Клиничните проучвания и молекулярната биология показват, че диетата и други промени в начина на живот имат значителен потенциал за лечение на метаболитни заболявания

Метаболитните заболявания - редица състояния, свързани с ненормален метаболизъм, по-специално диабет тип 2 (T2DB), затлъстяване и раздразнителни заболявания на червата (IBD) - извличат голям обществен и икономически резултат. T2DB е сравнително лесен за диагностициране, което е позволило точното му количествено определяне на разпространението и въздействието в световен мащаб: Първият глобален доклад на СЗО за диабета изчислява, че 422 милиона възрастни са живели при това състояние през 2014 г. в сравнение със 108 милиона през 1980 г. (https: // www.who.int/diabetes/global-report/en/). Свързаната смъртност също нараства до 1,5 милиона в целия свят през 2012 г., заедно с допълнителни 2,2 милиона от сърдечно-съдови и други заболявания, причинени косвено от високата кръвна глюкоза. В доклада се отбелязва, че 43% от тези 3,7 милиона смъртни случаи се случват при хора на възраст под 70 години и че през последното десетилетие разпространението на T2DB нараства по-бързо в страните с ниски и средни доходи, тъй като техният начин на живот се сближава с този на по-развитите нации.

диета

Икономическата тежест на затлъстяването е още по-голяма, като вече преминава границата от 2 трилиона щатски долара годишно през 2014 г., като по този начин отговаря на разходите както за пушене, така и за въоръжени конфликти.

Моделът е много сходен при затлъстяването, което често съжителства с или предшества T2DB. Според Световната здравна организация (СЗО) глобалното разпространение почти се е удвоило от 5% от мъжете и 8% от жените през 1980 г. до 10% от мъжете и 14% от жените през 2008 г., последната година, за която съществуват световни данни. Както при T2DB, затлъстяването сега нараства най-бързо в развиващите се страни, където 25% от децата на възраст под 5 години са с наднормено тегло. Това почти сигурно се дължи на нарастващото богатство и урбанизация, което води до по-голямо потребление на преработена храна и от своя страна по-висок прием на сол, мазнини и захар.

Количеството на раздразнените черва е по-трудно за количествено определяне, тъй като няма твърда медицинска дефиниция и значителните вариации в докладваните нива между страните отразяват разликите в диагнозата. В резултат на това честотата обикновено се представя като диапазон, а не като точна цифра. Въпреки това моделът очевидно е подобен на T2DB. Най-изчерпателната глобална метанализа изчислява, че IBD засяга 7–18% от световното население 1. Това включва предимно страдащите от двете основни заболявания, определени в спектъра на IBD: болестта на Crohn и улцерозен колит. Двамата често проявяват подобни симптоми и и двете са свързани с възпаление, но се различават по това къде се появява това възпаление. Докато болестта на Crohn може да засегне целия стомашно-чревен тракт от устата до ануса, улцерозният колит е ограничен до дебелото черво.

Голяма икономическа такса движи обществените здравни програми

Свързаният икономически резултат от болестта на Crohn само в САЩ е 15,5 милиарда щатски долара годишно, докато язвеният колит причинява почти 14,9 милиарда щатски долара 2; около една трета от тези разходи са косвени последици като пропусната работа. Както при другите състояния, малък процент от пациентите допринасят непропорционално на общите разходи за здравеопазване чрез многократни приемания и операции за рефрактерно възпаление, усложнения, хронична болка или психосоматични проблеми.

Цената на IBD обаче е по-ниска от тази на T2DB, която според Американската диабетна асоциация ще нарасне в световен мащаб от 1,3 трилиона щатски долара годишно през 2015 г. до 2,2 трилиона долара до 2030 г. 3. Това се равнява на увеличен дял от световния БВП от 1,8% през 2015 г. до 2,2% до 2030 г. Икономическата тежест на затлъстяването е все още по-голяма, като вече преминава 2 трилиона щатски долара годишно през 2014 г., като по този начин съответства на разходите както за пушене, така и за въоръжение конфликти (http://www.mckinsey.com/industries/healthcare-systems-and-services/our-insights/how-the-world-could-better-fight-obesity). Обществените разходи, включително ранно пенсиониране, ефективност на работното място и намалени перспективи за повишаване, се оценяват на 60%, но това все още оставя огромна тежест за все по-разтегнатите национални здравни агенции.

дори хирургията постига устойчиво подобрение само в съчетание със значителни промени в начина на живот.

Предвид икономическата тежест, не е изненадващо, че много развити страни имат планове и програми за борба с тези метаболитни нарушения в продължение на няколко години. Има насоки и на глобално ниво от изпълнителния орган на СЗО, Световната здравна асамблея, която през 2004 г. публикува „Глобалната стратегия на СЗО относно диетата, физическата активност и здравето“, включително предписания за здравословни диети и редовна физическа активност. СЗО последва своя „Глобален план за действие за превенция и контрол на неинфекциозни болести 2013–2020 г.“, като целта е да се намали преждевременната смъртност от неинфекциозни болести до 2025 г. и да се спре нарастването на затлъстяването.

Това е подкрепено от национални усилия като Програмата за промяна на начина на живот в САЩ от CDC, включваща одобрена учебна програма с уроци, раздаване и други ресурси, които да помогнат на хората да направят промени в здравословния начин на живот. Включва осигуряване на треньори и дистанционно обучение, за да подпомогне хората в отдалечени райони и да насърчи спазването на диетичния режим и режима на упражнения. Програмата за превенция на диабета на NHS в Обединеното кралство също се фокусира върху новите цифрови технологии, включително носими устройства, които следят упражненията, и приложения за достъп до здравни треньори и онлайн групи за подкрепа от връстници, заедно с възможността за определяне и наблюдение на целите по електронен път. Очевидният извод е, че подобни мерки не работят, тъй като метаболитните заболявания все още се увеличават, въпреки че може да има предварителни сигнали за напредък. Освен това CDC и UK NHS твърдят, че е твърде рано да се преценява ефективността на техните програми.

Изводът е, че за да бъдат тези програми ефективни, те трябва да имат строги молекулярни и психологически основи.

Изводът е, че за да бъдат тези програми ефективни, те трябва да имат строги молекулярни и психологически основи. В противен случай пациентите ще са склонни да се връщат към старите навици след първоначален успех. Беше глупаво да се определят произволни цели за намаляване на честотата или преждевременната смърт, като същевременно се даваха само неясни съвети относно диетата и по-специално физическите упражнения. В същото време, фармакологичните интервенции просто облекчават симптомите, вместо да осигуряват продължителна ремисия, без значение от излекуването.

По ирония на съдбата, единствената терапия, която се е оказала успешна при затлъстяване, е операцията, която струва около 10 000 щатски долара на пациент, въпреки подобренията, дошли заедно с лапароскопските техники, въведени през 90-те години. Предлагат се различни варианти, главно отклоняване на билиопанкреаса, байпас на стомаха, гастректомия на ръкавите и превръзка на стомаха, които всички намаляват ефективния размер на стомаха. Но дори и хирургията постига устойчиво подобрение само в съчетание със значителни промени в начина на живот. Следователно разходите, заедно с рисковете и страничните ефекти, свързани с операцията, са причина за търсенето на неинвазивни методи. „В момента най-ефективната терапия за отслабване и ремисия на диабет е метаболитната хирургия, но това е инвазивна процедура с хирургически и нехирургични рискове и се надяваме, че ще се превърне в ненужна намеса, тъй като ние развиваме повече успех с начина на живот и медицинските интервенции“, каза Гари Луис, директор на Центъра за бантинг и най-добър диабет в университета в Торонто, Канада.

Въздействието на загубата на тегло

Поне има все повече доказателства, че загубата на тегло не само облекчава затлъстяването, но също така осигурява облекчение от почти всички други метаболитни нарушения. Клиничното изпитване за ремисия на диабет в Обединеното кралство (DiRECT) проследява хора с ранен стадий на T2DB, от които 64 пациенти са били на нискокалорична диета и в сравнение с контролна група от 26 пациенти. Резултатът беше, че за почти половината от тези в интервенционната група, T2DB може да бъде намален до дългосрочен контрол на глюкозата въз основа главно на диета 4. Един от ключовите моменти беше, че ремисия на диабета настъпва само ако има съпътстващо намаляване на съдържанието на мазнини в черния дроб и панкреаса. Всъщност ремисията на T2DB изисква възстановяване на функцията на бета-клетките в панкреаса за производството на инсулин; хроничното излагане на бета клетки на триглицериди или мастни киселини намалява способността им да секретират инсулин.

Основното послание е, че на установяването на загуба на тегло при пациенти с T2DB трябва да се даде най-висок приоритет, коментира Рой Тейлър, професор по медицина и метаболизъм в Нюкасълския университет във Великобритания и водещ автор на доклада DiRECT. „Демонстрирахме, че значителната загуба на тегло при T2DB нормализира мазнините в черния дроб и панкреаса при всички участници, но мнозинството, които се върнаха към недиабетния контрол, показаха капацитета на бета клетките да се върнат към почти нормалната функция“, каза Тейлър. „Това е свързано с работата на други по деференциация на бета-клетките, обясняваща T2DB и ре-диференциация след отстраняване на метаболитния стрес, обясняваща обръщането към нормалното“. Тогава неотложността се крие в свалянето на тегло, преди да се загуби капацитетът на бета-клетките да се върне към почти нормалната си функция.

има все повече доказателства, че загубата на тегло не само облекчава затлъстяването, но също така осигурява облекчение от почти всички други метаболитни нарушения.

Ключова причина за относителния успех на DiRECT в сравнение с предишни интервенционни програми за T2DB е, че той е възприел базирани на доказателства мерки за отслабване, според Фалко Сниехота от университета в Нюкасъл, който е отговорен за психологическите аспекти на проекта. „С течение на времето много хора трупат неуспешни опити, докато стават все по-тежки и в този случай развиват диабет. В това има много разочарования. Възможността да „поемеш контрола“ е ключов мотиватор “, обясни той. „Така че ние разработихме DiRECT въз основа на доказателства за това какво работи за отслабване и поддържане на загуба на тегло. Това включва внимателно обмисляне на начина, по който интервенцията може да бъде извършена вярно в условията на първична медицинска помощ в две нации, достатъчно обучение на здравни специалисти и достатъчна интензивност по отношение на проследяването, както и използвани техники за промяна на поведението, основани на доказателства ”.

Диетата за отслабване включва супи, шейкове и течности, които възлизат на 800 калории на ден за период от 8 до 20 седмици. След това постепенно беше въведена нормална диета с подкрепата на екипа за поддържане на теглото. „Участниците бяха подкрепени след повторно въвеждане на храна с достатъчна интензивност и в съответствие с теорията за поддържането, установена в целенасочен преглед на BMJ (British Medical Journal)“, каза Сниехота. Този преглед заключава, че поведенческите интервенции, които се занимават както с диета, така и с физическа активност, показват малки, но значителни ползи за поддържането на загуба на тегло 5 .

Но също така се подчертават индивидуалните различия, които изискват персонализирани интервенции. Всъщност, както отбеляза Тейлър, хората, податливи на T2DB, са особено склонни към компенсирано хранене, предизвикано от упражнения, което донякъде обяснява разочароващите резултати от по-ранно проучване в САЩ, наречено Look Ahead, спонсорирано от NIH, за да се провери дали интензивна интервенция в начина на живот за наднормено тегло или пациентите със затлъстяване с T2DB биха довели до сърдечно-съдови ползи в сравнение с установената подкрепа и образование за диабет. Това беше проведено върху 5145 души в 16 центъра в САЩ с проследяване за около 10-годишен период. Проучването приключи през 2014 г., след като заключи, че изобщо не е имало сърдечно-съдови ползи 6. Дизайнерите на проучването DiRECT обаче не са възпрепятствани, тъй като проучването на NIH твърде много вярва в способността на упражненията да помогнат на пациентите да напълнеят отново. „Разбира се, повишената активност се насърчава, за да помогне за поддържането на загуба на тегло във фазата на дългосрочно поддържане“, обясни Тейлър. „Разбира се, някои хора могат да отслабнат с достатъчно упражнения, но много малко сред населението на средна възраст/възрастни хора с T2DB. Ако човек може да го направи - фантастично. Но толкова малко могат ”.

Друг аспект на DiRECT е, че включва отказване от перорални лекарства, за да се избегне намеса в влиянието на промяната в начина на живот. Една неочаквана полза беше, че това мотивира участниците да упорстват в начина си на живот, вместо да възобновят лечението си. Такива перорални лекарства могат да включват метформин под различни имена, което намалява производството на глюкоза в черния дроб и подобрява чувствителността към инсулин. Въпреки че е въведен през 1922 г., действието му все още е слабо разбрано, но със сигурност активира активираната от ензима AMP протеин киназа, за да инхибира производството на чернодробна глюкоза. AMPK играе важна роля в инсулиновата сигнализация и енергийния баланс на цялото тяло, както и метаболизма на глюкозата и мазнините. Най-наскоро въведеният клас лекарства за T2DB са инхибиторите SGLT2, които блокират реабсорбцията на глюкоза от бъбреците и улесняват нейната екскреция. SGLT2 (ко-транспортер натрий-глюкоза-2) е пасивен транспортер на глюкоза, който играе ключова роля за неговата реабсорбция в проксималната свита тубула на бъбреците. Инхибирането на този транспортер е доказано ефективно за намаляване на нивата на кръвната захар 7 .

Независимо от нежеланието на някои хора с T2DB да приемат лекарства, в последно време има напредък, комбинирайки ги с интервенции в начина на живот, за да се повиши ефикасността или да се постигне по-бърза ремисия. Всъщност инхибиторите на SGLT2 са проектирани да работят по-ефективно заедно с диета и упражнения.

Луис цитира SGLT2 инхибиторите като значителен напредък заедно с агонистите на GLP1 (глюкагон-подобен пептид-1) рецептор. Те имат предимството да действат директно върху GLP1R, рецепторен протеин върху бета клетките на панкреаса, но притесненията относно страничните ефекти ще трябва да бъдат отстранени, преди да получи широко одобрение. Някои други терапевтични агенти, които се разработват в момента, изглеждат дори по-ефективни, коментира Луис, но отново трябва да бъдат доказани както дългосрочната безопасност, така и ефикасността.

Диетични промени за лечение на IBD

В случая на IBD, подобен напредък е постигнат по отношение на диетата, но с по-малко наблягане на упражненията. Малко са лекарствата, ако изглежда, способни да обърнат основното заболяване, оставяйки противовъзпалителни средства за облекчаване на симптомите. Те включват кортикостероиди и аминосалицилати, чийто избор зависи главно от това коя област на дебелото черво е засегната. Има и известен успех с използването на имуномодулатори за овладяване на имунната система. Едно многоцентрово проучване показа, че употребата им отлага или избягва необходимостта от операция при редица хора с болестта на Crohn 8, но както отбелязват авторите, тя не е идеална терапия, тъй като увеличава уязвимостта към инфекция.

Ако има една точка в основата на лечението на начина на живот за тези хронични състояния с метаболитен компонент, това са мотивационните психологически аспекти ...

Междувременно нараства вниманието върху полу-вегетарианската диета при лечение на IBD, като първите доказателства за значителна ефикасност през 2010 г. 9. Това малко проучване избра 22 пациенти с болест на Crohn, които вече са постигнали ремисия, но се счита, че са с висок риск от рецидив, което е често явление при по-тежки случаи. Шестнадесет получиха полу-вегетарианска диета (SVD), включваща смес от ориз, ферментирала супа от боб (мисо), зеленчуци и плодове. Имаше и храна на животински произход, включително кисело мляко и яйца. Рибите се сервираха седмично, а месото - на всеки две седмици, и двете в половината от обичайните количества. Останалите шест души получиха стандартна всеядна диета. Ремисията се поддържа в продължение на 2 години при 15 от 16 пациенти в SVD групата и двама от шест в контролната група. От този доклад от 2010 г. японският екип в градската болница Акита провежда последващи проучвания. „Сега предлагам растителна диета (PBD) на всички болни с IBD“, каза Мицуро Чиба, водещ автор и началник на секцията за възпалителни заболявания на червата в градската болница Акита.

Екипът скоро ще публикува резултати от лечение на IBD с PBD заедно с инфликсимаб, моноклонално антитяло срещу цитокиновия тумор некротизиращ фактор алфа (TNF-α), което се използва за лечение на автоимунни заболявания, както и IBD. Ключовият момент е, че SVD е доказано, че предизвиква ремисия при някои пациенти, които не реагират на реакция на лекарства като инфликсимаб 10. Освен това екипът наскоро разшири приложението на SVD за страдащите от улцерозен колит, отново с известни обещания. Проучването им показа, че честотата на рецидиви след това, което те наричат ​​„образователна хоспитализация с PBD“, е далеч по-ниска, отколкото при тези, на които са дадени лекарства. Ролята на образователната хоспитализация беше да помогне да се предизвикат и след това да се поддържат диетичните промени.

Освен ефикасността, Chiba твърди, че вече има доказателства за потенциални икономии на разходи чрез елиминиране или поне намаляване на употребата на лекарства. SVD е най-ефективен, когато се комбинира с други промени в начина на живот, включително отказване от тютюнопушенето, където е уместно, и намаляване на приема на алкохол до поне умерени нива. Въпреки това той добави, че успехът на лекарствата за начина на живот срещу IBD е по-голям, отколкото те очакват, и аргументира, че сега доказателствата са толкова убедителни, че хранителните указания трябва да бъдат покрити от здравно осигуряване.

Ако има една точка в основата на лечението на тези хронични състояния с метаболитен компонент, това са мотивационните психологически аспекти, според Волкан Демирхан от Отдела по ендокринология, метаболизъм и диабет в Истанбулския университет в Турция, който помогна за разработването на европейски насоки за лечение затлъстяване. „Пациентите играят уникална централна роля в управлението на затлъстяването“, коментира той, аргументирайки, че това трябва да бъде в челните редици на програми за установяване на критична загуба на тегло възможно най-скоро и за поддържането й. Той посочи нарастващата роля на дистанционното управление и онлайн подкрепата за подпомагане на пациентите да продължават да преживяват трудни времена, когато може да изглежда, че те правят големи жертви, без да получат съответните предимства. Въпреки че тепърва трябва да се получат твърди доказателства за ефикасността на подобни програми за подкрепа, очевидно е, че взаимодействието с другите помага да се поддържа мотивацията.