Андреа К. Гарбър

отдел по медицина за юноши, Калифорнийски университет, Сан Франциско, Сан Франциско, Калифорния

Касуен Молдин

b Департамент по хранене, наука за храните и опаковки, Държавен университет в Сан Хосе, Сан Хосе, Калифорния

Нобуаки Мичихата

c Отдел по юношеска медицина, Национален център за детско и здравно развитие, Токио, Япония

Сара М. Бъкъл

отдел по медицина за юноши, Калифорнийски университет, Сан Франциско, Сан Франциско, Калифорния

Мери-Ан Шафър

отдел по медицина за юноши, Калифорнийски университет, Сан Франциско, Сан Франциско, Калифорния

Анна-Барбара Мосчички

отдел по медицина за юноши, Калифорнийски университет, Сан Франциско, Сан Франциско, Калифорния

Резюме

Предназначение

Настоящите препоръки за повторно хранене при анорексия нервоза (AN) са консервативни, започвайки около 1200 калории, за да се избегне синдром на повторно хранене. Преди това показахме лошо наддаване на тегло и дълъг престой в болница, използвайки този подход, и предположихме, че по-висококалоричният подход ще подобри резултатите.

Методи

Юноши, хоспитализирани поради недохранване поради АН, бяха включени в това квазиекспериментално проучване, сравняващо по-ниски и по-високи калории по време на хранене. Участници, записани между 2002 и 2012 г .; предписани са по-високи калории, започвайки от 2008 г. Ежедневните проспективни мерки включват тегло, сърдечна честота, температура, маркери за хидратация и серумен фосфор. Участниците получиха формула само за заместване на отказана храна. Процентът на медиана на индекса на телесна маса (% MBMI) е изчислен, като се използва 50-ия персентил индекс на телесна маса за възраст и пол. Несдвоените t-тестове сравняват две групи, разделени на 1200 калории.

Резултати

Петдесет и шест юноши със средна (± SEM) възраст 16.2 (± .3) години и признаване на% MBMI 79.2% (± 1.5%) бяха хоспитализирани за 14.9 (± .9) дни. Единствената значима разлика между групите (N = 28 всяка) на изходно ниво е изходните калории (1764 [± 60] срещу 1 093 [± 28], p Ключови думи: Anorexia nervosa, Юноши, Синдром на хранене, Хранене, Наддаване на тегло, Течен баланс

Настоящите препоръки за хранене на хоспитализирани пациенти с анорексия невроза (AN) са консервативни. Американската психиатрична асоциация [1,2] и Академията по хранене и диететика [3] препоръчват да започнете с диапазон от 1200 калории на ден и да напредвате с приблизително 200 калории през ден. Този предпазлив подход има за цел да избегне синдрома на повторно хранене, потенциално фаталните промени в електролитите, които могат да възникнат, когато инсулинът се освободи в отговор на притока на хранителни вещества (особено въглехидрати) [4–7]. Въпреки доказателствата, които показват, че рискът от повторно хранене е най-висок при тежко недохранени пациенти [4–6,8,9], тези диети с по-ниско съдържание на калории се прилагат широко, за да се гарантира безопасността.

За съжаление, този подход вероятно е твърде консервативен, за да увеличи максимално хранителното възстановяване при голяма част от юношите, хоспитализирани с АН в САЩ, които са само умерено недохранени, с индекс на телесна маса (ИТМ) около 75% -85% от очакваното [8, 10–12]. Наскоро съобщихме за значителна първоначална загуба на тегло и бавно наддаване на тегло сред 35 юноши със среден ИТМ от 80,1% от очакваните, които са започнали с диапазон от калории средно 1200 на ден и са проследени проспективно в нашия детски клиничен изследователски център (PCRC) [11] . Това беше първото проучване, което демонстрира, че дългогодишното клинично наблюдение на загуба на тегло по време на ранното хранене при АН е свързано с препоръчваните в момента диети с по-ниско съдържание на калории (в допълнение към загубите на течности). Тези открития са допринесли за признаването на „синдрома на недохранване“ [13].

През 2008 г. нашата програма започна да увеличава приемането на рецепти за калории в отговор на нашите собствени данни [11] и клинични доклади за по-висококалорични подходи [14]. Нашият подход за хранене се основава на хранене, като рецептите за калории са разделени на три хранения и три закуски на ден с формула само, колкото е необходимо, за да замени отказаните калории. През 2010 г. Whitelaw et al. публикува първия доклад за хранене с по-високо калорично хранене, показващ добри резултати, започващи около 1900 калории и увеличаващи се с 500 калории през първите 5 дни [9]. И все пак, досега няма проучвания, които да сравняват този по-висококалоричен подход с нискокалоричните диети, които все още се препоръчват. Тази празнина представлява значителна бариера за преразглеждане на настоящите препоръки и продължаване с основани на факти подходи за повторно хранене в AN. По този начин целта на настоящото проучване е да се сравнят диетите с по-висока и по-ниска калория по време на хранене при средно недохранени юноши, хоспитализирани с АН. Използвахме промяната в клиничната практика в нашата програма около 2008 г., за да сравним диети с по-високо и по-ниско съдържание на калории, използвайки квази-експериментален дизайн, с участниците в нашето предишно проучване [11] като исторически контроли.

Методи

Дизайн на проучването и участници

Това проспективно обсервационно проучване използва квазиекспериментален дизайн за сравняване на по-нискокалорична група (800– 1200 калории), включваща бивши участници в изследването като исторически контроли и по-висококалорична група (1400–2400 калории), включително новозаписани участници. Участниците бяха на възраст 9–20 години, диагностицирани с AN [15], отговаряха на критериите за хоспитализация [16] и нямаха предишни приемания за AN. Критериите за изключване включват бременност, диагноза булимия и/или мисловни разстройства като шизофрения или друга психоза. Пациентите и родителите, които отговарят на условията, бяха съгласни при хоспитализация в Калифорнийския университет в Сан Франциско (UCSF) Детска болница Benioff между октомври 2002 г. и февруари 2012 г. и приети в PCRC. Расата/етническата принадлежност беше самоидентифицирана при регистрация за постъпване в болница. От 62 пациенти трима са изключени за предишни приемания, а трима са прехвърлени грижи в друго отделение. Това проучване беше одобрено от Комитета за защита на хората на UCSF.

Протокол за подаване

Събиране на данни

Бяха предприети ежедневни мерки от приемането на ден (D) 0 до D14 и деня на изписването (ако престой> 14 дни). Критериите за освобождаване от отговорност включват сърдечна честота при събуждане (HR)> 50 удара/мин и температура> 36,0 ° C за поне 24 часа. Подробни методи за жизнени показатели и антропометрични и лабораторни мерки в това проучване са описани по-рано [11]. Накратко, HR и кръвното налягане се оценяват с непрекъснато сърдечно наблюдение и температурата се измерва през устата. Теглото се измерва всяка сутрин D1 – D14 и в деня на изписването; височината беше измерена на D1. Лабораторните показатели за хидратиращ статус, включително азот в урея в кръвта (BUN), креатинин (Cr), серумен натрий и специфично тегло на урината, бяха измерени в рамките на 24 часа след приема. Балансът на течностите се изчислява ежедневно като разлика между общия прием и продукция, записана за 24 часа. Приемът представлява само напитки; изходът представлява урина само при използване на нощно шкафче. Електролитите се измерват два пъти на ден, както е необходимо за проследяване на риска от повторно хранене; тук се отчита само серумен фосфор.

Статистически методи

Описателната статистика беше изчислена за общата популация на изследването; несдвоени t-тестове в сравнение с по-ниско и по-калорични групи. Скоростта на напредване на калориите през първата седмица в болницата се изчислява като абсолютно увеличение на калориите D1 – D7, разделено на седем. Изхвърляните калории се отчитат като процент от енергийните нужди, изчислени ретроспективно, като се използват уравненията за изчисление на енергийните нужди от Медицинския институт [17]. Тези уравнения се използват клинично за определяне на цели за напредване на калориите и за целите на това проучване те предоставят стандарт за сравнение на адекватността на приема на калории в зависимост от възрастта, пола и размера на тялото. Известно е обаче, че те подценяват енергийните нужди при пациенти с анорексия [18]. Следователно ние максимизирахме тези оценки, като използвахме теглото, съответстващо на средния индекс на телесна маса (MBMI, вижте по-долу) за възраст и пол (вместо текущото тегло), умерен фактор на активност от 1,2–1,3 (въпреки почивката в леглото) и допълнителни 500 калории (ако текущото тегло е по-ниско от MBMI). Ниският серумен фосфор се определя като ≤3 mg/dL [8]; „Най-нисък серумен фосфор“ е най-ниската стойност, регистрирана по всяко време по време на хоспитализация.

Данните са представени като средно (SEM).

ИТМ = индекс на телесна маса; BUN = азот в урея в кръвта; Cr = креатинин; % MBMI = процент медиана на ИТМ.

Фигура 1 показва ежедневно увеличаване на предписаните калории за двете групи. Рецептите бяха усъвършенствани по-бързо D1 – D7 в по-висококалоричната група: 122 (± 8) срещу 98 (± 6) калории на ден (p = .024). При изписване, изписването на калории е по-голямо в по-високата спрямо нискокалоричната група и ще отговаря на 101,1% (± 1,9) спрямо 94,8% (± 2,3) от очакваните нужди, съответно (p = .043). Налични бяха данни за подгрупа участници, показващи действителния прием на калории от храната (N = 40) и формула (N = 34); и двете групи консумират 100% от предписаните им дневни калории. Като цяло приемът на формула осигурява 14% –15% от общите калории на D1 – D2, 7% –8% на D3 – D9 и след това не надвишава 6%. Няма разлика в процента на участниците във всяка група, които приемат формула по всяко време по време на престоя си (57,9 срещу 60,0% от участниците, p =, 905). Няма разлика в абсолютния брой калории от формулата на D1 – D2 (180 [± 42] срещу 247 [± 62] калории/ден, p = .357). В многовариантния модел, коригиран за приемане на калории с рецепта и най-нисък HR, има тенденция участниците с най-нисък% MBMI да признаят да пият повече формула по време на D1 – D2 (β = −2.35; 95% CI −5.11, .410; p = .092).

съдържание

Данните са представени като средни стойности (SEM), освен ако не е посочено друго.

% MBMI = процент медиана на ИТМ.

Дискусия

Това проучване сравнява умерено недохранените юноши с АН по време на хранене с по-калорични диети, започвайки с около 1800 калории и напредвайки с около 120 калории на ден през първата седмица спрямо диетите с по-ниско съдържание на калории, започващи с около 1100 калории и напредвайки с приблизително 100 калории на ден. Публикуваните ни преди това [11] данни от участниците за нискокалорични диети са включени тук за сравнение, тъй като тези диети все още се препоръчват и широко се използват в САЩ и в международен план [1–3]. Установихме, че участниците, които са започнали с по-висококалорични диети и са напреднали по-бързо, напълняват по-бързо и са изписани от болницата по-рано.

Тъй като синдромът на повторно хранене е описан за пръв път през 50-те години [21,22], той е документиран при пациенти с АН [4–7] и са установени консервативни препоръки за хранене [1–3]. Въпреки доказателствата, че тежко недохранените пациенти са изложени на най-висок риск [5,8], нискокалоричните диети се използват широко от десетилетия. Този консервативен подход може да допринесе за недохранване сред умерено недохранени юноши, с ИТМ между 75% и 85% от очакваните [10,11], които съставляват голяма част от хоспитализираните с АН в САЩ. Разрез на 267 юноши на възраст 14-16 години, представени в 11 програми за амбулаторни хранителни разстройства в цялата страна, е имал среден% MBMI от 77,5–83,0; 14% са били приети в болница при първото посещение [12]. Преди това показахме слабо наддаване на тегло и дълъг престой в болница при такива юноши на по-нискокалорични диети [11]. За сравнение, участниците в настоящото проучване, започвайки с близо 700 калории по-високо и напредвайки с 25% по-бързо, не показват първоначална загуба на тегло, почти двойно по-голяма скорост на наддаване на тегло и значително увеличение на теглото в рамките на четири дни.

Въпреки че не можем да се справим с безопасността, проучихме риска от повторно хранене и добавяне на фосфати. Почти половината от всички участници в настоящото проучване са имали ниско ниво на серумен фосфор в болницата. Докато не открихме връзка с калорична група, в съответствие с предишни проучвания [5,8,9], хипофосфатемията е свързана със степен на недохранване. Тридесет и шест процента от участниците (20/56) са получавали фосфатни добавки. Това е съпоставимо с единствения друг публикуван доклад за хранене с по-високо калорично хранене: Whitelaw et al. съобщават, че 43% от пациентите, които са на хранене, започвайки от 1900 калории, са получили фосфат [9]. За разлика от Whitelaw обаче, добавките в настоящото проучване изглежда се използват профилактично, а не за лечение на хипофосфатемия. Само 6/20 от нашите участници, които са получавали добавки, са имали ниско ниво на серумен фосфор или тенденция на спад. Тези разлики отразяват вариациите в клиничните подходи, като се има предвид сегашната оскъдност на доказателствата, които да насочват най-добрите практики в тази област.

Групата с по-високо съдържание на калории в настоящото проучване е изписана от болница близо 6 дни по-рано. Въпреки че пациентите го възприемат като полза, по-кратката хоспитализация е свързана с липса на разлика в процента MBMI на изписване между групите. Тъй като теглото при изпускане е утвърден предиктор за дългосрочно възстановяване [23–25], това откритие не може да предвещава дълготрайно предимство за по-високо калорично хранене. Ние обаче вярваме, че по-голямото калорично предписване при изписване в по-калоричната група, в комбинация с по-бързото наддаване на тегло, може да доведе до по-ранно възстановяване на теглото и може би други ползи. Например медицинските програми за хоспитализация като нашата имат ограничен компонент за психично здраве и по-краткият престой би позволил по-ранно участие в психотерапията по-рано. Ясно е, че са необходими проучвания за изследване на дългосрочните резултати.

Оценихме внимателно маркерите за хидратация и състояние на течността, тъй като е известно, че те оказват влияние върху теглото. Въпреки че и двете групи изглеждаха нормално хидратирани при постъпване, участниците загубиха значителна течност през първите 10 дни. Независимо от това, не е наблюдавана нетна загуба на тегло при по-висококалоричната група и това ни кара да заключим, че адекватните калории са най-важният фактор за установяване на наддаването на тегло. Смята се, че загубата на течности по време на повторното хранене в AN [26,27] произхожда от разширено извънклетъчно водно отделение [26–31]. Загуби могат да възникнат при праг на ИТМ 15–16 kg/m 2 [26], което е в съответствие със средния допустим BMI на нашите участници от 16,1 kg/m 2. Загубата на течности изглежда по-лоша при по-висококалоричната група и, въпреки че тази констатация не е значителна, интересно е да се отбележи, тъй като проучвания при други изгладени популации показват извънклетъчна загуба на вода, пропорционална на степента на положителен азотен баланс [32,33]. Възможно е азотният баланс да е бил по-положителен в по-висококалоричната група поради 50% по-голямо съдържание на протеини и калории и това може да е допринесло за по-големите загуби на течности в тази група.

Участниците завършиха висококалорични ястия, без да разчитат допълнително на формула. Няма разлика между групите в процента на участниците, които някога са приемали адаптирано мляко или броя на калориите, идващи от адаптираното мляко през първите 2 дни. Вместо това, повече недохранени участници са склонни да пият повече адаптирано мляко, независимо от нивото на калории. Това може да предполага, че подходите с по-високо калорично хранене са по-осъществими за пациенти с умерено недохранване. При по-тежко недохранени и хронично болни пациенти ентералното хранене е показало добри резултати [34–36] и на теория може да намали високия риск от повторно хранене при тези пациенти, като се избягват широките екскурзии на глюкоза и инсулин, свързани с болусите на храненето [37].

Ние признаваме няколко ограничения на настоящото проучване. Първо, участниците бяха умерено недохранени, без предишни допускания за АН; констатациите не са приложими за пациенти с тежко и хронично недохранване. Второ, не измерихме известния психологически [38] и физиологичен [39] стрес, свързан със завършване на храненето. Трето, липсват последващи данни, за да се провери дали има някакво дългосрочно предимство при по-високо калорично хранене и ретроспективните данни за изследване на фактори, които е вероятно да повлияят на риска от повторно хранене (като степен на загуба на тегло). И накрая, светските тенденции може да са повлияли на характеристиките на пациента по време на 10-годишния период на записване. Групите обаче не се различават на изходно ниво по характеристики, които могат да повлияят на резултатите от интерес (включително наддаване на тегло и продължителност на престоя).

Въпреки тези ограничения, основната сила на това проучване е, че то е единственото перспективно наблюдателно проучване на повторното хранене. Въпреки че данните от по-нискокалоричната група бяха публикувани преди това [11] и бяха преразгледани тук за целите на сравнението, данните и в двете групи бяха събрани проспективно, ежедневно, по протоколиран начин в финансиран от Национален институт по здравеопазване PCRC от изследвания- обучен сестрински персонал. Сравними проучвания до момента са прегледи на диаграми. Също така докладваме за действителния прием на калории, който разглежда основното ограничение на нашата по-ранна работа (разчитайки на предписаните калории) и потвърждава използването на предписаните калории като маркер на действителния прием. И накрая, квазиексперименталният дизайн на изследването също е силна страна, защото беше средство да се възползваме от промяна в клиничната практика в рамките на нашата собствена програма. Рандомизираните контролирани проучвания остават златният стандарт и бъдещите проучвания трябва да се стремят да сравняват протоколите за хранене на хранене в рамките и между обектите [40]. В заключение тези констатации подкрепят нарастващото използване на по-агресивно хранене при средно недохранени хоспитализирани юноши с АН.

ВЪЗДЕЙСТВИЯ И ПРИНОС

Скоростта на наддаване на тегло е почти двойна при по-високи спрямо нискокалорични диети за хранене на хоспитализирани юноши с АН. Няма повишена честота на нисък серумен фосфат, използвайки профилактични добавки. Нашите открития подкрепят по-агресивното хранене при използване на план, основан на хранене, при умерено недохранени пациенти с АН.

Бележки под линия

Отказ от отговорност на издателя: Това е PDF файл на нередактиран ръкопис, който е приет за публикуване. Като услуга за нашите клиенти ние предоставяме тази ранна версия на ръкописа. Ръкописът ще бъде подложен на редактиране, набиране и преглед на полученото доказателство, преди да бъде публикуван в окончателния си вид. Моля, обърнете внимание, че по време на производствения процес могат да бъдат открити грешки, които биха могли да повлияят на съдържанието, и всички правни откази от отговорност, които се отнасят до списанието, се отнасят до.