О ригинална статия

Том 19 • юни 2018

Детско затлъстяване: неблагоприятни ефекти върху активността и обхвата на тазобедрената става

Benjamin J. Shore, MD, MPH, FRCSC, Benjamin Allar, BA, Patricia E. Miller, MS, Yi-Meng Yen, MD, PhD, Travis H. Matheney, MD, MLA, Young-Jo Kim, MD, PhD

Авторите не съобщават за конфликт на интереси, свързан с тази работа.

ПРЕДШЕСТВАЩО СЪСТОЯНИЕ Това проучване изследва неблагоприятните ефекти на детското затлъстяване върху обхвата на движение на бедрото (ROM) и активността. Ние предположихме, че наличието на затлъстяване в по-ранна възраст, за по-голяма продължителност, корелира с намалено бедро на ROM и активност в сравнение с идеалния контрол на теглото.

МЕТОДИ Проведено е проспективно проучване на напречно сечение на 100 деца. Дефинирахме децата като идеално тегло (ИТМ> 5-ти персентил - ти персентил) или като затлъстяване (ИТМ≥95-ти персентил,> 1 година). Включени са деца под 14-годишна възраст без основно увреждане на долните крайници, мускулно-скелетни или системни заболявания. Стандартизираните измервания на тазобедрената става бяха записани за всеки бедро поотделно и всички субекти попълниха оценка на активността на UCLA при записването си в ROM. Измерванията бяха сравнени между стратифицирани възрастови и тегловни групи, като се използва небалансиран двупосочен дисперсионен анализ (ANOVA) чрез общо линейно моделиране (GLM) с ефект на взаимодействие за теглова група възрастова група *. Корелационният анализ на Пиърсън изследва връзките между възрастта, затлъстяването и ROM.

РЕЗУЛТАТИ Двеста ханша при 100 пациенти (47 мъже и 53 жени) са измерени на средна възраст от 9,1 години (диапазон от 4,1 до 13,8 години). Измервани са петдесет и девет деца с идеално тегло (ИТМ 43% +20.3) и четиридесет и едно деца със затлъстяване (ИТМ 98.3% +1.1). При всички измервания на ROM (p ≤ 0,001) се наблюдават значителни разлики между групите тежести, с изключение на външното въртене (при огъване и удължаване) и отвличане при удължаване. Децата с наднормено тегло са били по-малко активни от идеалните контроли за тегло (UCLA резултат = 7 срещу 10, p 8 години) са установили, че вътрешната ротация при флексия е значително по-ниска за затлъстелите лица в сравнение с групата с идеално тегло (30,4 ° ± 7,3 и 40,5 ° ± 8,8, p ЗАКЛЮЧЕНИЕ Децата със затлъстяване демонстрират значителни разлики в активността и обхвата на движение на тазобедрените стави в сравнение с децата с идеално тегло.

НИВО НА ДОКАЗАТЕЛСТВО Прогнозно ниво II

КЛЮЧОВИ ДУМИ Затлъстяване, ретроверсия на бедрената кост, оценка на активността на UCLA, изплъзнала капитална бедрена епифиза

През последните двадесет години детското затлъстяване се е увеличило повече от два пъти при децата и четири пъти при юношите. 1, 2 Затлъстяването е сериозен проблем за общественото здраве както при децата, така и при юношите и е най-разпространеният хранителен проблем за децата в Съединените щати. 3 Предполага се, че някои ортопедични разстройства, които са характерни само за детството, са свързани с теглото. Ретроспективните анализи на деца с изплъзнала главна бедрена епифиза (SCFE) и юношеска тибиара (болест на Blount) разкриват свръхпредставяне на лица с наднормено тегло. 4 Съществуват малко проспективни проучвания, които количествено определят разпространението и проявите на свързаните с потенциално тегло ортопедични състояния при деца и юноши с наднормено тегло.

SCFE е най-често срещаното тазобедрено разстройство в юношеството, с разпространение до 10,08 на 100 000, наблюдавано в североизточната част на САЩ. 5 Счита се, че етиологията на SCFE е многофакторна. Тъй като честотата на детското затлъстяване се увеличава, нараства и честотата на SCFE. SCFE се среща в по-голям общ брой, 6, 7 при деца на все по-млада възраст, 7 и под формата на двустранни SCFE в по-голяма степен, отколкото се съобщаваше по-рано. 8 - 10 Намалената антеверция на бедрената кост е друг предразполагащ фактор, за който се смята, че е свързан със SCFE и също така се съобщава за по-висока честота при деца с SCFE. 11 Ограничени проспективни проучвания обаче са изследвали промените в проксималната анатомия на бедрената кост при затлъстели деца и юноши, които са асимптоматични по отношение на тазобедрените симптоми и известната патология.

Целта на това проучване е да изследва неблагоприятните ефекти на детското затлъстяване върху обхвата на движение и активност в тазобедрената става в сравнение с деца с идеално тегло, съобразени с възрастта. Нашата хипотеза беше, че ефектът от затлъстяването върху обхвата на движение и активност на бедрата зависи от дозата и възрастта, така че затлъстяването, когато е налице в по-ранна възраст и за по-голяма продължителност, корелира с по-голяма промяна в обхвата на движение и активност в сравнение с идеалното тегло контроли.

След преглед на институционалния съвет проведохме едно болнично проспективно проучване с напречно сечение, изследващо обхвата на движение и активност на тазобедрената става при деца, разделено на две групи въз основа на индекса на телесна маса (ИТМ, идеални и затлъстели групи). Децата с идеално тегло се определят като тези с ИТМ между 5-75-ия процентил за предходните две години, докато децата със затлъстяване имат документиран ИТМ над 95-ия процентил за повече от една година. Всяка група деца беше допълнително стратифицирана в две хронологични възрастови групи (4-8 и 9-13 години), въз основа на предишни биомеханични проучвания върху напрежението на срязване на бедрото. 12- - 14 Деца бяха наети от клиниките за спешна ортопедия и първична помощ. Деца с основно мускулно-скелетно състояние, анамнеза за нараняване на долните крайници (включително предходно приплъзване на тазобедрената става) или други системни диагнози, способни да повлияят обхвата на движение на долните крайници, бяха изключени от проучването. Получено е информирано съгласие за всички включени пациенти.

За всеки пациент бяха извършени измервания на обхвата на тазобедрената става (ROM) с гониометър, използвайки стандартна техника, описана преди това от Sankar et al. 15 от един от двамата автори (BJS, BA). Абдукция, аддукция, флексия на тазобедрената става, вътрешна ротация при флексия и външна ротация при флексия са регистрирани в легнало положение както за десния, така и за левия ханш. Удължаването, вътрешното въртене и външното завъртане бяха записани в легнало положение както за десния, така и за левия ханш. В допълнение, изчислени са дъги на движение (комбинация от вътрешно и външно въртене) както при флексия, така и при удължаване за всяко бедро. Рентгенографското изследване на тазобедрената става не е част от клиничния преглед и по време на периода на изследване нито един пациент не е имал SCFE.

Всички пациенти са завършили оценка на активността в Университета на Калифорния в Лос Анджелис (UCLA) по време на измерването на ROM, при деца, които не са успели да попълнят резултата, той е попълнен от техния родител (Таблица 1). Резултатът за активност на UCLA е 10-точков клиницист или самоотчетен въпросник, използван за количествено определяне на активността и функцията. Установено е, че оценката на UCLA е точен инструмент за оценка на глобалната функция и надежден инструмент за наблюдение на физическата активност и функция при големи популации. 16 Макар първоначално да е разработен като инструмент за оценка на възрастни, той е бил точно приложен в педиатричната популация. 17 - 19

ефекти

Избрана е произволна извадка от 25 пациенти от първоначалната кохорта, за да се провери надеждността на физическия преглед. Двама от авторите (BJS, BA) извършиха независими записи на тези 25 пациенти, за да тестват надеждността на интертераторите, използвайки коефициенти на корелация на вътреклас (ICC) с 95% доверителни интервали. Силата на споразумението беше определена 0.75 отлично. 20 оценители демонстрираха отлично съгласие с ICC, вариращо от 0,80-0,92 (Таблица 2).

Двеста бедрата са измерени при 100 пациенти (47 мъже и 53 жени). Средната възраст на участниците в проучването е била 9,1 години (диапазон от 4,1 до 13,8 години). Групата със затлъстяване съдържа 41 деца със среден ИТМ процентил 98,3 (+1,1), а групата с идеално тегло съдържа 59 деца със среден ИТМ процентил 43,0 (+20,3). Нямаше съществени разлики между двете групи по отношение на възраст или пол; групата с идеално тегло обаче е съставена предимно от кавказки субекти (73%), докато групата със затлъстяване е съставена от предимно афро-американски субекти (66%) (Таблица 3). Не са открити значителни разлики между десния и левия ханш при каквото и да е измерване като група или като отделни пациенти. Средното и стандартното отклонение на измерванията на тазобедрената става са отчетени за всички 200 бедра в таблица 4.

При всички измервания на ROM (p ≤ 0,001) се забелязват значителни разлики между тегловите групи (с изключение на външното въртене (при сгъване и удължаване) и отвличане при удължаване (Таблица 4). Освен това, разпределението на резултатите за активност е значително по-ниско в групата с наднормено тегло [медиана 7, IQR (4-10)] в сравнение с групата с идеално тегло [10, (8-10)] въз основа на оценките на активността на UCLA (стр. 21 - 27 Тази епидемия доведе до почти удвояване на хоспитализациите с диагноза затлъстяване между 1999 и 2005 г. и увеличение на разходите от 125,9 милиона на 237,6 милиона долара между 2001 и 2005 година. 16 Деца с наднормено тегло съобщават за по-чести и по-тежки стави болка и неправилно подравняване на долните крайници е по-разпространено при затлъстели деца. 1, 29 - 33 Въпреки разбирането ни за общите рискове, свързани с детското затлъстяване, има ограничени проспективни проучвания при асимптоматични затлъстели деца. Това проучване показва, че затлъстелите деца изпитват значителни промени в обхвата на движение на бедрата и нивото на активност в сравнение с идеалния контрол на теглото. Освен това предварителните резултати предполагат, че може да съществува дозозависим ефект, при който децата, които изпитват затлъстяване в по-млада възраст и за по-дълго време може да има най-голям обхват на отклонения в движението от нормалното.

През 1953 г. Dunlap et al. 39 предполагат, че намалената антеверция на бедрената кост може да увеличи напрежението върху епифизната плоча и да доведе до SCFE. Макар и концептуално обосновани, има ограничени по-нататъшни изследвания в подкрепа на това твърдение. Gelberman et al. 40 са изследвали 25 пациенти с SCFE и са определили степента на антеверсия в 39 ханша чрез компютърна томография. Само 13 от тези пациенти са имали преглед по време на представянето, а останалите са били прегледани между една и седем години след SCFE. Авторите откриват средна антеверция за всички SCFE бедрата от 1,0 ° + 8 ° в сравнение с 6,3 ° + 8,2 ° за незасегнатата страна. Въпреки че е ясно, че ретроверсията на бедрената кост може да бъде свързана със SCFE, няма доказателства, които да предполагат причина и следствие. Изучавайки малка извадка от 25 деца, Galbraith et al. 41 установи среден ъгъл на антеверция на бедрената кост от 10,6 ° (SD от 8,6 °) при деца с идеално тегло и 0,40 ° (SD от 13,0 °) при деца със затлъстяване. Доколкото ни е известно, нашето проучване е първото проспективно проучване при асимптоматични пациенти със затлъстяване, което се опитва да измери и сравни феморалната ротация.

Докато предишни автори са демонстрирали корелация с бедрената антеверсия и вътрешната ротация на тазобедрената става 43, ass = "sup"> 49, това все още не е доказано за ретроверсия на бедрената кост. Следователно, вторият етап от това проучване ще бъде да се свърже степента на въртене, наблюдавана в нашите типични и затлъстели кохорти с триизмерна ЯМР на проксималната и дисталната част на бедрената кост, за да се изчислят истинските ъгли на ретроверсия на бедрената кост. Ние осъзнаваме, че липсата на триизмерно изобразяване е слабост на това проучване, но за да оправдаем този скъп начин на изобразяване при асимптоматични деца, сме се наложили първо да покажем, че между тези две кохорти съществува истинска разлика в движението на тазобедрената става и активността, за да се обоснове допълнително проучване.

В заключение, това проспективно проучване на напречното сечение показа няколко важни констатации. Деца с документирано затлъстяване (ИТМ> 95% за повече от 1 година) демонстрират значителни промени в нивата на активност и обхвата на движение в тазобедрената става в сравнение с незасегнатите деца с идеално тегло. Тези промени в активността и обхвата на движение изглежда са свързани с възрастта на настъпване на затлъстяването и продължителността на затлъстяването, което предполага, че ранното разпознаване на дете с „риск“ е от първостепенно значение. По-нататъшни проспективни проучвания, изследващи триизмерните промени, настъпили в проксималната бедрена кост при затлъстели асимптоматични деца, ще помогнат на лекарите при стратифициране на деца, изложени на риск от изплъзнала епифиза на бедрената кост и други ортопедични състояния.