Фауад А. Хан

a Международен център за епилепсия в Охснер, Институт по неврология на Охснер, Фондация Клиника Окснер, магистрала Джеферсън 1514, Ню Орлиънс, LA 70121, САЩ

b Медицинският факултет на Университета в Куинсланд, Клинично училище Окснер, магистрала Jefferson 1514, Ню Орлиънс, LA 70121, САЩ

Мугилан Поонгкунран

a Международен център за епилепсия в Охснер, Институт по неврология на Охснер, Фондация Клиника Окснер, магистрала Джеферсън 1514, Ню Орлиънс, LA 70121, САЩ

Бони Бурато

a Международен център за епилепсия в Охснер, Институт по неврология на Охснер, Фондация Клиника Окснер, магистрала Джеферсън 1514, Ню Орлиънс, LA 70121, САЩ

1. Въведение

Стимулирането на блуждаещ нерв (VNS) 1 е допълнителен нефармакологичен подход към лечението на пациенти с резистентна към лекарства епилепсия. Устройствата VNS насочват кратки изблици на електрическа енергия в мозъка индиректно чрез блуждаещия нерв. Процесът се основава предимно на принципа, че високочестотната стимулация на аферентния блуждаещ нерв произвежда невронална десинхронизация, като по този начин прекъсва синхронизираната електрическа активност, наблюдавана при гърчове [1]. Други предложени механизми за инхибиране на припадъците чрез VNS включват зависими от интензивността промени в регионалния мозъчен кръвен поток, увеличаване на гама-аминомаслената киселина (GABA) с намаляване на нивата на глутамат, повишаване на регулацията на GABAA рецепторите, увеличаване на норадренергичната секреция чрез locus coeruleus и серотонинергично предаване чрез ядрото на raphe [2]. Използването на VNS прогресивно се увеличава поради обещаващите му резултати: по-голямо от 50% намаляване на честотата на пристъпите при повече от 50% от пациентите след имплантация както при възрастни, така и при деца, които имат фокални, както и генерализирани припадъци [3], [4] ].

Предполага се също, че VNS причинява значителна загуба на тегло (> 5% от телесното тегло) в рамките на 6–12 месеца след имплантирането и започването на стимулация. Пътят за каскадата от метаболитни и поведенчески промени, водещи до загуба на тегло, е чрез модулация на блуждаещия нерв от червата до мозъка, предизвиквайки хипометаболизъм на хипоталамуса и последващото участие на центровете за ситост [5], [6]. Въпреки че експериментално е доказано, че VNS влияе върху хранителното поведение, апетита за храна и теглото, тези констатации са противоречиви при хора, използващи терапия на VNS или за резистентна на лечение епилепсия, или за депресия. В няколко проучвания пациентите, получили терапия с VNS, са имали значителна загуба на тегло, докато при други лечението не е оказало ефект върху теглото [7], [8], [9].

Нашият доклад описва пациент на средна възраст от мъжки пол, който е претърпял значително потискане на апетита и последваща загуба на тегло с иницииране на стимулация, която е отзвучала при спиране на стимулацията. С повторното въвеждане на стимулация, пациентът няма промяна в апетита, но контролът на гърчовете продължава.

2. Доклад за случая

индуцирана

Тенденция в теглото спрямо броя на пристъпите и параметрите на стимулация на блуждаещия нерв. Динамиката на теглото при нашия пациент през 27-месечно проследяване във връзка с параметрите на стимулация на блуждаещия нерв, включително широчината на пулса (в микросекунди) и изходния ток (в милиампера).

3. Дискусия

Ефективността на терапията на VNS при лечението на неразрешима епилепсия е добре установена, показвайки подобрение както в инхибирането на гърчовете, така и в качеството на живот [1], [2], [3]. В допълнение към контрола на гърчовете, хроничната VNS се превърна в ценна, модерна опция в терапевтичния армаментариум за затлъстяване, въпреки съобщените несъответствия относно ефектите на VNS върху апетита и промяната на теглото при хората. Наскоро, след анализа на проучванията EMPOWER и ReCharge, Американската администрация по храните и лекарствата одобри използването му за лечение на пациенти на възраст над 18 години с ИТМ в диапазона 35–45 kg/m 2 и поне едно друго състояние, свързано със затлъстяването [10 ], [11]. Проучванията EMPOWER и ReCharge са рандомизирани, проспективни, двойно-слепи, многоцентрови проучвания, оценяващи ефекта от обратима интермитентна интраабдоминална блокада на вагусния нерв (VBLOC® терапия) върху болестното затлъстяване, което потвърждава безопасното му използване със значително ниво на надеждност при предизвикване на загуба на тегло свързани с часове на използване на устройството.

Точните механизми за индуцирана от VNS загуба на тегло са до голяма степен неизвестни. Блуждаещият нерв образува интегралната връзка между рецепторите в проксималния стомах, пилора и дванадесетопръстника (напр. Механични, хемо-, осмо- и терморецептори) и центровете за ситост и хранене на мозъка, разположени във вентромедиалния хипоталамус и страничен хипоталамус, генериращ подходящ ендокринен, метаболитен, вегетативен и поведенчески отговор на периферни стомашно-чревни събития [12]. Следователно се предполага, че нарушаването на тази ос на мозъка и червата би довело до промени в метаболизма, отслабване на ефектите на холецистокинин и лептин (хормони на ситост), промени в сигнала за глад и/или ситост в мозъка или промени в храната глад [13], [14].

Изследвания на пациенти, получили терапия с VNS за лечение на епилепсия, показват значителна загуба на тегло в рамките на 6–12 месеца след имплантирането на устройството и с нарастващи параметри на стимулация за инхибиране на гърчовете [9], [15], [16]. Нашият пациент е имал подобна загуба на тегло от 12% от телесното си тегло (приблизително 6 kg) в рамките на 6 месеца след започване на VNS, със стандартни параметри на стимулация за контрол на припадъците с амплитуда 0,25 mA, честота 30 Hz, широчина на импулса 500 μs, навреме 30 s и време за изключване 5 минути. Най-ниското му тегло по време на терапия с VNS е 41,6 кг, което е със 7% над идеалното телесно тегло за ръст (39 кг). Освен това, проучванията очертават връзката между изходния ИТМ и свързаната с VNS загуба на тегло, при която се наблюдава тенденция към по-голяма загуба на тегло при пациенти с по-висок ИТМ [17]. Наблюдавахме подобни констатации за загуба на тегло пропорционално на първоначалния ИТМ при нашия пациент, който имаше относително по-висок ИТМ въз основа на височината.

Съществуват обаче несъответствия между проучванията, които поставят под въпрос ефектите на VNS върху загубата на тегло и връзките на базовия ИТМ със загубата на тегло. Малко проучвания показват, че VNS не води до значителни промени в телесното тегло при пациенти с епилепсия [7], [18]. Изследване на ефектите от хроничната VNS върху приема на калории показва, че слабите индивиди консумират по-малко калории от тези с наднормено тегло или затлъстяване, засягащи връзката BMI-VNS [14]. Възможните обяснения за този сценарий включват развитие на намалено желание за вкусни храни, устойчивост на засищащите ефекти на лептина и промяна на вагусните аферентни пътища при пациенти с анамнеза за прекомерно ядене на храни с по-високо съдържание на мазнини и калории, които са по-малко склонни да да промените приема на храна след VNS. Също така местоположението на стимулацията по хода на блуждаещия нерв може диференцирано да повлияе на хранителните навици и загубата на тегло. Проучванията предполагат, че електрическата блокада на вагусните стволове на нивото на стомашната кардия има по-силно въздействие върху хранителното поведение и загубата на тегло и е сравнително по-малко разредена от стимулацията на блуждаещия нерв в цервикалната област [19], [20], [ 21].

Опитахме се да предоставим потенциални обяснения за наблюдаваната загуба на тегло. Внимателно анализирахме потенциалните объркващи фактори за наблюдаваните тенденции в теглото. Нашият пациент изпитва значителен неблагоприятен ефект от дразнене на гърлото в рамките на 3 месеца след имплантирането на VNS. Първоначалният период на дразнене на гърлото съвпадна с периода на отслабване. Механизмът на често съобщаваните странични ефекти като кашлица, промяна на гласа и дразнене на гърлото е свързан с аддукция на лявата гласова гънка, предизвикана от стимулацията на левия блуждаещ нерв. Тези странични ефекти обикновено са преходни, настъпват по време на първоначалния период на калибриране и са склонни да намаляват с корекции на параметрите на устройството или климатизация на пациента [23], [24]. Освен дразнене на гърлото не се наблюдава дисфункция на стомашно-чревния тракт като гадене или повръщане. Прилежните болногледачи на пациента не съобщават за промяна в диетата, начина на хранене и начина на живот по време на периода на VNS. Не са включени хранителни добавки.

Изследвани са съображения за всякакви значителни лекарствени промени, свързани с въздействието на теглото. Инициирането на езогабин и понижаването на дозата на леветрицетам са направени при започване на VNS. Въпреки това, след периода на стимулация не са направени промени в дозирането и не са забелязани опасения относно спазването. Предходни анамнези за депресия, хипотиреоидизъм, рак на пикочния мехур, бъбречна трансплантация и лимфом на Ходжкин също са били взети под внимание. Въпреки че не може окончателно да се изключи като допринасящ фактор, клиничният профил на пациента остава стабилен по отношение на този аспект, с хронична имуносупресия на ниски дози стероиди и непроменена добавка на левотироксин, по време на периода на прилагане на VNS.

4. Заключения

VNS за резистентна към лекарства епилепсия е свързана със загуба на тегло и намален апетит. Параметрите на стимулация могат да смекчат ефекта върху загубата на тегло. Доколкото ни е известно, нашият случай е уникален доклад за развитието на десенсибилизация до първоначалния ефект върху апетита и дразненето на гърлото, което в крайна сметка води до загуба на тегло от VNS, след период на спиране на стимулацията и последващо повторно въвеждане, без ефект върху контрола на гърчовете. Предполагаме, че краткосрочното спиране на VNS може да позволи ремоделиране на блуждаещия нерв и развитие на десенсибилизация към електрическа стимулация, вероятно ограничена до селективни ефекти на VNS върху мозъка. Тази пластичност на блуждаещия нерв може да бъде важна за дългосрочното успешно управление на епилепсия чрез VNS и може да повлияе на потенциалната употреба на VNS при други неврологични състояния като клъстерни главоболия, рехабилитация на инсулт и шум в ушите [25].

Поради значителната променливост на докладваните от VNS промени в апетита, апетита за храна и загубата на тегло са необходими систематични изследвания за изясняване на тази връзка. Въпреки несъответствията в докладването и неизвестните причини за тези несъответствия, използването на невромодулация през блуждаещия нерв за управление на затлъстяването в момента се преразглежда и изглежда обещаващо при конкретни лица [26].

Благодарности

Авторите благодарят на пациента и членовете на семейството му за сътрудничеството при изготвянето на този доклад за случая. Авторите не са получили финансиране или подкрепа.

Бележки под линия

Contributions Принос на автора: Khan FA проектира, изпълнява и контролира анализа и подготовката на ръкописа на доклада. Poongkunran M допринесе за тълкуването на данните и писането на ръкописи. Buratto B допринесе за четенето и тълкуването на данните. Всички автори прочетоха и одобриха окончателния ръкопис.

Statement Изявление за конфликт на интереси: Fawad A. Khan, Mugilan Poongkunran и Bonnie Buratto декларират, че нямат конфликт на интереси.

1 VNS, стимулация на блуждаещия нерв; GABA, гама-аминомаслена киселина