Ан Е. Гьобел-Фабри

Център за диабет Joslin, Харвардско медицинско училище, Харвард, Масачузетс

диабет

Резюме

Проблемът с ограничаването на инсулина е важен здравословен проблем на жените при диабет тип 1. Това поведение е свързано с повишен процент на усложнения на диабета и намалено качество на живот. Клиничните и технологични изследвания са изключително необходими за подобряване на инструментите и стратегиите за лечение на този проблем. В този коментар авторът описва обхвата на проблема с хранителните разстройства и диабета, както и предлага идеи за начините, по които технологията може да бъде приложена за решаване на този сложен проблем.

Последните контролирани проучвания показват, че младите жени с диабет тип 1 имат 2,4 пъти по-голям риск от развитие на хранително разстройство, отколкото жени с диабет, съобразени с възрастта. 1 Ограничаването на инсулина (т.е. прилагането на намалени дози инсулин или пропускането на необходимите дози) е симптом на хранително разстройство, уникален за диабет тип 1, тъй като умишлено индуцираната гликозурия причинява загуба на тегло, тъй като калориите се разливат в урината. Макар да не е официална медицинска диагноза, отразяването на този проблем в популярната преса използва термина „Diabulimia“.

Данните от проучването за усложненията и контрола на диабета показват, че интензивното управление на инсулина при диабета може да предотврати медицински усложнения като ретинопатия, невропатия и нефропатия. Той обаче показа също, че интензивното управление на инсулина е свързано с увеличаване на теглото. 2,3 Възможно е настоящите цели на интензивното управление на диабета да увеличат риска от развитие на хранително разстройство. Някои изследователи твърдят, че вниманието към порциите храна (особено въглехидратите), кръвната захар, теглото и упражненията, което включва стандартното препоръчително медицинско лечение на диабет тип 1, е паралелно на твърдото мислене за храната и телесния образ, характерно за жените, които имат хранителни разстройства но нямат диабет.

Освен че ограничават инсулина за отслабване, жените с хранителни разстройства и диабет тип 1 обикновено се борят със симптоми, подобни на тези при жени без диабет, които имат хранителни разстройства. Основните симптоми на хранителни разстройства включват преследване на прекалено тънък телесен идеал, модели на хранене, характеризиращи се с ограничаване на калориите и/или епизоди на преяждане, и използване на телесно тегло и форма за определяне на собствената стойност. Хранителните разстройства често се припокриват със симптоми на депресия и тревожност. Диабет тип 1 също може да повиши риска от депресия и безпокойство. Като такива, клиницистите, работещи с юноши и възрастни жени с диабет, трябва да внимават за индикации за депресивно или тревожно настроение, притеснения относно теглото и формата на тялото, необичайни модели на упражнения (понякога придружени или последвани от честа хипогликемия) и необичайно нискокалорични планове за хранене . Необяснимо повишаване на стойностите на хемоглобин А1с (HbA1c) и повтарящи се проблеми с диабетна кетоацидоза (DKA) трябва да предизвикат безпокойство относно специфичния проблем с ограничаването на инсулина.

Съобщава се за широко разпространено, периодично ограничаване на инсулина сред жените с диабет тип 1. Това поведение обаче не се ограничава до жени, които отговарят на официалните диагностични критерии за хранителни разстройства. Едно проучване установи, че 31% от жените съобщават за умишлено ограничаване на инсулина. Степента на ограничение достига своя връх в края на юношеството и ранната зряла възраст. 4 Възможно е ограничаването на инсулина да стане по-значим проблем при по-възрастните юноши, тъй като родителският надзор върху прилагането на инсулин намалява и след това продължава да напредва през ранната зряла възраст. Веднъж установен като дългогодишен модел на поведение, проблемът с честото и обичайно ограничаване на инсулина може да бъде особено труден за лечение. Поради тази причина ранното откриване и намеса изглеждат важни.

Проучванията показват, че рецидивиращото ограничаване на инсулина поставя жените в повишен риск от медицински усложнения на диабета. 5,6 Жените, съобщаващи за това поведение, също имат по-висок HbA1c, по-висок риск от развитие на инфекции, по-чести епизоди на DKA и по-чести посещения в болница и спешна помощ, отколкото жените, които не ограничават инсулина. В действителност, 11-годишно последващо проучване съобщава, че ограничаването на инсулина носи повече от трикратно повишен риск от смъртност след контролиране на възрастта, A1c и индекса на телесна маса. Възрастта на смъртта е по-млада сред инсулиновите ограничители, със средна възраст на смърт 45 години, в сравнение с 58 години сред тези, които съобщават за подходяща употреба на инсулин. 7

Нередното поведение при хранене често е добре скрито и отричано. Пациентите намаляват честотата си на мониториране на глюкозата, „забравят“ да носят записи за кръвната захар на медицински срещи, а също така намират начини да повлияят на глюкомерите, така че да записват кръвни захари в обхвата. По-сложната технология на измервателните уреди, като по-голям капацитет на паметта и зареждане на данни, представлява напредък в лечението, който може да помогне за ранно откриване. По-широкото приемане на непрекъснати глюкозни сензори може да се превърне в следващия напредък в тази област, тъй като сензорите предлагат на пациентите и доставчиците възможност да анализират моделите на дневните колебания на глюкозата в кръвта. Понастоящем обаче остава неясно как пациентите с ограничаване на инсулина ще реагират на това ново ниво на детайлност в мониторинга на глюкозата. Някои пациенти могат да използват тази новодостъпна информация като мотивация за подобряване на нивата на кръвната си глюкоза, докато други могат да я смятат за преобладаваща и да се откажат допълнително. Освен това може да се окаже, че достъпът до такава подробна информация за моделите на кръвната захар ще бъде злоупотребен от жените, които възнамеряват да използват хипергликемия за прочистване на калориите.

Направени са малко изследвания за определяне на най-добрите подходи за лечение на проблема с инсулиновото ограничение. Въпреки това, основаните на факти стандарти за лечение на хранителни разстройства силно подкрепят мултидисциплинарен екипен подход. Когато е проектиран да лекува пациент както с диабет тип 1, така и с хранително разстройство, такъв екип трябва да включва диабетолог, педагог по диабет, диетолог с обучение за лечение на хранителни разстройства и пациенти с диабет, психиатър за психофармакологична оценка и лечение, и специалист по психично здраве за осигуряване на индивидуална терапия.

Поради медицинската сложност, причинена от тези две състояния, пациентите с диабет и хранителни разстройства се нуждаят от повече медицинско наблюдение, отколкото пациентите само с диабет. Може да се наложи медицинско и психиатрично стационарно лечение, докато пациентите са достатъчно стабилни от медицинска гледна точка, за да се включат в седмично амбулаторно лечение. Може да са необходими месечни срещи с диабетолог или възпитател на медицинска сестра, както и месечни срещи с диетолог. Лабораторни тестове (особено HbA1c и електролити) и проверки на теглото трябва да се извършват при всеки медицински преглед и да се споделят с лекуващите специалисти по психично здраве. За да се осигури най-доброто качество на лечението, отворена и честа комуникация между членовете на екипа е от решаващо значение. Новите технологии, насочени към подобряване на точността, бързината и ефективността на разходите на лабораторните резултати от точката на грижа и осигуряването на широкото им използване в рутинната практика, биха осигурили предварително лечение.

Много пациенти може да не могат да получат достъп до подходящо лечение, тъй като е трудно да се намерят специалисти по психично здраве с опит в лечението както на диабет, така и на хранителни разстройства. Бъдещото лечение може да разчита на Интернет и други технологии за преодоляване на разстоянието, които биха позволили на пациентите по-голям достъп до консултации с опитни лечебни екипи. Подобни технологии биха били полезни и при осигуряването на специализирано обучение и консултации по случаи за специалисти, които се интересуват от обучение за лечение на диабет и хранителни разстройства. Например Интернет вече се използва широко в много програми за продължаващо медицинско образование.

Технологичният напредък може също да се използва за решаване на специфични проблеми при лечението, наблюдавани при тези пациенти. Например първото предизвикателство, пред което са изправени повечето пациенти, е наддаването на тегло, свързано с рестартирането на инсулина. Пациентите трябва да бъдат научени да идентифицират инсулиновия оток, който може да ги накара да се чувстват дебели, подути и неудобни като временно задържане на вода, което е различно от развитието на мастна тъкан. Специални инструменти, предназначени да измерват теглото, свързано с водата спрямо чистата мускулна маса спрямо мастната маса, могат да помогнат на пациентите да толерират временното наддаване на тегло, свързано с отоци. Освен това по-новите инсулинови аналози, като Levemir ® и Apidra ®, показват някои доказателства за подобрени профили на тегло. Symlin ® е свързан със страничния ефект от намаляване на апетита и загуба на тегло. Необходими са изследвания за разработване на допълнителни аналози на инсулин, които не насърчават наддаването на тегло. С появата на по-нови агенти и с извършването на повече изследвания, за да се разбере тяхното въздействие, ще научим повече за това как да използваме тези инструменти за оптимизиране на лечението. Съчетаването на пациенти с подходящи инструменти ще остане предизвикателство, тъй като много от по-новите агенти имат същия потенциал за злоупотреба като по-старите аналози на инсулина.

Хранителните разстройства, съчетани с диабет, представляват едни от най-сложните проблеми за лечение на пациентите - както медицински, така и психологически. Предвид степента на проблема сред жените с диабет и тежките медицински рискове, свързани с него, по-нататъшните клинични и технологични изследвания, насочени към подобряване на лечението, са от решаващо значение за бъдещото здраве на тази рискова популация.