Време е да спрем да казваме на дебелите хора да станат слаби.

Илюстрация Робърт Нойбекер

работят

Ако сте един от 45-те милиона американци, които планират да се подложат на диета тази година, имам един съвет за вас: Недей.

Вероятно ще отслабнете в краткосрочен план, но шансът ви да запазите, ако не сте в продължение на пет години или повече, е почти същият като шанса ви да оцелеете с метастатичен рак на белия дроб: 5 процента. И когато все пак върнете теглото си, всички ще ви обвинят. Включително и теб.

Това не е актуална новина; лекарите знаят, че светата троица на лечението на затлъстяването - диета, упражнения и лекарства - не работи. Те знаят, че йо-йо диетата е свързана със сърдечни заболявания, инсулинова резистентност, по-високо кръвно налягане, възпаление и, по ирония на съдбата, дългосрочно наддаване на тегло. И все пак те настояват за едни и същи неефективни лечения, настоявайки, че ще ви направят не просто по-слаби, но и по-здрави.

В действителност 97% от хората, които спазват диета, възстановяват всичко, което са загубили, а след това някои в рамките на три години. Изследванията на затлъстяването не отразяват тази истина, тъй като рядко следват хората повече от 18 месеца. Това прави повечето проучвания за отслабване в най-добрия случай и направо измамни в най-лошия случай.

Един от принципите, движещи индустриите за отслабване с 61 милиарда долара, е схващането, че мазнините по своята същност са нездравословни и че е по-добре, здравословно, да бъдете слаби, независимо какво трябва да направите, за да стигнете до там. Но все по-голям брой изследвания започват да поставят под въпрос тази парадигма. Затлъстяването причинява ли лошо здраве, произтича от това и двете, или нито едното, нито другото? Отслабването води ли до по-дълъг и здравословен живот за повечето хора?

Изследвания от Центровете за контрол и превенция на заболяванията многократно откриват най-ниските нива на смъртност сред хората, чийто индекс на телесна маса ги поставя в категориите „с наднормено тегло“ и „леко затлъстяване“. И скорошни изследвания показват, че отслабването всъщност не подобрява здравословните биомаркери като кръвно налягане, глюкоза на гладно или нива на триглицериди за повечето хора.

И така, защо тогава сме толкова дълбоко инвестирани в лечения, които не само не успяват да направят това, което трябва - да направят хората по-слаби и по-здрави, но често активно правят хората по-дебели, по-болни и по-нещастни?

Тежестта навлиза в американското съзнание около началото на 20-ти век. „По-скоро бих умряла, отколкото да стана дебела“, заяви Амелия Самървил, автор на тома от 1916 г. „Защо да си дебел“? Правила за намаляване на теглото и запазване на младостта и здравето. (Тя също така написа със зашеметяваща радост, която вероятно произтича от недохранване, „Вероятно ям повече маруля и ананас от която и да е друга жена на земята!“) Тъй като везните стават по-точни и достъпни, лекарите започват рутинно да записват ръста и теглото на пациентите на всяко посещение. Лекарствата за отслабване попаднаха в основата през 20-те години, когато лекарите започнаха да предписват лекарства на щитовидната жлеза на здрави хора, за да ги направят по-тънки. През 30-те години на миналия век се появи 2,4-динитрофенол, продаван като DNP, последван от амфетамини, диуретици, лаксативи и хапчета за отслабване като fen-phen, като всички те предизвикаха нежелани реакции, вариращи от досадни до фатални.

Националната мания за теглото получи тласък през 1942 г., когато Метрополитън животозастрахователната компания намали възрастта, теглото и смъртността от притежателите на полици, за да създаде „желани“ диаграми за височина и тегло. За първи път хората (и техните лекари) биха могли да се сравнят със стандартизираната представа за това, което „трябва“ да претеглят. И сравнете, че го направиха, на език, който се измести от думи като закръглени и пълни до по-клинично звучащи мазнини, наднормено тегло и затлъстяване. Думата наднормено тегло например предполага, че сте над „правилното“ тегло. Думата затлъстяване, от латински obesus, или „ял до напълняване“, предава както клинична, така и морална преценка.

През 1949 г. малка група лекари създадоха Националното общество за затлъстяване, първото от много професионални сдружения, предназначени да поемат лечението на затлъстяването от маргиналите към масовото течение. Те вярваха, че „всяко ниво на слабост е по-здравословно от това да бъде дебел и колкото по-слаб е човек, толкова по-здрав е той или той“, пише Нита Мери Маккинли, психолог от университета във Вашингтон-Такома. Това отношение вдъхнови редица нови и ужасни лечения за затлъстяване, включително окабеляване на челюстите и стереотаксична мозъчна хирургия, която изгаря лезии в хипоталамуса.

Бариатричната хирургия е най-новото от тях. През 2000 г. в Съединените щати са извършени около 37 000 бариатрични операции; до 2013 г. броят им се е увеличил до 220 000. Най-добрите оценки предполагат, че около половината от оперираните възстановяват част или цялото тегло, което губят. Макар че подобни операции са по-безопасни сега, отколкото преди 10 години, те все още водят до усложнения за мнозина, включително дългосрочно недохранване, чревни блокажи, нарушено хранене и смърт. „Бариатричната хирургия е варварска, но е най-доброто, което имаме“, казва Дейвид Б. Алисън, биостатист от Университета на Алабама-Бирмингам.

Четенето на изследванията за лечение на затлъстяване понякога се чувства като засядане в M.C. Илюстрация на Ешер, където стените се превръщат в тавани и водата тече нагоре. Можете да намерите изследвания, които „доказват“ достойнството на диетите с високо съдържание на мазнини/ниско съдържание на въглехидрати и диетите с ниско съдържание на мазнини/високо съдържание на въглехидрати, както и 30 минути ежедневни аеробни упражнения или 90 минути. Ще прочетете, че fen-phen е безопасен (въпреки че наркотикът е повредил сърдечните клапи при една трета от тези, които са го приемали). Проучванията казват, че орлистат (който причинява увреждане на черния дроб и „неконтролируемо“ движение на червата) и сибутрамин (който увеличава риска от инфаркти и инсулти) са ефективни. След като прочетох буквално повече от хиляда проучвания, всяко от тях претендиращо за някакво ядро ​​на истината, единственото нещо, което знам със сигурност е, че наистина не познаваме теглото и здравето изобщо.

„Ние правим всички тези препоръки с цялата тази очевидна научна прецизност, но когато се стигне до нея, не знаем, да речем, колко мазнини трябва да има някой в ​​диетата си“, казва Ашли Скинър, педиатър от Университета в Медицинско училище в Северна Каролина – Чапъл Хил. „Спорим, сякаш знаем за какво говорим, но не го правим.“

Например, голяма част от изследванията предполагат, че когато дебелите хора отслабнат, те стават „здрави“ по същия начин, по който слабият човек е здрав. Доказателствата говорят друго. „Дори някой да отслабне, винаги ще се нуждае от по-малко калории и ще трябва да тренира повече“, казва Скинър. „Така че подлагаме хората на нещо, за което знаем, че така или иначе вероятно няма да бъде успешно. Кой знае какво правим с техния метаболизъм. "

Дебра Сап-Ярууд, петдесет и нещо от Канзас Сити, Мисури, която се учи за болничен капелан, е един от трите процента, малцината избрани, които са загубили парче тегло и са го държали настрана. Тя е свалила 55 килограма преди 11 години и поддържа новото си тегло с диета и упражнения, които повечето хора биха намерили за неустойчиви: изяжда 1800 калории на ден - не повече от 200 във въглехидратите - и се научи да търпи това, което описва като „Натрапчиви мисли и занимания с храна.“ Преди тя бягаше по час на ден, но след операция на стъпалото премина към сегашната си рутина: 50-минутно видео с упражнения, изпълнявано с двойна скорост на инструктора, докато носеше тежести на глезена и претеглена жилетка, която добавя между 25 или 30 лири до малката й рамка.

„Поддържането на загуба на тегло не е начин на живот“, казва тя. "Това е работа." Това е работа, която изисква не само време, самодисциплина и енергия - тя отнема и много умствени имоти. Хората, които поддържат загуба на тегло в дългосрочен план, обикновено го превръщат в свой основен приоритет в живота. Което не винаги е възможно. Или желателно.

Докато притесненията относно външния вид мотивират много потенциални диети, опасенията относно здравето подхранват националния разговор за „епидемията от затлъстяване“. И така, колко лошо е, здравословно, да имаш наднормено тегло или затлъстяване? Отговорът зависи отчасти от това какво имате предвид под „здраве“. В момента знаем, че затлъстяването е свързано с определени заболявания, най-силно диабет тип 2, но както учените обичат да казват, корелацията не е равна на причинно-следствената връзка. Може би наддаването на тегло е ранен симптом на диабет тип 2. Може би някакъв основен механизъм причинява както наддаване на тегло, така и диабет. Може би увеличаването на теглото причинява диабет при някои хора, но не и при други. Хората, които отслабват, често виждат как кръвната им захар се подобрява, но това вероятно е ефект на намаляване на калориите, а не на загуба на тегло. Диабетиците от втори тип, които имат бариатрична хирургия, преминават в пълна ремисия само след седем дни, много преди да отслабнат, защото ядат само няколкостотин калории на ден.

Болестта също се приписва на това, което ядем (или не) и тук също често се приема, че връзките са свързани с теглото. Например, яденето на бърза храна веднъж седмично е свързано с високо кръвно налягане, особено за тийнейджъри. А яденето на плодове и зеленчуци всеки ден е свързано с по-нисък риск от сърдечни заболявания. Но грешка е просто да се приеме, че теглото е механизмът, свързващ храната и болестите. Тепърва трябва да разплитаме напълно връзката.

По-високите ИТМ са свързани с по-висок риск от развитие на диабет тип 2, сърдечни заболявания и някои видове рак, особено рак на хранопровода, панкреаса и гърдата. Но загубата на тегло не е задължително свързана с по-ниски нива на заболяване. Единственото проучване, което проследява теми в продължение на повече от пет години, проучването Look AHEAD от 2013 г. установява, че хората с диабет тип 2, които са отслабнали, са имали също толкова инфаркти, инсулти и смъртни случаи, колкото тези, които не са.

Не само това, от 2002 г. насам, проучване след проучване установи това, което изследователите наричат ​​„парадокс на затлъстяването“: Затлъстелите пациенти със сърдечни заболявания, сърдечна недостатъчност, диабет, бъбречни заболявания, пневмония и много други хронични заболявания се справят по-добре и живеят по-дълго от тези с нормално тегло.

По същия начин не разбираме напълно връзката между теглото и общата смъртност. Много от нас предполагат, че това е линейна връзка, което означава, че колкото по-висок е вашият ИТМ, толкова по-висок е рискът от ранна смърт. Но Катрин Флегал, епидемиолог от CDC, постоянно открива J-образна крива с най-висок процент на смъртност сред тези в двата края на ИТМ спектъра и най-нисък процент в категориите с „наднормено тегло“ и „леко затлъстяване“.

Нищо от това не спира лекарите и изследователите да препоръчват загуба на тегло по здравословни причини. Дона Райън, заслужил професор в Биомедицинския изследователски център в Пенингтън в Батън Руж, беше съпредседател на Националния институт по здравеопазване, който наскоро разработи нови насоки за лечение на затлъстяването, включително диети с ограничена калория и търговски диетични програми. „Тези, които имат ИТМ от 30 и повече, се нуждаят от лечение, без да се задават въпроси“, пишат те. Попитах Райън защо, като се има предвид, че толкова малко хора намаляват теглото си и предвид рисковете от йо-йо диета, комисията подкрепи същите стари неефективни лечения. „Не съм запознат с нито едно изследване, което казва, че йо-йонгът е вреден за вас“, каза ми Райън. „Не съм убеден, че има каквато и да е вреда от загубата и възстановяването на теглото.“

Защо лекарите продължават да предписват лечение, което не работи при състояние, което често е доброкачествено? Подозирам, че една от причините се крие във фанатизма, който често изглежда движи обществения дебат около тежестта. Миналия януари, например, когато мета-анализът на Flegal, показващ нисък риск от смърт за хора с наднормено тегло, се появи в новината, един от най-шумните критици беше Уолтър Уилет, епидемиолог от Харвардското училище за обществено здраве. Той каза пред репортер от NPR: „Това проучване наистина е купчина боклук и никой не бива да си губи времето да го чете.“ Месец по-късно Уилет организира симпозиум в Харвард, само за да атакува констатациите на Флегал.

Кариерата на Уилет, подобно на безброй други, е изградена върху парадигмата за затлъстяване - ще те убие. Там Фрай, говорител на Националния форум за затлъстяване във Великобритания, също отхвърли работата на Flegal. „Това е ужасяващо съобщение, което трябва да излезе“, каза той пред Би Би Си. „Не бива да приемаме за даденост, че можем да анулираме фитнеса, че можем да се изядем до смърт с черни горски врати.“

Всъщност констатациите на Flegal не предполагат нищо подобно. Но Уилет, Фрай и други изглежда ги виждат като опасно предизвикателство към основната истина. Социологът от UCLA Абигейл Сагюй, автор на книгата „Какво не е наред с мазнините?“, Казва, че хората често са инвестирани в собствените си тънки привилегии. „Те искат да мислят, че са го спечелили, като са работили усилено и са броили калории, и се придържат към него“, казва тя.

Залагат се много пари за лечение на затлъстяване. Американската медицинска асоциация - срещу препоръките на собствения си комитет по наука и обществено здраве - наскоро класифицира затлъстяването като болест и лекарите се надяват застрахователите да започнат да покриват повече лечения за затлъстяване. Ако Medicare се съгласи с AMA и определи затлъстяването като болест, лекарите, които обсъждат теглото със своите пациенти, ще могат да добавят този код за диагностика към сметката си и да таксуват повече за посещението.

Изследователите на затлъстяването и лекарите защитават и финансови конфликти на интереси. През 2013 г. New England Journal of Medicine публикува „Митове, предположения и факти за затлъстяването“. Авторите отхвърлиха често наблюдаваната връзка между колоезденето с тегло и смъртността, като казаха, че това „вероятно се дължи на объркващо здравословно състояние“ (код за „Ние просто не можем да повярваме, че това може да е истина“) и продължиха да включват заместители на хранене като Джени Крейг, лекарства и бариатрична хирургия.

Петима от 20-те автори разкриха финансова подкрепа от спонсори в свързани индустрии, включително Дейвид Алисън от UAB. Попитах го как ще отговори на твърденията за финансов личен интерес. „Не би било по-различно от това, което някой казва за всеки друг човек, който излага идея:„ Искам да коментирам, че имате този произход или личност, тази сексуална ориентация, тегло, пол или раса “, аргументира се той. „Тези конфликти бяха разкрити, ние не ги криехме, не се срамувахме от тях. И какъв е вашият смисъл? "

Друг слой към лука може да се крие в нашите дълбоко поддържани културни предположения около теглото. „Хората, журналистите и изследователите живеят в свят, в който се приема за даденост, че мазнините са лоши, а слабите са добри“, казва Саги.

Лекарите се придържат към тези предположения и пристрастия дори по-силно от останалите, което може да обясни отчасти защо продължават да обвиняват пациентите, които не могат да намалят теглото си. Джоузеф Майдан, кардиолог, който преподава в Медицинския колеж на Джеферсън във Филаделфия, е загубил и си е върнал същите 100 или повече килограма повече пъти, отколкото може да преброи. Някои от най-лошите коментари, които Майдан е чувал за теглото си, идват от други лекари, като съученик от медицинското училище, който попита дали може да прожектира слайдове върху чифт панталони на белия му стажант за скит. Или колегата, който го попита: „Не се ли гнусиш от себе си?“

„Когато човек има рецидивиращ рак, лекарят е толкова съпричастен“, казва Майдан. „Но когато човек възвърне теглото си, има отвращение. И това е отвратително от морална и професионална гледна точка. "

Идеята, че затлъстяването е избор, че хората със затлъстяване нямат самодисциплина или са лакоми или мързеливи, е дълбоко вкоренена в нашата обществена психика. И има други разходи за този вид осъждане. Изследвания, направени от Лени Вартанян, психолог от Университета на Нов Южен Уелс, показват, че хората, които вярват, че са безполезни, защото не са слаби, които са се опитали и не са успели да поддържат загуба на тегло, са по-малко склонни да спортуват от дебелите които не са силно интернализирани теглото.

Трудно е да се мисли за каквато и да е друга болест - ако искате да я наречете така - където лечението рядко работи и повечето хора се обвиняват, че не се „възстановяват“.

През годините Робин Флам, родител на пълен работен ден от Портланд, Орегон, влезе и излезе от анонимните наблюдатели на тежести и преяждащите, изчезна палео, направено Medifast. Всичко работеше - за известно време. Тя би загубила 30 килограма и ще спечели 35, ще загуби 35 и ще си възвърне 40. Тя смяташе, че трябва да тренира повече, да яде по-малко, да работи повече. Както повечето от нас, тя се обвиняваше.

На 48-годишна възраст тя реши, че е прекарала достатъчно време, мразейки тялото си, желаейки си различно, чувствайки се като провал. Тя започна да се среща с терапевт, който предлага подход, наречен Здраве във всеки размер, макар че в началото беше скептична. В сегашния климат на „епидемия от затлъстяване“ идеята да се стремим към здравето отделно от теглото, да приемаме, че хората идват в много форми и размери, се чувства радикална.

Тя се почувства едновременно ужасена и облекчена да премахне скалата си, да изтрие приложението си за преброяване на калории и да започне да преосмисля вярванията си относно храната и здравето. Докато повечето документи за затлъстяване настояват, че сдържаното хранене - преброяване на калории или точки или обмен - е необходимо за добро здраве, не всички са съгласни. Преди около 10 години Елин Сатър, диетолог и терапевт в Мадисън, Уисконсин, разработи концепция, която тя нарича компетентност за хранене, която насърчава вътрешната саморегулация за това какво и колко да се яде, вместо да разчита на броя на калориите или списъците с „добри“ и „лоши“ храни. Компетентните ядящи, казва Сатър, се наслаждават на храната; те не се страхуват от това. И има солидни доказателства, че компетентните ядещи имат по-добър резултат по маркери за сърдечно-съдови рискове като общ холестерол, кръвно налягане и триглицериди, отколкото некомпетентните ядещи.

Не че спазването на компетентното хранене, което се вписва в парадигмата „Здраве при всеки размер“, е лесно; Робин Флам ще ти каже това. Когато дрехите й започнаха да се чувстват малко по-стегнати, тя изпадна в паника. Първият й импулс беше да се върне към наблюдателите на тежести. Вместо това, казва тя, тя се запитала дали се храни внимателно, дали упражнява по начин, който й доставя удоволствие, дали може би има нужда да купи нови дрехи. „Наистина е трудно да се откажем от резултатите“, казва тя. „Това е като свободно падане. И въпреки че никога няма предпазна мрежа, наистина, този път се знае, че няма защитна мрежа. "

Един ден тя жадуваше за хамбургер, храна, която обикновено не би яла. Но този ден тя яде хамбургер и пържени картофи за обяд. „И бях приключила. Край на историята - казва тя с нотка на учудване в гласа. Без глад, без обсебване от калории, без едноседмично преяждане и ограничаване, без „усещане за дебелина“ и стоене далеч от упражненията. Тя яде хамбургер и пържени картофи и нищо ужасно не се случи. „Просто ми се иска повече хора да го получат“, казва тя.

Фотоилюстрации от Джулиана Хименес. Снимки от Thinkstock.