато 2 MTHFR присъстват мутации (например 2 мутации на C677T или една мутация на C677T и една мутация на A1298C), не всички хора ще развият високи нива на хомоцистеин. Въпреки че тези мутации влошават регулирането на хомоцистеина, адекватните нива на фолиева киселина по същество „отменят“ този дефект.

Различни ли са леченията при хора с наследствено предразположение към повишен хомоцистеин?

Независимо дали имате MTHFR мутация в двата гена или не, лечението на повишен хомоцистеин е едно и също - диетична намеса и добавки с фолиева киселина и витамини В6 и В12. Количеството на всяка от тези добавки трябва да се коригира въз основа на степента на повишаване на хомоцистеина, а не на вашия генетичен статус. Ако имате мутации и в двете MTHFR гени, но имат нормални нива на хомоцистеин, не е необходимо да сте на фолиева киселина или терапия с витамин В6 или В12.

Има ли други последици от наличието MTHFR Мутации?

Проведени са проучвания, за да се изследва дали наличието на 2 MTHFR мутациите увеличават риска от образуване на кръвни съсиреци в артериите, кръвни съсиреци във вените или CAD. Като цяло, данните от тези проучвания показват, че докато нивото на хомоцистеин е нормално, MTHFR мутациите не увеличават значително риска от инфаркт или инсулт. Изследвания, изследващи връзката на MTHFR мутациите и венозните кръвни съсиреци са противоречиви, като някои проучвания показват лека връзка, но повечето проучвания не показват никаква връзка. Въпреки че няколко проучвания предполагат това MTHFR мутациите могат да взаимодействат с други наследствени рискови фактори за нарушения на съсирването (като генна мутация, наречена фактор V Leiden; вижте също Кардиологичен пациент Страница 11), повечето проучвания показват, MTHFR мутациите не увеличават допълнително риска от съсирване, свързан с фактор V Leiden.

MTHFR мутациите са свързани в някои проучвания с повишен шанс за раждане на бебе с дефект на нервната тръба (спина бифида). 8 Едно проучване предполага, че майките с 2 MTHFR мутациите са два пъти по-склонни да имат бебе с дефект на нервната тръба, докато други проучвания не подкрепят тази констатация. Последните изследвания показват, че рисковете варират в зависимост от хранителния статус на майката (т.е. нива на фолиева киселина, прием на витамини) и дали тя има повишено ниво на хомоцистеин или не. 12 Поради този спор, някои лекари могат да препоръчат допълнително добавяне на фолиева киселина (обикновено 4 mg) за жени с 2 MTHFR мутации, докато други лекари ще препоръчат нормална употреба на пренатални витамини, съдържащи фолиева киселина за жена, която няма повишено ниво на хомоцистеин.

Съществуват и противоречиви доказателства за връзката между хомозиготите MTHFR мутации и усложнения при бременност (включително прееклампсия, отлепване на плацентата, повтаряща се загуба на бременност и вътрематочно ограничаване на растежа, както е описано по-рано). Неотдавнашен мета-анализ, който комбинира всички данни от тези проучвания, установи, че между тях няма връзка MTHFR и повтаряща се загуба на бременност. 13 Изглежда, че хомозиготен MTHFR може умерено да увеличи риска от прееклампсия и отлепване на плацентата, но са необходими повече изследвания в тази област. Въпреки че не е стандартна медицинска практика за тестване MTHFR мутации, когато жената има анамнеза за тези усложнения, някои практикуващи могат да поръчат това тестване.

Кой трябва да бъде тестван за нива на хомоцистеин и кой за MTHFR Мутации?

За хомоцистеин не съществуват официални насоки кой трябва да бъде тестван. Проверката на нивата на хомоцистеин в кръвта изглежда подходяща при лица с необясними кръвни съсиреци (артериални или венозни) и необяснима атеросклероза. Може също така да се твърди, че на всеки с атеросклероза, т.е. на пациенти с ИБС, инфаркти или инсулти, трябва да се проверява стойността на хомоцистеина в кръвта. Понастоящем не е ясно дали жените с анамнеза за повтаряща се загуба на бременност, прееклампсия, отлепване на плацентата и/или бебета на малка възраст трябва да проверяват нивата на хомоцистеин.

За MTHFR, както при тестовете за хомоцистеин, не съществуват официални насоки за това кой трябва да бъде тестван. При липса на повишени нива на хомоцистеин, MTHFR мутациите изглежда нямат клинично значение по отношение на тромбоза и атеросклероза. Следователно може да се твърди, че няма индикации за изпълнение MTHFR генетично тестване. Авторите на тази статия възприемат този подход в своята клинична практика. Може обаче да е разумно да се проверят майките, които са родили бебе със спина бифида за MTHFR мутации.

Обобщение

Повишените нива на хомоцистеин показват повишен риск от CAD и кръвни съсиреци в артериите и вените. Можете да намалите повишените нива, като приемате фолиева киселина, витамин В6 и витамин В12 или комбинация от 3-те. Въпреки това, последните проучвания показват, че понижаването на повишеното ниво на хомоцистеин не намалява риска от атеросклероза и образуване на кръвни съсиреци. Докато този проблем не бъде дефиниран по-ясно, изглежда разумно да се положат усилия да се опитат да намалят нивата на хомоцистеин чрез добавки с фолат и витамини от група В. Човек трябва да разработи план със своя лекар, за да проверява периодично нивата на хомоцистеин и да коригира съответно лечението. Жените с повишени нива на хомоцистеин също трябва да са наясно с възможните последици, които това може да има за усложнения на бременността, и трябва да обсъдят това с осведомен доставчик на здравни грижи. The MTHFR мутациите изглеждат медицински без значение, стига нивото на хомоцистеин на индивида да е нормално. Следователно това трябва да е нивото на хомоцистеин, а не MTHFR генетичен статус, който се изследва при пациенти с или с риск от образуване на кръвни съсиреци, атеросклероза или усложнения при бременност.

Информацията, съдържаща се в това Тираж Страницата за кардиологични пациенти не е заместител на медицински съвети или лечение и Американската сърдечна асоциация препоръчва консултация с лекар или доставчик на здравни грижи.