Уилям Е. Мич

Катедра по медицина, Нефрологичен отдел, Институт за бъбречно здраве Selzman, Медицински колеж Baylor, M/S: BCM 395, One Baylor Plaza, ABBR R703, Хюстън, Тексас 77030 САЩ

трябва

Джузепе Ремуци

IRCCS - Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri, Бергамо, Италия

Катедра по медицина, Отделение по нефрология и диализа, Azienda Socio Sanitaria Territoriale, Papa Giovanni XXIII, Бергамо, Италия

Катедра по биомедицински и клинични науки, Л. Сако, Университет в Милано, Милано, Италия

Свързани данни

Резюме

Тук ние преразглеждаме как диетичните фактори могат да повлияят на лечението на пациенти с усложнения на хронично бъбречно заболяване (ХБН), като насочваме вниманието на читателя към най-новите събития в тази област. Накратко ще обсъдим пет предизвикани от ХБН усложнения, които значително се подобряват чрез диетични манипулации: 1) метаболитна ацидоза и прогресиране на ХБН; 2) подобряване на диетата, за да се възползват от предимствата на инхибиторите на ангиотензин конвертиращия ензим (ACEi) при забавяне на прогресията на ХБН; 3) диетата и минералните костни нарушения при ХБН; 4) безопасността на хранителните методи, използващи диетични ограничения на протеините; и 5) доказателства, че новите стратегии могат да лекуват загубата на чиста телесна маса, която често се среща при пациенти с ХБН.

Заден план

Когато публикувахме Коментар за това как диетичните фактори могат да повлияят на лечението на пациенти с усложнения на хронично бъбречно заболяване (ХБН) през 2004 г., разчитахме силно на резултати от по-стари публикации [1]. Причините за това решение бяха две: първо, клиницистите и изследователите, работещи по тази тема, все още се клатяха от отрицателното заключение на проучването за промяна на диетата при бъбречни заболявания (MDRD), а именно, че модификацията на диетата е оказала само незначително влияние върху прогресията ХБН [2]. На второ място, имаше твърде малко хипотези, разглеждащи как диетичната манипулация може да повлияе на развитието на ХБН и нейните усложнения [1]. Сега преразглеждаме тази тема, защото нови прозрения са установили как диетичните фактори могат да преодолеят развитието на ХБН и неговите усложнения, включително прогресията на ХБН. По-специално, тези прозрения могат да бъдат проследени до голяма степен до резултатите, получени по време на строги проучвания на пациенти с ХБН, а не интензивни изследвания на животински модели, което показва, че има клинично значение за докладите. За да илюстрираме защо искаме да насочим вниманието на читателите към тези събития, ще разгледаме накратко в тази статия пет усложнения, предизвикани от ХБН, които са значително подобрени чрез диетични манипулации.

Диетичните промени, които коригират метаболитната ацидоза, могат да потиснат усложненията на ХБН

В друг анализ стойностите на генерирането на диетична киселина са получени от 24-часовия въпросник за изземване с диети, използван в Националното проучване за здравето и храненето (NHANES III) [9]. При 1468 възрастни с ХБН, участващи в тази оценка през 14,2 години, 311 участници са разработили ESRD. Рискът от ESRD е увеличен при пациенти, изразяващи по-високи нива на генериране на киселина в храната, което води до относително съотношение на риск от 3,04 (C.I .; 1,58 до 5,86) за пациенти с най-голяма степен на производство на киселина.

Диетичните промени облекчават минералните костни нарушения при ХБН

Хранително адекватен ли е хранителният режим с ниско съдържание на протеини и кетокиселини?

Брунори и колеги изследваха резултатите от различни режими на лечение за пациенти в напреднала възраст (≥70 години) без диабет, но с напреднала бъбречна недостатъчност (т.е. eGFR от 5 до 7 ml/min.) [41]. В техния доклад пациентите са разпределени на случаен принцип или с много нископротеинова веганска диета, допълнена с кетокиселини (56 пациенти), или на диализа без диетична намеса (56 пациенти). За средния период на лечение от 26,5 месеца, смъртността на двете групи пациенти в напреднала възраст не се различава статистически, нито степента на преживяемост, получена след една година от терапиите, когато резултатите са били подложени на анализ за намерение за лечение. Авторите заключават, че диетата с много ниско съдържание на протеини, допълнена с кетокиселини, е безопасен метод за отлагане на диализното лечение за пациенти без диабет, възрастни пациенти. По-специално, тези резултати са изследвани чрез анализ на разходите и ползите [42]. Изчислено е, че всеки пациент, лекуван с ниско съдържание на диетични протеини, режим на диета KA спестява на Националната здравна служба 21 180 евро на пациент, когато диализата е отложена за 1 година.

Най-новият анализ на отговорите на диетичната модификация и ефикасността на много нископротеиновата диета, допълнена от кетокиселините, е докладван от Garneata et al. [43]. Тези изследователи проведоха проспективно, рандомизирано контролирано проучване, за да се оцени безопасността и ефикасността на режим с много ниско съдържание на протеини (0,3 g диетичен протеин/kg/ден), допълнен с конвенционална диета с ниско съдържание на протеини (0,6 g диетичен протеин/kg/ден ) при пациенти без диабет с 2 GFR и 50% намаление на eGFR). Важно е, че само 13% от пациентите в групата на KA са достигнали предварително определените крайни точки, докато 42% в конвенционалната нискобелтъчна диетична група са достигнали крайните точки (P 2 [43]. Въпреки че клиничният резултат е постигнат с много нисък протеин диетичен KA режим е бил значителен, участниците са били сравнително добре подбрани и мотивирани, подчертавайки предизвикателството за изследователите да разкрият методи за подобряване на спазването и ефикасността на диетите за пациенти с ХБН. за пациенти с ХБН изборът на диета с ниско съдържание на протеини или диализа не са равностойни.Тази възможност може да бъде тествана в наблюдателни проучвания, при които пациентите ще бъдат назначени на нископротеинова или конвенционална диета според тяхната воля.

Защо диетичното консултиране се използва толкова рядко? Ние вярваме, че има четири основни причини: 1) разработването на диети е сложно и изисква квалифициран диетолог, което може да струва скъпо (в САЩ тези разходи се плащат за получателите на Medicare). 2) Промяната в диетата може да бъде сложна, когато има други заболявания. 3) Има опасения, че диетата с ниско съдържание на протеини може да причини загуба на запаси от протеини или други усложнения. 4) Резултатите от проучването с MDRD доведоха до заключението, че диетите с ниско съдържание на протеини не забавят значително прогресията при пациенти без диабет с ХБН.

Нови стратегии за подобряване на чистата телесна маса, усложнение на ХБН

При пациенти с ХБН загубата на мускулна маса и ограничените физически показатели могат значително да допринесат за намалена увереност и риск от наранявания. Това важи особено за пациенти, които са приковани към леглото или са неподвижни [44]. Например, измерванията на физическия статус на 385 пациенти със стадии 2–4 ХБН разкриват намаляване на мускулната маса плюс променливост във функционалните способности на различни мускули [45]. Авторите заключават, че пациентите с ХБН се характеризират с представяния на краката, които са били поне 30% по-ниски от предвидените, докато силата на ръкохватката е относително запазена. Основната аномалия във функционирането на мускулите е намаляването на измерванията на скоростта на ходене и теста „timed and up and go”. Наличието на тези аномалии предсказва 3-годишен риск от смърт, е по-надеждно от вариациите в степента на ХБН или наличието на други биомаркери и когато нивата на eGFR се комбинират с измервания на ходенето, прогнозите за смъртността са по-точни. В обобщение, нарушената физическа работоспособност на долните крайници е често срещана при ХБН и е силно свързана със смъртността от всички причини.

Заключения

По отношение на много нископротеиновата диета с основен режим на кетокиселини и аминокиселини, има скорошни и обнадеждаващи доказателства за нейната ефикасност и хранителна безопасност, но са необходими усилия за подобряване на спазването на диетичните режими. Хранителните образователни програми и диетолозите могат да помогнат за увеличаване на придържането на пациентите към диетичните препоръки. Също така препоръчваме компонентите на диетата и редовното проследяване на хранителния статус да бъдат оценявани съвместно от лекари и диетолози, точно както се препоръчва за пациенти с наследствени метаболитни дефекти, цироза и диабет.