Диссерцията при хранене допринася за тежестта на много заболявания като наследствени метаболитни нарушения като фенилкетонурия, при които излишъкът от диетични протеини причинява симптоми. Но хранителната несъобразителност също причинява симптоми при по-често срещани заболявания. Например, прекомерният прием на въглехидрати ще влоши диабета, излишните мазни храни ще ускорят атеросклерозата, твърде много сол ще засили хипертонията или отока, а диета, богата на протеини, ще причини неврологични проблеми на пациентите с чернодробни заболявания. „Непоносимостта към протеини“ на CKI е друг пример за връзката между неразположението на диетата и симптомите (1): храни, богати на протеини, водят до метаболитна ацидоза и натрупване на уремични токсини, докато излишъкът от сол ще влоши хипертонията и богатите на фосфати храни ускоряване на вторичния хиперпаратиреоидизъм.

болест

Последните публикации, описващи предимствата на агресивното лечение на пациенти с CKI, подчертават защо е необходим изчерпателен диагностичен и терапевтичен план (2–5 ⇓ ⇓ ⇓). Планът трябва да бъде изчерпателен, тъй като ползите от понижаване на АН, намаляване на протеинурията или дори забавяне на загубата на бъбречна функция (т.е. забавяне на прогресията) ще бъдат загубени, ако се развият други усложнения на CKI като невропатия и мускулни или костни нарушения. Много от тези усложнения могат да бъдат предотвратени чрез манипулиране на диетата (6). Следователно не е изненадващо, че Beale (7) заключи преди повече от 130 години, че диетичният план трябва да бъде стандартен терапевтичен подход за пациентите с CKI.

Влиянието на диетата върху отклоненията в кръвната химия, открити при пациенти с CKI, могат да бъдат открити в резултатите от проучването за модифициране на диетата при бъбречни заболявания (MDRD) (T. Greene, Cleveland Clinic Foundation, лична комуникация). При пациенти с умерено тежка CKI средните изходни стойности на серумния бикарбонат (23 mM), фосфора (3,6 mg/dl) и уреята азот (30 mg/dl) са значително по-ниски при тези, които успешно намаляват приема на протеин с 0,2 g от протеин/kg на ден за 1 година (Фигура 1). Подобни ползи се наблюдават при тези с по-тежка CKI и средни изходни стойности на серумен бикарбонат (22 тМ), фосфор (4,2 mg/dl) и уреен азот (46 mg/dl). По този начин, цялостна стратегия за лечение на пациенти с CKI, която включва диетичен план, може да даде ползи. Ползите ще бъдат реализирани, ако са осигурени достатъчно основни и несъществени аминокиселини, за да се синтезират протеини, като същевременно се избягва натрупването на неотделими, потенциално токсични йони и съединения, произтичащи от разграждането на храни, богати на протеини (8-10 ⇓ ⇓). За щастие, по-голямата част от пациентите с CKI ще приемат диетични промени (11).

Фигура 1. Ограничение на хранителните протеини при пациенти, участващи в спонсорираното от NIH Проучване за модифициране на диетата при бъбречна болест (MDRD) има благоприятни ефекти. Пациенти със скромна или по-тежка бъбречна недостатъчност, които успешно са намалили хранителния си протеин, са имали подобрения в серумните нива на бикарбонат, фосфор и уреен азот. Резултати от д-р Т. Грийн, фондация Клиника Кливланд.

Силно дефицитната диета може да доведе до загуба на мускулна маса, макар че по-често усложненията на CKI като ацидоза или възпаление активират ензимите, които разграждат протеина, за да причинят загуба на запаси от протеини (12-14 ⇓ ⇓). За отбелязване е, че катаболизмът няма да бъде спрян чрез предписване на излишък от храни, богати на протеини, нито такива диети ще доведат до мускулен растеж. Вместо това, повишаването на хранителните протеини ще доведе до натрупване на екскретирани неорганични йони (т.е. фосфати, калий и др.) И продукти от метаболизма на аминокиселини, които са потенциални уремични токсини (напр. Феноли, средни молекули и др.) (1,6 ⇓). Резултатът е предсказуем, нарастващ риск от развитие на ацидоза, хиперкалиемия, хиперфосфатемия, оток, висок серумен азот в урея и симптомите на уремия, но без увеличаване на мускулната маса, докато катаболният стимул не бъде премахнат (12, 13 ⇓).

Освен намаляването на отпадъчните продукти, ползите от диетата с ограничено съдържание на протеини включват потискане на протеинурията (4,15–17 ⇓ ⇓ ⇓) и подобряване на непоносимостта към глюкоза и други метаболитни усложнения при уремия (6). Защо тогава диетичното консултиране се използва нередовно (18)? Ние вярваме, че има четири основни причини: (1) създаването на тези диети изисква квалифициран диетолог и това може да струва скъпо (в САЩ тези разходи се плащат за получателите на Medicare); (2) промяната на диетата е трудна за някои пациенти; (3) има опасения, че диетата с ниско съдържание на протеини може да причини загуба на запаси от протеини; и (4) първоначалният доклад на MDRD заключава, че диетата с ниско съдържание на протеини не забавя значително прогресията на CKI при пациенти без диабет (19). Ние вярваме, че нито едно от тях не е достатъчно убедително, за да се избегне използването на тази проверена във времето терапия за предотвратяване на усложнения на CKI (7).

Квалифициран диетолог ще включи хранителните предпочитания на пациента, адекватните калории и правилното разпределение на храните, като същевременно насърчава спазването и избягва неподходящите диетични прищявки. Специфичните хранителни изисквания за пациенти с CKI (1,20 ⇓) са обобщени в таблица 1. Минималното количество хранителни протеини и калории, изисквани от нормални възрастни или тези с неусложнена CKI, е 0,6 g протеин/kg на ден и 30 до 35 kcal/kg на ден (20, 21 ⇓). При такъв режим има неутрален протеинов баланс и стабилност на чистата телесна маса по време на продължителна терапия (9,10,20 ⇓ ⇓). Ако е имало загуба на мускулна маса, но няма причина разграждането на протеините да се ускори от други заболявания, тогава 0,8 g/kg на ден диетичен протеин ще бъде достатъчно (20). При протеинурия диетата трябва да съдържа не повече от 0,8 g протеин/kg на ден плюс 1 g протеин на грам протеинурия; дори по-малко диетични протеини може да са достатъчни (20, 22 ⇓).

Таблица 1. Специфични хранителни изисквания за пациенти с CKI

Нашето заключение е, че многобройните ползи от диетичната терапия за пациенти с CKI не трябва да бъдат замествани от опасения относно влиянието на диетите с ниско съдържание на протеини върху прогресията на CKI. Интегрирането на диетичните манипулации в цялостна стратегия ще помогне да се предотвратят или подобрят усложненията на CKI, включително ацидоза, хиперкалиемия, хиперфосфатемия и уремични симптоми, и тази стратегия е здравословна (6,20 ⇓). Лечението на пациенти с CKI трябва да включва документиране на компонентите на диетата и инструкции и наблюдение, точно както в плана за лечение на пациенти с наследствени метаболитни дефекти, цироза, диабет и др.