От Катедрата по превантивна медицина (L.V.H.) и Отделение по кардиология (C.Y.), Северозападен университет, Медицинско училище във Файнберг, Чикаго, Илинойс.

циркулация

От Катедрата по превантивна медицина (L.V.H.) и Отделение по кардиология (C.Y.), Северозападен университет, Медицинско училище във Файнберг, Чикаго, Илинойс.

В настоящия брой на Тираж: Сърдечна недостатъчност, 2 провокативни статии разглеждат влиянието на диетата като терапия за сърдечна недостатъчност (СН). Въпреки че проучванията се различават значително по дизайн и в нито един от случаите констатациите не са окончателни, те наистина са интригуващи. Те изискват от нас да направим пауза в похода към оптимална, базирана на доказателства медицинска терапия и терапия с устройства и да преразгледаме не само превантивните, но и терапевтичните ползи от диетата при лечението на пациенти с известна СН.

Статии вижте стр. 1116 и 1165

Многобройни повторения на Американската колегия по кардиология/Американска асоциация по сърдечни болести Насоките за клинична практика на HF потвърдиха, с висока степен на разумни доказателства, важността на ограничаването на натрия, особено в Американска колегия по кардиология/Американска сърдечна асоциация етап А и етап Б HF. 1 Съществува разумна сигурност, че модифицирането на диетата е ефективна стратегия за предотвратяване на СН и промяна на прогресията от етап А до етап Б. Появява се по-голямо тревожно разглеждане относно силата на препоръките за ограничаване на натрия за етап С и етап Г СН: Клас IIа, ниво на доказателство C, Натриевото ограничение е разумно за пациенти със симптоматична СН, за да се намалят конгестивните симптоми. Тази едва ли окончателна препоръка се дължи на изненадваща липса на доказателства, насочени конкретно към ограничаването на натрия и по-широкото управление на диетата. 2 Насоките на Европейското общество по кардиология за сърдечна недостатъчност от 2012 г. избраха да не предоставят препоръки за ограничаване на натрия при симптоматична СН, именно поради лошата база данни. Последните данни, макар и под въпрос на валидност, дори предполагат възможността за увреждане при тези пациенти със симптоматична СН, които се подлагат на значително ограничение на натрия. 4,5

По отношение на други диетични препоръки, настоящите насоки на Американската колегия по кардиология/Американска кардиологична асоциация препоръчват употребата на омега-3 мастни киселини за терапевтична полза при СН с намалена фракция на изтласкване, но предлагат клас препоръка III за хранителни добавки при СН със запазени фракция на изтласкване. 1 Освен това, последните провокативни данни изискват от нас да преразгледаме силата на доказателствата в подкрепа на добавките с микроелементи при СН. 6 Тази несигурност в основен елемент на грижа, т.е. хранителни насоки, е неприемлива и представлява не само пропуск в доказателствата, но и жълта гледна точка. Диетата е важна. Можем и трябва да знаем повече.

Както беше отбелязано, тези данни, получени от 1993 до 2005 г., отразяват ера на лечение, която съвпада с въвеждането на ангиотензин-конвертиращ ензим-инхибитор, за който усвояването е било изключително бавно и предхожда значително използване на доказани β-блокери. Нито една от терапиите не е била представена при> 40% от тези жени с HF.7. Първичната профилактика с имплантируем кардиовертерен дефибрилатор или имплантация на сърдечна ресинхронизация все още не е била въведена в стандартните схеми на лечение. Освен това не ни е предоставено относителното представяне на HF с намалена фракция на изтласкване или HF със запазена фракция на изтласкване в тези данни. По този начин възможността тези открития да бъдат заглушени в съвременен опит е реална и се изискват повече данни. Обратно, намаляването на риска от смърт от 16% след HF хоспитализация затъмнява всички налични в момента или предварително изследвани терапии за хоспитализирана СН. В търсенето на сребърния куршум сме пренебрегнали сребърната плоча.

Тези проучвания, взети заедно, предлагат няколко потенциално важни съображения: (1) диетата като терапия на СН е убедителна стратегия, която заслужава по-нататъшно проучване, особено сигнала за статут на полза след хоспитализация на СН; (2) диетичните влияния върху вентрикуларната функция могат да бъдат важни и потенциално да предложат благотворна полза, подобна на традиционната медицинска терапия; и (3) диетата тип DASH, която е коренно подобна на диетата СРЕДИЗЕМНО, например с високо съдържание на плодове, зеленчуци, храни на растителна основа и особено когато е намален приемът на натрий, изглежда разумно, но все още не е окончателно хранителна модел както за профилактика, така и за лечение на СН. Нашето одобрение на диетата тип DASH при СН е в съответствие с по-широки диетични препоръки, както е отбелязано в Консултативния комитет на САЩ за диетичните насоки от 2010 г. 13 и препоръките на Американската сърдечна асоциация. 14.

Всяко проучване също е объркано от важни ограничения. Методологията за оценка на диетата, използвана в WHI, Въпросникът за честотата на храните е недостатъчен при разграничаване на видовете и количествата консумирани мазнини и масла. По същия начин не са посочени приема на натрий и течности. Зехтинът, основен и отличителен компонент на диетата на СРЕДИЗЕМНОТО СРЕДСТВО, не е бил включен от въпросника за честотата на хранене на WHI и следователно може да е допринесъл за тези незначителни резултати. Последните констатации от проучването PREDIMED (Prevención con Dieta Mediterránea) съобщават за значително значимо намаляване на резултатите от сърдечно-съдови заболявания сред групата, назначена към СРЕДИЗЕМНОЙ диетата, която включва ≤500 kcal/d екстра върджин зехтин. 10 Ограниченията в проучването за хранене включват малкия размер на пробата, уникалната кохорта пациенти с СН със запазена фракция на изтласкване и дизайна на метаболитното отделение, който повдига въпроси относно обобщаемостта.

Въпреки тези ограничения, проучванията на Levitan et al 7 и Hummel et al 8 допринасят с ценни данни, които помагат да се подкрепят ползите от типовете диети DASH и MEDITERRANEAN, които по същия начин се характеризират с богати на хранителни вещества растителни храни, които чрез своите природата обикновено се намалява в приема на преработена храна и по този начин по-ниско на натрий. И все пак оставащите въпроси са жизненоважни. Кои са по-благоприятните атрибути или на СРЕДИЗЕМНИТЕ или на DASH диетите, специално за СН? Данните, съобщени тук, са или изключително за жени 7 или в голяма степен за жени. 8 Същите наблюдения важат ли и при мъжете? Каква е устойчивостта на модифицирането на диетата? Какви са относителните разходи както на СРЕДИЗЕМНОТО, така и на DASH диетите? Установена ли е рентабилност? Достатъчни ли са тези данни, за да подкрепят по-пламенно не само ограничението на натрия, но и по-глобално изменение на препоръките за диета при СН? Най-важното, истински ли са тези открития? Както беше отбелязано, и двете проучвания имат достатъчен брой сложни дизайнерски характеристики, които могат да отменят и двете групи наблюдения.

Именно тези въпроси и тази всеобхватна тема за диетата като терапия на СН са подтикнали Националния институт за сърцето, белите дробове и кръвта и Службата за хранителни добавки към Националния здравен институт да свикат работна група през юни 2013 г. за проектиране на клинични изследвания за оценка на Роля на храненето и диетата в управлението на СН. 15 Експерти в областта на кардиологията, бъбречните заболявания, храненето, епидемиологията и фармакологията, наред с други, се срещнаха, за да прегледат съществуващите доказателства в тези области, да обмислят настоящите препоръки, да идентифицират пропуски в знанията и здравите подходи за лечение и да разработят стратегически план за това как най-добре да се даде приоритет и да се справим с тези ограничения в рамките на ограничен бюджет за научни изследвания. Изчерпателният преглед на изследванията на диетата и храненето на тази арена доведе до няколко добре проведени проучвания с адекватни размери на извадката, утвърдени методи за оценка на диетата и данни за надлъжно проследяване, необходими за оценка на дългосрочните ползи. Работната група стигна до заключението, че са необходими повече изследвания и спешно, за да се направят смислени заключения. Важни въпроси за не само натрий, но и коензим Q10, загуба на протеини, саркопенично затлъстяване и микробиома молят за непосредственост в търсенето на отговори на тези въпроси.

Изследванията, представени в този брой на Тираж: Сърдечна недостатъчност са важни стъпки напред, но сега е необходимо да се проследи чрез окончателни механистични и терапевтични проучвания, които решават въпроса за диетата като терапия за СН. За съжаление през 2013 г. оставаме толкова неточни и неинформирани за крайъгълен камък в грижите за пациентите.