Орландо М. Гутиерес

Отдел по нефрология, Катедра по медицина и Катедра по епидемиология, Университет на Алабама в Бирмингам, Бирмингам, Алабама

Резюме

ВЪВЕДЕНИЕ

Храненето играе жизненоважна роля при резултатите от хроничните бъбречни заболявания (ХБН). Разхищаването на протеинова енергия, саркопенията и възпалението са сред най-силните рискови фактори за смърт при лица с краен стадий на бъбречно заболяване (ESRD). 1, 2 Дори сред тези с лека до умерена степен на бъбречна дисфункция, храненето може да бъде механично свързано директно или индиректно с ключови компоненти на грижата за ХБН, включително контрол на кръвното налягане и управление на дислипидемия, диабет, анемия, метаболитна ацидоза и костни нарушения и минерален метаболизъм. Като се има предвид, че храненето въздейства на такъв широк спектър от фактори, свързани с грижите за ХБН, разбирането на вида и количеството храни, които индивидът яде, е от съществено значение за лечението на пациенти с ХБН.

Малко фактори оказват влияние върху качеството на храните, които човек консумира толкова, колкото и върху социално-икономическия статус. Многобройни проучвания показват, че по-ниските индекси на социално-икономически статус са свързани с по-висока консумация на храни, свързани с неблагоприятни метаболитни и сърдечно-съдови резултати, като добавени мазнини, захари, сол и рафинирани зърнени храни, докато по-високият социално-икономически статус е свързан с по-голямото потребление на по-здравословни групи храни като като пълнозърнести храни, плодове, зеленчуци и риба. 3, 4 Докато индивидуалната покупателна способност играе важна роля за видовете храни, които хората с ХБН могат да купуват и консумират, това не обяснява цялата картина, тъй като фактори като квартала, в който живее, супермаркетите в този квартал и околните райони, наличието на транспорт до и от местата за хранене и плътността на заведенията за бързо хранене в даден район могат да повлияят на способността за намиране и закупуване на здравословни храни (Фигура). 5, 6 За хората с ХБН тези контекстуални фактори могат да играят важна и недооценена роля в управлението на диетата при бъбречни заболявания. 7

хронична

Както индивидуалните, така и контекстуалните социално-икономически фактори влияят върху качеството на храненето при лица с хронично бъбречно заболяване. Както е показано на фигурата, тези фактори често са взаимосвързани, така че всеки един фактор може да подчертае неблагоприятното въздействие на останалите, като комбинира общите неблагоприятни ефекти на бедността върху способността на хората с хронично бъбречно заболяване да следват хранителни препоръки за здравословна диета.

Хранене и резултати от хронични бъбречни заболявания

Въздействието на храненето върху резултатите от ХБН е във фокуса на няколко скорошни издания на „Напредък в хроничната бъбречна болест“ и читателят е насочен към два отлични приноса от тези предишни издания за цялостен преглед на хранителните фактори, които влияят върху здравето на ХБН. 8, 9 Докато подобен преглед е извън обхвата на настоящия преглед, важно е да се отбележи, че социално-икономическият статус и контекстната бедност влияят силно върху потреблението на много фактори, свързани с резултатите от ХБН. От особен интерес са общият енергиен прием и консумацията на ключови макронутриенти (протеини и мазнини) и микроелементи (натрий и фосфор), значението на които за здравето на бъбреците са разгледани накратко по-долу.

Излишният калориен прием е ключов фактор за развитието на затлъстяване с важни последици за дългосрочното здраве на бъбреците. По-високият индекс на телесна маса и/или обиколката на талията са свързани с по-голямото разпространение на бъбречно увреждане и прекомерния риск от инциденти с ХБН и ESRD. 10–17 Експериментални данни придават биологична правдоподобност на тези открития, като показват, че по-голямото тегло може да допринесе за гломерулна хиперфилтрация, фиброза и в крайна сметка гломерулосклероза. 18–22 Важно е да се отбележи обаче, че връзката на затлъстяването с неблагоприятни резултати при ХБН се усложнява от констатацията, че по-високият ИТМ, дори когато е в заболеваемостта, е свързан с полза за оцеляване в някои проучвания, 23, 24 може би поради въздействието на недохранване-възпалителен комплекс при лица с тежко бъбречно заболяване. 25, 26 В допълнение, разликите в разпределението на телесните мазнини и мускулната маса могат отчасти да обяснят парадокса на затлъстяването, тъй като високата обиколка на талията е свързана с повишен риск от смърт при лица с ХБН дори след корекция за ИТМ. 27, 28 Въпреки това поддържането на здравословно тегло - отчасти чрез намален калориен прием - остава част от настоящите хранителни насоки за оптимизиране на резултатите от ХБН. 29

Ограничението на приема на животински протеини също се препоръчва за лица с умерено до тежко бъбречно заболяване, които не са на диализа, за да забавят прогресията на ХБН. 29 По подобен начин, намаляването на приема на наситени мазнини - което често придружава висок прием на животински протеини - може да запази бъбречната функция, както се доказва от проучвания, показващи, че излишният прием на наситени мазнини е свързан с излишната екскреция на албумин в урината, силен рисков фактор за прогресията на ХБН. 30 Причините за очевидните защитни ефекти от намаляването на приема на протеини и/или наситени мазнини са неясни, но могат да бъдат свързани с намален синтез на уремични токсини като р-крезил сулфат и индоксил сулфат, по-ниско производство на ендогенна киселина, подобрена ендотелна функция или инхибиране на възпалението. 31–33

Консумацията на микроелементи като натрий и фосфор също са определени като важни фактори за резултатите от ХБН. Големи наблюдателни проучвания показват, че излишният прием на сол е свързан с неблагоприятни здравни резултати като хипертония, обемно претоварване и сърдечно-съдови заболявания. 34, 35 Клиничното значение на тези асоциации е подкрепено от рандомизирани проучвания, 36–39, включително скорошно проучване, показващо, че намаляването на приема на натрий води до клинично значимо намаляване на кръвното налягане, обема на извънклетъчната течност и албуминурията при лица с умерена до тежка ХБН. . 40 Освен това, проучвания върху животни показват, че излишният прием на натрий в храната предизвиква хипертрофия на лявата камера и насърчава съдови увреждания. 35, 41 Тези ефекти могат да бъдат увеличени при лица с ХБН 42, като се имат предвид техните нарушени неврохормонални механизми за засилване на излишната екскреция на натрий в урината, което води до неадаптивно повишаване на системното кръвно налягане, бъбречния плазмен поток и в крайна сметка гломерулното филтрационно налягане. 43, 44 Всички тези фактори от своя страна могат да допринесат за протеинурия и прогресия на бъбречната недостатъчност при пациенти с ХБН. 45, 46

Излишният прием на фосфор отдавна е замесен в патогенезата на бъбречните заболявания. По-ниският прием на фосфор намалява прогресията на бъбречните заболявания и подобрява преживяемостта при животни с експериментално индуцирано бъбречно заболяване. 47–55 Въпреки че ефектът от ограничаването на фосфора върху прогресията на ХБН при хора е изследван по-малко подробно, няколко малки проучвания показват оздравителен ефект от диетичното ограничаване на фосфора върху забавянето на прогресията на ХБН. 56–59 Това подкрепя настоящите препоръки за ограничаване приема на фосфор при лица с ХБН, 29 въпреки че целевото ниво и най-добрият метод за постигане на това ниво остават неясни.

Социално-икономически статус и хранене при хронична бъбречна болест

Социално-икономическият статус оказва влияние върху всеки аспект на качеството на храненето и по този начин силно влияе върху способността на пациентите да спазват практически всички препоръки за хранене, разгледани по-горе. Значителна част от изследванията установиха, че в сравнение с хората с по-голям социално-икономически статус, хората с по-нисък социално-икономически статус консумират по-големи количества храни, които могат да бъдат пряко свързани с неблагоприятни метаболитни, сърдечно-съдови и бъбречни последици. 3 Тези социално-икономически градиенти в качеството на диетата усложняват изключително много управлението на хронични заболявания, както се вижда от множество проучвания, които показват, че бедността е силно свързана с прекомерен риск от диабет, затлъстяване, коронарна артериална болест и ХБН. 7, 60

Както индивидуалното ниво, така и контекстният социално-икономически статус допринасят за различията в качеството на храненето. Индивидуалната покупателна способност е свързана със способността на човек да си позволи по-здравословни храни като пресни плодове и зеленчуци, които обикновено са по-скъпи от високо преработените и бързите храни. Може би по-малко признати, но също толкова важни са контекстуалните фактори, свързани с квартала и околните общности, в които индивидът живее и които силно влияят на решенията, свързани с покупката на храна. 5, 61–67 Например, концентрацията и наличността на заведения за хранителни стоки, като хранителни магазини и заведения за бързо хранене, влияят върху способността на хората да се съобразяват със специфични диетични препоръки, за да спомогнат за бавното прогресиране на ХБН и да допринесат за развитието на несигурност на храните, дефинирани като ограничена или несигурна способност за придобиване на хранително адекватни и безопасни храни по социално приемливи начини. 68 Влиянието на контекстуалните социално-икономически фактори върху специфичните препоръки за хранене при пациенти с ХБН са разгледани по-долу.

Прием на енергия

Прием на протеини и наситени мазнини

Епидемиологичните данни за това как социално-икономическият статус влияе върху приема на протеини са смесени, като някои проучвания показват, че по-ниският социално-икономически статус е свързан с по-висок прием на протеини, а други показват обратното. 3 Доказателствата относно съществуването на социално-икономически градиенти във видовете протеини, които се консумират, са по-последователни. Като цяло, в сравнение с хората с по-висок социално-икономически статус, хората с по-нисък социално-икономически статус консумират по-малко растителни източници на протеини, които са силно свързани с по-добри здравни резултати. 3 Това има важни последици за хората с ХБН, като се има предвид, че животинските протеини съдържат големи количества нелетливи киселини, за които е доказано, че насърчават гломерулосклерозата и фиброзата при животински модели на бъбречни заболявания. 33 Освен това видовете животински месни продукти, които тези с по-ниски доходи предпочитано консумират, обикновено включват добавени мазнини, особено наситени мазнини, които са свързани с излишък на сърдечно-съдови и бъбречни заболявания.

Има сравнително малко данни за ролята на местната хранителна среда в консумацията на животински протеини. Връзката между достъпа до хранителни магазини и консумацията на плодове и зеленчуци дава важни улики. Голям брой населени проучвания показват, че по-ниският достъп до супермаркети и хранителни магазини е свързан с по-нисък прием на плодове и зеленчуци. 3 Значението на тези открития за пациентите с ХБН беше подчертано от проучвания, показващи, че консумацията на по-висок процент протеин от растителни източници е свързана с по-високи нива на бикарбонат при пациенти с ХБН, 83, 84 и може да помогне за забавяне на прогресията на ХБН. 85 Като се има предвид, че по-високият прием на животински протеини обикновено се свързва с по-ниския прием на плодове и зеленчуци, вероятно местната хранителна среда играе важна роля за допринасянето за излишния прием на животински протеини и наситени мазнини и последствията от тях надолу по веригата, като киселинно натоварване, възпаление и ендотелна дисфункция.

Прием на натрий

Социално-икономическият статус оказва силно влияние върху консумацията на натрий в диетата, до голяма степен като влияе върху приема на храни, богати на добавена сол или хранителни добавки на основата на натрий. Смята се, че 75% от приема на сол идва от сол, добавена към преработените храни от производителите, и приблизително 15% от солта, добавена по време на готвене или друга дискреционна употреба. 86 В голямо международно проучване, което изчислява количеството и източниците на прием на натрий при 4680 индивида на възраст от 40 до 59 години от Япония, Китайската народна република, Обединеното кралство и САЩ, 87 по-голямата част от приема на натрий в САЩ Установено е, че Кралство и Съединените щати идват от преработени хлябове, зърнени храни, зърнени храни, меса, сосове и консервирани продукти, като само много малка част (5–10%) идва от сол, добавена в домашно приготвяне или на масата. 88 Тези резултати показват, че добавените добавки на сол и натрий в преработените храни представляват най-големия източник на прием на натрий при пациенти с ХБН, живеещи в западните страни.

Нито едно проучване не е изследвало конкретно връзката на контекстуалната бедност с приема на натрий при пациенти с ХБН. Въпреки това, като се има предвид тясната връзка между преработени и бързи храни с добавена сол и хранителни добавки на основата на натрий, както и наблюдателни проучвания, показващи връзка на бедността в квартала с повишен прием на натрий и/или съотношение на натрий към калий, е много вероятно намаленият достъп до хранителни магазини, които предлагат достъпни храни с ниско съдържание на натрий, увеличава консумацията на натрий при пациенти с ХБН.

Прием на фосфор

Много от същите фактори, лежащи в основата на връзката на контекстуалната бедност с излишния прием на натрий, се отнасят за консумацията на фосфор при лица с ХБН. Това до голяма степен се дължи на почти повсеместното присъствие на хранителни добавки на фосфорна основа в съвременните доставки на храни. Използването на добавка на фосфор в производството на храни нараства през втората половина на 20-ти век, 96 значително увеличавайки общото съдържание на фосфор в съвременните диети. Тези добавки изпълняват редица критични функции за производството на храни, включително стабилизиране на pH, секвестиране на метални катиони, емулгиране, втасване, хидратация и бактерицидно действие. 96 Докато фосфорните добавки в месните продукти са предизвикали най-голямо внимание, степента на използване на фосфорни добавки в месната промишленост бледнее в сравнение с тази на хлебопекарната промишленост, която използва най-големи количества фосфорни добавки поради ключовата роля, която фосфорът киселините играят ролята на разредители на тесто. 97 Това е важно, тъй като много евтини, енергийно гъсти хранителни продукти, закупени от лица с нисък социално-икономически статус, включват печени продукти.

2000 kcal на ден и 900 mg фосфор на ден) и съдържа минимално преработени храни. Диетата с подобрена добавка съдържа същите хранителни продукти като диетата с ниска добавка, с изключение на това, че силно преработените храни са заменени с минимално обработени храни. Хранителни продукти от двете диети бяха събрани, смесени и изпратени за измерване на приема на енергия и хранителни вещества. Основните констатации от това проучване са, че при осредняване за четирите дни на менюто, измереното съдържание на фосфор в диетата с добавки е 606 ± 125 по-високо от диетата с ниска добавка, което представлява 60% увеличение на общото съдържание на фосфор на средно аритметично. Интересното е, че това проучване също така показва, че измереното съдържание на натрий в диетата с добавка е средно на 1329 ± 642 mg по-високо на ден от диетата с ниска добавка, което допълнително подчертава значението на добавената сол и хранителните добавки на основата на натрий за общата консумация на натрий при силно обработени диети.

Специфичен проблем с фосфорните добавки в преработените и бързите храни е, че те обикновено не се отчитат в очакваното съдържание на фосфор в преработените храни, тъй като производителите на храни не са длъжни да посочват количествата им. 104 По този начин те представляват до голяма степен „скрит“ хранителен фосфорен товар в типичните американски диети. Освен това те се усвояват с много по-голяма ефективност в червата (> 90%), отколкото органичните форми на фосфор в животински или растителни протеини (

50–60%), с потенциално важни последици. 104 Всъщност проучване показа, че храни с по-висока бионаличност на фосфор значително повишават концентрациите на серумен фосфор и фибробластен растежен фактор 23 (FGF23) при пациенти с ХБН, 105 предполагащи, че високата бионаличност на фосфорните добавки може да потенцира неблагоприятното им въздействие върху фосфорната хомеостаза при ХБН.

Контекстуална бедност, хранене и ХБН: резюме

Храненето играе жизненоважна роля за оптимизиране на резултатите от ХБН. Както се подчертава от прегледаните по-горе данни, всеки сериозен опит за промяна на приема на диета при пациенти с ХБН трябва да вземе предвид къде и какви видове храни се купуват за консумация у дома. Това трябва да се направи с подходяща чувствителност към видовете хранителни заведения, които се предлагат в квартала, в който живее всеки отделен пациент, с подходящо адаптиране на съветите към конкретните обстоятелства, пред които е изправен пациентът. За борба с въздействието на контекстуалната бедност върху резултатите от ХБН са необходими изследвания на нововъзникващите технологии или други стратегии, които могат да се използват за подобряване на достъпа до по-здравословни хранителни продукти, особено общностно оскъдни. Предвид трайната връзка между бедността и ХБН, разработването на устойчиви стратегии за подобряване на достъпа до по-здравословни храни трябва да бъде сред най-важните приоритети в научните изследвания в областта на общественото здраве.

КЛИНИЧНО РЕЗЮМЕ

Храненето играе жизненоважна роля за резултатите от хроничните бъбречни заболявания.

Малко фактори оказват влияние върху качеството на храненето толкова силно, колкото социално-икономическия статус.

Контекстните мерки за бедност като социално-икономически статус в квартала, наличност на супермаркети и хранителни магазини, гъстота на ресторантите за бързо хранене и транспорт силно влияят върху общия енергиен прием и потреблението на макро- и микроелементи като протеини, наситени мазнини, натрий и фосфор, които са свързани с резултати от хронични бъбречни заболявания.

Всеки сериозен опит за модифициране на диетата на лица с хронично бъбречно заболяване трябва да вземе под внимание контекстните ефекти на околната среда върху диетата и да приспособи препоръките за диета съответно.

Благодарности

Д-р Gutiérrez беше подкрепен с безвъзмездни средства R03DK095005 и R01NS080850.

Бележки под линия

Финансови оповестявания: Нито един

Отказ от отговорност на издателя: Това е PDF файл на нередактиран ръкопис, който е приет за публикуване. Като услуга за нашите клиенти ние предоставяме тази ранна версия на ръкописа. Ръкописът ще бъде подложен на редактиране, набиране и преглед на полученото доказателство, преди да бъде публикуван в окончателния си вид. Моля, обърнете внимание, че по време на производствения процес могат да бъдат открити грешки, които биха могли да повлияят на съдържанието, и всички правни откази от отговорност, които се отнасят до списанието, се отнасят до.