находки

Свързани статии

Препоръчайте и споделете

Октомври 2006, том 187, номер 4

Образи на стомашно-чревния тракт

Клинични наблюдения

CT находки при дуоденален дивертикулит

  • Резюме
  • Пълен текст
  • Фигури
  • Препратки
  • PDF
  • PDF Plus
  • Добави към любими
  • Разрешения
  • Изтегляне на цитиране

ОБЕКТИВЕН. Дуоденалният дивертикулит е рядко усложнение на дуоденалната дивертикулоза. Често се диагностицира клинично погрешно, тъй като няма патогномонични признаци или симптоми и неговите CT находки могат да имитират други интраабдоминални процеси. Описваме двама пациенти с дуоденален дивертикулит, които са се появили с коремна болка, гадене и левкоцитоза. По време на първоначалното представяне само един от двамата пациенти е диагностициран правилно. В първия случай, който първоначално е бил диагностициран погрешно като остър панкреатит, правилната диагноза е очевидна едва след като болестният процес е станал по-спокоен и е извършено последващо CT сканиране с орално и IV прилагано контрастно вещество. Във втория случай короналните преформатирани изображения потвърждават диагнозата, предложена от аксиалните изображения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Дуоденалният дивертикулит може да бъде трудна за диагностика КТ; поддържането му в диференциалната диагноза на възпалителните процеси и масите на дванадесетопръстника и панкреаса, както и дефинирането на анатомията с неаксиални изображения, включително коронални изображения, може да бъде полезно за потвърждаване на диагнозата.

Дуоденалната дивертикулоза е често срещано явление с преобладаване до 23%, в зависимост от начина на диагностициране. Дуоденумът се нарежда на второ място след дебелото черво като най-често срещаното място на дивертикули в стомашно-чревния тракт [1, 2]. Те обикновено са асимптоматични, с по-малко от 10%, причиняващи симптоми [3], и само 1% или по-малко се нуждаят от лечение за перфорация, кръвоизлив, обструкция и остър дивертикулит [2, 3]. За разлика от дивертикулозата, дуоденалният дивертикулит е рядък и преди появата на КТ рядко се диагностицира преди операция [1, 4]. Поставянето на правилната диагноза може да бъде предизвикателство, тъй като клиничното му представяне не е отличително и рентгенографските му характеристики понякога имитират други остри интраабдоминални процеси. Ние съобщаваме за два случая на дуоденален дивертикулит, само един от които е диагностициран правилно по време на първоначалното представяне.

Две пациенти с дуоденален дивертикулит са диагностицирани в нашата институция през 2002 и 2005 г. Одобрението на институционалния преглед е получено преди преглед на техните медицински досиета.

53-годишна жена представи на спешното отделение гадене, повръщане и 3-дневна анамнеза за дифузна болка в корема, която започна в епигастриалната област и излъчи към гърба. При физически преглед тя беше дифузно нежна без перитонеални признаци. Беше афебрилна и жизнените й показатели бяха стабилни. Нейните лабораторни резултати бяха незабележими, с изключение на WBC от 18,3 × 10 9/L. CT сканиране на корема и таза, извършено с орално и интравенозно приложение на контрастни вещества, показа 2,5-сантиметрова маса, съдържаща въздух, мека тъкан, съседна на третата част на дванадесетопръстника и отзад до горната мезентериална артерия/вена и нециниран процес на панкреаса (фиг. 2А). Точната причина за този процес не беше напълно осъзната, докато не бяха прегледани коронално преформатирани изображения (Фиг. 2B, 2C и 2D). Те показаха три дуоденални дивертикула с остър дивертикулит, включващ средния дивертикул (фиг. 2С). Приета е и се е лекувала неоперативно с антибиотици и почивка на червата. На петия си болничен ден нейният левкоцит се нормализира и тя е изписана у дома с 10 дни перорални антибиотици.

Първично придобити дивертикули се появяват във втората до четвъртата част на дванадесетопръстника, обикновено по медиалния му аспект [2], въпреки че 5% възникват от страничната стена на низходящия дванадесетопръстник [1]. Разпределението им по дванадесетопръстника не е еднакво, тъй като 62% възникват от втората порция, 30% от третата и 8% от четвъртата. Вторично придобити дивертикули са причинени от изхвърляне на стената на червата, вторично в резултат на излекувана или зарастваща пептична язва [5]. За разлика от дивертикулите на дебелото черво и йеноиума, дивертикулите на дванадесетопръстника е малко вероятно да се заразят. Това вероятно се дължи на по-големия им размер и подобрения интралуминален поток на относително стерилно, течно дуоденално съдържание [1].

В проучване на 208 пациенти с дивертикули на тънките черва, Akhrass et al. показа, че йеноуилните дивертикули са четири пъти по-склонни да развият усложнения и почти 18 пъти по-вероятно да перфорират и развият абсцеси, отколкото дуоденалните дивертикули [7]. Дуоденалният дивертикулит може да бъде причинен от застой, особено когато дивертикуларната шийка е малка, което ограничава изтичането на интралуминално съдържание от дивертикула. Други съобщени предразполагащи фактори включват наличието на чужди тела като камъни в жлъчката или ентеролити, язви в дивертикула и тъпа травма [4]. Приблизително 5% от пациентите с дуоденални дивертикули развиват клинични симптоми. Това се причинява най-често от перфорация и кръвоизлив, като острият дивертикулит е по-рядък [2, 3]. Други по-редки съобщени усложнения включват малабсорбция вследствие на дуоденоколични фистули [1], превъзходна тромбоза на мезентериалната вена [7] и обструкция на общия жлъчен канал със или без асоцииран холангит [8]. Най-честата клинична картина включва коремна болка, треска и левкоцитоза. Тези признаци и симптоми са неспецифични и клиничното представяне може да имитира остър холецистит, остър панкреатит, язвена болест, ретроцекален апендицит или колит [1, 3, 9].

Появата на КТ на дванадесетопръстника дивертикул включва сакуларен изход, който може да наподобява масова структура, разположена между дванадесетопръстника и панкреаса, която съдържа въздух, ниво на въздушна течност, течност, контрастен материал или отломки [1, 3]. Периампуларен дивертикул може да симулира псевдокиста или тумор [1]. КТ характеристиките на дуоденалния дивертикулит изглеждат подобни на дивертикулити на други места и могат да включват удебеляване на стените и нагъване на околните меки тъкани и съседни мезентериални или ретроперитонеални мазнини [1, 3, 9]. Заобикалящият екстраперитонеален свободен въздух не е рядкост; обаче пневмоперитонеумът е рядък [1].

Ранните доклади предполагат, че рентгенографските изследвания не добавят рутинно към точността на предоперативната диагноза. От приблизително 60 случая на дуоденален дивертикулит, докладвани в литературата до 1978 г., Glasser et al. установи, че само седем са диагностицирани рентгенографски [9]. Освен това в преглед на световната литература от 1992 г. Duarte et al. установи, че само 13 от 101 пациенти са били правилно диагностицирани предоперативно с рентгенография [4]. Освен това, при поредица от седем пациенти с дуоденален дивертикулит, въпреки че е известно, че петима имат дуоденални дивертикули в предходни серии на горната част на стомашно-чревния тракт, не е поставена правилна диагноза при един пациент [1].

Въпреки че дуоденалният дивертикулит все по-често се разпознава преди операцията с появата на КТ [1], неправилната диагноза остава проблематична, тъй като дуоденалният дивертикулит не се разглежда често при диференциалната диагноза и редица процеси могат да го симулират при КТ. Те включват остър панкреатит и неговите усложнения (флегмон, псевдокиста, абсцес), кистозни новообразувания на главата на панкреаса и перипанкреатична лимфаденопатия. Дуоденалните процеси като перфорация или проникваща пептична язва, дуоденит на Crohn, първична дуоденална неоплазма, инфектирана дуоденална дублираща киста и интрамурален дуоденален хематом, причинени от травма, са посочени като потенциални имитатори [1]. От 2000 г. насам обаче осем от девет докладвани случая са диагностицирани правилно с CT, което показва, че се подобряваме при диагностицирането на дуоденален дивертикулит с по-усъвършенствана технология [4, 7, 8, 10-12]. Деветият случай на дуоденален дивертикулит е диагностициран от ERCP [8]; обаче, алтернативно за диагностика може да се извърши проучване на горните стомашно-чревни органи.

В първия ни случай на дуоденален дивертикулит, неподобрената КТ показа находки, подозрителни за панкреатит и масова лезия в съседство с главата на панкреаса. Въпреки че тялото на панкреаса и опашката бяха нормални, фокалният панкреатит на главата, макар и необичаен, се счита за най-диференциалната диагноза. Дуоденалният дивертикулит не е често срещан и неговата неправилна диагноза произтича от погрешно приписване на възпалителните промени на панкреаса и неточно определяне на дванадесетопръстника като основен източник на патологията. Анатомията в този регион може да бъде неясна и използването на орално прилаган контрастен материал, особено неутрален или отрицателен, и IV-администриран контрастен материал може да са били полезни при определяне на анатомията и демонстриране на възпален дуоденален дивертикул. Едва след повторното проучване с орално и интравенозно приложение на контрастни вещества 1 седмица по-късно, когато възпалението значително отшумя, беше получена точната диагноза. Това илюстрира диагностичната дилема, описана по-рано, където обширното възпалително усукване, причинено от дуоденален дивертикулит, се приписва на остър панкреатит.

При втория пациент короналните преформатирани изображения повишават увереността в предлагането на диагнозата. В ретроспекция аксиалните изображения показват характерните черти на дуоденалния дивертикулит. В допълнение, вторият случай показва множество дивертикули, всеки от които потенциално може да бъде усложнен от дивертикулит. Това е важно да се отбележи, тъй като дуоденалният дивертикулит не винаги е ограничен до сегмента, съседен на главата на панкреаса.

Клиничното състояние и стабилността на пациента ръководят терапевтичното управление. Неоперативното лечение е особено привлекателно при пациенти в напреднала възраст или при пациенти с висок предоперативен риск, дължащ се на множество съпътстващи заболявания. При пациенти с леки коремни симптоми и липса на данни за предстоящ сепсис, консервативното лечение е легитимен вариант с почивка на червата, IV хидратация и широкоспектърни антибиотици [4] самостоятелно или в комбинация с перкутанен CT-ориентиран дренаж на перивертикуларни абсцеси [1] . В случаите на неоперативно лечение са необходими внимателно клинично наблюдение за признаци на влошаване и последващи КТ сканирания, за да се потвърди разрешаването на възпалението или абсцеса. Оперативната интервенция е показана при септични пациенти с остър корем, при пациенти с рентгенологични данни за голямо събиране на ретроперитонеална парадуоденална течност и в случаи на диагностична несигурност [4]. Оценката на местоположението и степента на възпалителния процес определя дали хирургичният подход трябва да включва пряка дивертикулектомия или сегментарна дуоденална резекция с отклоняваща гастроеюностомия. Може да се наложи по-сложна операция, ако са налице панкреатикобилиарни усложнения [1].

В обобщение, дуоденалният дивертикулит може да бъде трудна за диагностика КТ. Трябва да се има предвид, когато са налице възпалителни промени в перипанкреаса и има съседна масова структура, която може да съдържа въздух, ниво на въздушна течност, контрастен материал или отломки. Освен това при диференциалната диагноза трябва да се поддържа дуоденален дивертикулит, когато тези перипанкреатични възпалителни промени се наблюдават в присъствието на нормални нива на серумна амилаза и липаза. Освен това, дефинирането на анатомията с неаксиални изображения, включително коронални, сагитални или 3D плочи, може да помогне за потвърждаване на диагнозата, особено в случаите, когато това не е ясно очевидно само на аксиалните изображения.