списание
Брой септември 2017г

Диета срещу статини
От Densie Webb, PhD, RD
Днешният диетолог
Кн. 19, № 9, стр. 26

Едното е по-добро от другото за профилактика на ССЗ?

Атеросклеротичната ССЗ (ASCVD) е водеща причина за преждевременна смърт и инвалидност в Съединените щати.1 Съвети за начини за намаляване на риска от ССЗ изобилстват. И така, кой е най-добрият метод за предотвратяване на атеросклероза и в крайна сметка ССЗ?

Диетичните промени могат да намалят нивата на холестерола в кръвта, понякога значително. Лекарствата, като статини, също са доказано ефективни. Но кое е най-доброто? Трябва ли да се промени диетата, преди да се насочите към наркотиците? Трябва ли статините да се предписват по-либерално? Трябва ли диети и лекарства да се използват заедно за оптимални резултати?

Днешният диетолог изследва изследването и разговаря с експерти, за да научи повече за дискусията диета срещу статини.

Статини за профилактика на ASCVD
Повишеният холестерол в кръвта е добре установен като фактор за развитието на атеросклероза и евентуално ССЗ.2 Продължителното излагане на повишени нива на холестерол увеличава риска, така че колкото по-скоро пациентите предприемат превантивни мерки, толкова по-добре.

Статините са лекарства, които обикновено се предписват за понижаване на LDL холестерола в опит да се предотврати развитието на ССЗ. Всъщност те са единствените лекарства за понижаване на холестерола, които са пряко свързани с намаляване на риска от инфаркт или инсулт.4 Така че не само статините ефективно намаляват LDL холестерола, но има и ясни доказателства, че намаляват риска от инфаркт и предотвратява както нефатални, така и фатални големи съдови събития. Степента на полза обаче зависи от рисковия профил на човека, степента на намаляване на LDL и продължителността на лечението и дали се прилага терапия със статин с ниска интензивност, умерена интензивност или висока интензивност.

Интензивността се основава на дозата на използвания статин; колкото по-висок е рискът, толкова по-висока е препоръчителната доза. 3,5 Въпреки някои съобщения, че статините могат да предложат други ползи за здравето, като намален риск от рак, инфекции, респираторни заболявания и аритмии, няма убедителни доказателства, които да показват, че тези други ползи се появяват .5

Статиновите лекарства като Lipitor, Mevacor, Crestor и Zocor понижават LDL холестерола между 20% и 50%, като забавят производството на холестерол в черния дроб.6 Те също така увеличават способността на черния дроб да премахва LDL холестерола, който вече е в кръвта. широко от няколко долара на месец до няколкостотин долара в зависимост от това дали статините се предлагат като генерични (повечето, но не всички, имат генерични формуляри) и дали здравните застрахователни полици, включително Medicare, ще възстановяват на пациентите (някои го правят, някои не).

Насоките от 2016 г. на Американския колеж по кардиология (ACC) препоръчват терапия със статини за четири рискови групи от населението: 1) възрастни на 21 и повече години с ASCVD; 2) възрастни на 21 и повече години с LDL холестерол ‰ ‰190 mg/dL; и 3) възрастни на възраст от 40 до 75 години без ASCVD, но които имат диабет и LDL холестерол 70 до 189 mg/dL и прогнозен 10-годишен риск от ASCVD от 7,5% или повече.8 Голяма част от възрастното население отговаря на тези критерии.

10-годишният риск от инфаркт или инсулт на пациент или клиент може да бъде изчислен онлайн чрез калкулатора на риска на Американската сърдечна асоциация (AHA)/ACC на www.cvriskcalculator.com. Предлага се и като приложение в iTunes. Калкулаторът приема, че няма съществуващи сърдечни заболявания и анамнеза за инсулт. Не се взема под внимание теглото или физическата активност. Според д-р Джо Ан Карсън, RDN, професор по клинично хранене в Югозападното медицинско училище в Тексас в Тексас, когато хората използват рисковите фактори в калкулатора, добавянето на телесно тегло не прави съществена разлика в изчисленото риск.

Изчислението се основава на общия холестерол и HDL холестерол, кръвното налягане, дали човек е бил лекуван за високо кръвно налягане и пушенето и състоянието на диабет. Поради липса на доказателства, калкулаторът не може да предвиди риска от ССЗ за хора на възраст под 40 или над 79 години или за тези с общ холестерол над 320 mg/dL. Въпреки това, според скорошен системен преглед на Cochrane, лечението със статини може да бъде ефективна терапия за понижаване на липидите при деца с фамилна хиперхолестеролемия.9 Прегледът установи, че лечението със статини е безопасно за деца в краткосрочен план, но дългосрочната безопасност не са проучени. Децата, лекувани със статини, трябва да бъдат внимателно наблюдавани.

Откриването на ССЗ преди сърдечно събитие може да бъде трудно. Калкулаторът на риска е индиректен метод за откриване на възможността за развитие или ССЗ. Обаче метод за по-директна оценка на риска при хора без симптоми на ССЗ е скрининговата техника Calcium Scoring, неинвазивна образна система, която открива калций на коронарните артерии, което показва наличието на заболяване, като по същество няма фалшиво положителни находки.

Докато статините правят виртуални чудеса за мнозина, те могат да причинят неприятни странични ефекти. Около 10% до 20% от хората, приемащи статини, съобщават, че изпитват мускулни болки и мускулна слабост.3 Всъщност този страничен ефект е основна причина за спиране на лечението. Рядко може да прогресира до рабдомиолиза, тежка мускулна слабост от увредени мускули, което от своя страна може да увреди бъбреците, докато се опитват да освободят тялото от продуктите на мускулния разпад.

Диета за профилактика на ASCVD
„Модификацията на начина на живот, включително здравословна за сърцето диета, трябва да бъде приета, независимо от нивото на сърдечно-съдовия риск,“ казва Грег С. Фонароу, д-р, професор по медицина в UCLA и директор на Центъра за кардиомиопатия на UCLA в Ахмансон. Последните проучвания показват, че диетичните промени могат да доведат до голяма разлика в риска от ASCVD, дори сред хора, които са генетично предразположени към това състояние.

Анализ, публикуван в изданието на 15 декември 2016 г. The New England Journal of Medicine установи, че относителният риск от коронарно събитие е с 91% по-висок сред хората с висок генетичен риск, отколкото сред тези с нисък генетичен риск. „Благоприятен“ начин на живот обаче (дефиниран като притежаване на поне три от четирите здравословни фактора на живот - здравословна диета, физическа активност, непушене, наднормено тегло…) е свързан със значително по-нисък риск от коронарни събития, отколкото неблагоприятен начин на живот (дефиниран като липса на или само един фактор за здравословен начин на живот), независимо от генетичния състав. Сред участниците в изследването с висок генетичен риск, благоприятен начин на живот е свързан с 46% по-нисък относителен риск от коронарни събития.12 Това не е резултат само от диета, а от сърдечно-съдови заболявания здравословното хранене беше основен фактор.

Установено е, че диетите в средиземноморски стил намаляват LDL холестерола някъде от 10% до 29% .13,14 Друго проучване, публикувано в изданието на 4 април 2013 г. The New England Journal of Medicine установи, че средиземноморската диета е свързана с първична профилактика на ССЗ при хора с висок риск.15 Като част от проучването PREDIMED (PrevenciGin con Dieta Mediterranea), средиземноморска диета, допълнена с екстра върджин зехтин или ядки, значително намалява честотата на основните сърдечно-съдови заболявания събития в испанско население. Но проблемът с широкото прилагане на констатациите, според AHA, е, че докато средиземноморската диета се препоръчва широко, тя е непоследователно дефинирана.

За всички пациенти настоящите препоръки на AHA и ACC за профилактика на ASCVD подчертават, че модификацията на начина на живот (здравословна диета, редовни упражнения, избягване на тютюневи изделия и поддържане на здравословно тегло) остава критичен компонент на всеки план за превенция, както преди, така и заедно с използването на каквито и да е лекарствени терапии за понижаване на холестерола. ACC също заявява, че „може да се обмисли сезиране на регистриран диетолог-диетолог, за да се подобри разбирането на здравословните за сърцето диетични принципи и да се индивидуализират препоръките за хранене“. Препоръките също така посочват, че придържането към промените в начина на живот трябва да се оценява редовно както преди, така и по време на наблюдението на терапията със статини.

Постигането на препоръчания от AHA режим на хранене за намаляване на риска може да се постигне, като се помогне на клиентите и пациентите да изберат предпочитани храни, които харесват, като се вземат предвид културните, икономическите и социалните фактори. В изявлението на AHA се казва, че като се вземат предвид изборите, богати на хранителни вещества, които отговарят, но не надвишават нуждите от калории, хората могат да постигнат допълнителни цели за контрол на теглото. Наблягането на интервенцията, съобразена с пациента/клиента, която насърчава самоконтрола на диетата и нивата на физическа активност, е ефективна стратегия за насърчаване на по-голямо приемане и трайно придържане към препоръчания здравословен за сърцето AHA диетичен модел.

Angel Planells, MS, RDN, CD, говорител на Академията по хранене и диететика и водещ диетолог в домашната програма за първична грижа във Вирджиния в Puget Sound, Вашингтон, казва: „Насърчаване на гражданите да извършват своите годишни здравни прегледи и вижте диетолог може да бъде чудесен начин да накарате хората да направят промяна, преди да добавят статини към режим, за да намалят риска. "

Съвместните препоръки на AHA и ACC от 2016 г. за понижаване на холестерола в кръвта и намаляване на риска от ASCVD включват следното за диета с 2000 kcal *:

• Плодове: 2 чаши на ден
• Зеленчуци: 21/2 чаши/ден
• Фасул и грах: 11/2 чаши/седмица
• Пълнозърнести храни: 3 порции на ден
• Ядки, семена, бобови растения: 5 унции на седмица
• Обезмаслени или нискомаслени млечни продукти: 3 чаши/ден
• Фибри: 31 г/ден
• Натрий: 1,787 mg/ден
• Масла, ненаситени: 3 T/ден
• Добавени захари: 61/2 ч. л./ден
• Риба: 8 унции на седмица
• Месо, птици, яйца: 26 унции екв./седмица **

** 1 унция еквивалент е 1 унция постно месо, птици или морски дарове; 2 белтъка или 1 яйце; 1/4 чаша варен фасул; 1 Т фъстъчено масло; 0,5 унции несолени ядки/семена.

И така, диета или статини?
Отговорът на този въпрос не е толкова прост. Това е така, защото няма еднозначен отговор. Дали диетата или статините са най-добри зависи от отделните пациенти, техния рисков профил и кой подход вероятно ще се придържат в дългосрочен план. Карсън казва, че докато някои популации могат да бъдат мотивирани да следват диета в средиземноморски стил, намаляваща риска, други нямат желание дори да се опитват да направят такава промяна от обичайните си режими на хранене.

„За лица с 5% или повече риск над 10 години (с помощта на калкулатора на риска) се препоръчва терапия със статини и статините трябва да се прилагат заедно с промени в начина на живот“, казва Фонароу. Но колко ще се промени начинът на живот на индивида е невъзможно да се предскаже.

Терапията със статини и диетичните модификации могат да се разглеждат като два крака на трикрак стол - третият е други фактори на начина на живот, като физическа активност и непушене. "Има цял набор от проучвания, които показват, че статините са ефективни при намаляване на риска, но повечето включват здравословна диета като част от лечението", казва Карсън.

И докато статините обикновено намаляват холестерола в кръвта, независимо от диетата, Карсън казва, че този факт може да създаде проблем с възприятието, като отбелязва, че нагласите понякога се променят при пациентите, приемащи статини. "Те могат да кажат:„ Вече мога да ям хот-дог. Не е нужно да се притеснявам, защото приемам статин ", казва тя.

Друг проблем, който може да повлияе на придържането към статините, е, че пациентите се чувстват еднакви, независимо дали ги приемат или не. Подобна ситуация съществува и при лекарствата за кръвно налягане: Пациентът не усеща подобрение, така че няма осезаема награда, няма стимул за продължаване.

Пациентите може да са много по-наясно със страничните ефекти, отколкото с ползите. Потенциалният страничен ефект от мускулната болка може да бъде възпиращ за придържането към терапия със статини. "Страничният ефект от неприемането на статини обаче е с 25% до 45% по-висок риск от инфаркт, инсулт и преждевременна сърдечно-съдова смърт", казва Фонароу и добавя, че "обикновено е трудно да накарате хората да се придържат към неща, които помагат за понижаване рискът им е безопасен и ефективен. Това е вярно, независимо дали включва промени в диетата или приемане на лекарства с рецепта. "

Освен това в интернет има значителна реклама и дезинформация от модни диети, които прокарват идеята, че холестеролът е добър, т.е. е добре да имате висок холестерол. Към това се добавя и недоверието на потребителите към големите фармацевтични компании и хората често са склонни да избягват статините и разчитат само на диета и упражнения, за да намалят холестерола, независимо от последиците за здравето.

Настоящият климат в здравеопазването с високи приспадания за здравно осигуряване, увеличени разходи за джоба и променящата се наличност и недостъпност на много застрахователни полици могат да създадат още по-големи пречки пред продължаващото придържане към статините и получаването на диетични консултации.

Долна линия
Дадено е, че всеки, независимо от рисковия профил, трябва да направи промени в начина на живот, включително здравословна диета, за да намали вероятността от развитие или влошаване на ASCVD. Дали статините трябва да се добавят към сместа е нещо, което доставчикът на здравни услуги на клиента трябва да определи. Но е важно хората да разберат, че докато статините са ефективни при понижаване на холестерола и намаляване на риска от сърдечно събитие, предписването на статини не означава, че вече не е необходима здравословна диета за намаляване на риска.

- Densie Webb, PhD, RD, е писател на свободна практика, редактор и консултант, базиран в Остин, Тексас.


Препратки
1. Ziaeian B, Fonarow GC. Статини и профилактика на сърдечни заболявания. JAMA Cardiol. 2017; 2 (4): 464.

2. Labarthe DR, Goldstein LB, Antman EM, et al. Изготвяне на политики, основани на доказателства: оценка на стратегическото портфолио на Американската асоциация за сърдечни заболявания: декларация за политиката на Американската асоциация по сърдечни заболявания. Тираж. 2016; 133 (18): e615-e653.

3. Grundy SM. Първична профилактика на сърдечно-съдови заболявания със статини: оценка на доказателствената база зад клиничните насоки. Clin Pharm. 2016; 8 (2).

5. Collins R, Reith C, Emberson J, et al. Тълкуване на доказателствата за ефикасността и безопасността на терапията със статини. Лансет. 2016; 388 (10059): 2532-2561.

6. Wang S, Cai R, Yua Y, Varghese Z, Moorhead J, Ruan XZ. Асоциация между намаления на липопротеиновия холестерол с ниска плътност със терапия със статини и риска от нововъзникващ диабет: мета-анализ. Sci Rep. 2017; 7: 39982.

7. Лекарства за понижаване на холестерола. Уебсайт на Центровете за контрол и превенция на заболяванията. https://www.cdc.gov/cholesterol/treating_cholesterol.htm. Актуализирано на 16 март 2015 г. Достъп до 10 юли 2017 г.

8. Комитет за писане, Lloyd-Jones DM, Morris PB, et al. Път на решението за консенсус на експертите от ACC за ролята на нестатиновите терапии за понижаване на LDL-холестерола при управлението на риска от атеросклеротични сърдечно-съдови заболявания: доклад на Работната група на Американския колеж по кардиология по документи за клиничен консенсус. J Am Coll Cardiol. 2016; 68 (1): 92-125.

9. Vuorio A, Kuoppala J, Kovanen PT, et al. Статини за деца с фамилна хиперхолестеролемия. Cochrane база данни Syst Rev. 2017; 7: CD006401.

10. Shah N, Coulter S. Ръководство, базирано на доказателства за оценка на коронарния калций при асимптоматични пациенти без коронарна болест на сърцето. Tex Heart Inst J. 2012; 39 (2): 240-242.

11. Рабдомиолиза. Уебсайт на Medline Plus. https://medlineplus.gov/ency/article/000473.htm. Актуализирано на 5 юли 2017 г. Достъп до 10 юли 2017 г.

12. Khera AV, Emdin CA, Phil D, et al. Генетичен риск, придържане към здравословен начин на живот и коронарна болест. New Engl J Med. 375 (24): 2349-2358.

13. Wadhera RK, Steen DL, Khan I, Giugliano RP, Foody JM. Преглед на липопротеиновия холестерол с ниска плътност, стратегии за лечение и неговото въздействие върху заболеваемостта и смъртността от сърдечно-съдови заболявания. J Clin Lipidol. 2016; 10 (3): 472-489.

14. Jenkins DJ, Kendall CW, Marchie A, et al. Директно сравнение на диетичното портфолио от понижаващи холестерола храни със статин при участници с хиперхолестеролемия. Am J Clin Nutr. 2005; 81 (2): 380-387.

15. Estruch R, Ros E, Salas-Salvado J, et al. Първична профилактика на сърдечно-съдови заболявания със средиземноморска диета. New Engl J Med. 2013; 368 (14): 1279-1290.

16. Van Horn L, Carson JA, Appel LJ, et al. Препоръчителен хранителен режим за постигане на придържане към насоките на Американската сърдечна асоциация/Американския колеж по кардиология (AHA/ACC). Тираж. 2016; 134 (22): e505-e529.