Свързани термини:

  • Тромбоза
  • Белодробна емболия
  • Дълбока венозна тромбоза
  • Субклавиална вена
  • Флеботромбоза
  • Венография
  • Антикоагулация
  • Лизис на кръвен съсирек
  • Синдром на торакс аутлет

Изтеглете като PDF

За тази страница

Венозна тромбоза и белодробна тромбоемболична болест

Дълбока венозна тромбоза на горната крайност

ДГТ на горните крайници е по-рядко срещано на ДГТ на долните крайници, срещащо се при 2% до 5% от населението. DVT на ръката се среща най-често във връзка с постоянни механични устройства като отвеждащи елементи или централни венозни катетри (30% до 40% от случаите). Венозна тромбоза може да възникне и при състояния на венозна компресия или обструкция поради лимфаденопатия или тумори на ръката или белия дроб (Pancoast). 15 ДВТ на горните крайници също се свързва с повтарящо се движение на ръката или продължително отвличане (синдром на Paget-Schroetter или синдром на усилие). Наследената тромбофилия или злокачествено заболяване също трябва да се има предвид при всеки пациент с тромбоза на ръцете, но без други идентифицируеми рискови фактори. 63 Последни проучвания показват, че острата ДВТ на горните крайници е свързана с 10% до 30% риск за ПЕ (подобно на ТГВ на крака) и 10% до 15% рецидив след прекратяване на антикоагулационната терапия. 64 До 50% от пациентите продължават да имат симптоми поради венозна обструкция. 63-65

Ендовенозно управление на вените на централната и горната крайност

Константино С. Пеня, Ашли Никол Адамович, в Атлас по ендоваскуларна венозна хирургия (второ издание), 2019

Резюме

Периферна венозна болест

Венозна тромбоза на горните крайници

DVT на горните крайници (включително ръката и аксиларните, субклавиалните и вътрешните яремни вени, както и горната куха вена) се среща много по-рядко от DVT на краката, но не е рядкост. Факторите, свързани с ДГТ на горните крайници, включват централни венозни катетри, придобити или наследствени тромбофилии и анатомично (цервикално ребро) и физиологично (мускулни индивиди) засягане на вената. Честотата на клинично значимия посттромботичен синдром не е висока, ако пациентите се лекуват само с антикоагуланти.

Контрастната венография е златният стандарт за диагностика на ДВТ на горните крайници, но венозната ехография е точна и по-малко инвазивна. Тъй като не е възможно да се направи тест за компресия на субклавиалната вена, диагностиката на субклавиална ДВТ чрез ултразвуково изследване се основава на аномалии на потока или директна визуализация на тромба чрез B-режим ултразвук. ДВТ на горните крайници може да причини белодробни емболи, въпреки че точната честота не е известна.

Съществуват значителни противоречия относно лечението на пациенти, при които ДВТ се развива заедно с централен венозен катетър. Ако линията не е необходима или е нефункционална, някои препоръчват просто премахване на линията без последваща антикоагулантна терапия, докато други лекуват с пълни дози антикоагуланти (свързано с хепарин съединение, последвано от 1 до 3 месеца варфарин). Ако линията е функционална и трябва да остане на мястото си (напр. Без алтернативен венозен достъп), трябва да се дадат пълни дози антикоагуланти. В противен случай антикоагулантната терапия трябва да се прилага при всички пациенти с ДГТ на горните крайници, с лекарства, дози, режими и продължителност, идентични с тези за лечение на ДВТ на крака.

Синдроми на съдова компресия

Венозен синдром на гръдния изход (синдром на Paget-Schroetter)

Синдромът на Paget-Schroetter (тромбоза на аксилосубклавиална вена или тромбоза „усилие“) обикновено се появява внезапно при здрав преди това пациент без предшестващи симптоми. Обикновено пациентът е млад спортист или работник с компонент към техния спорт или работа, който изисква продължително или повтарящо се стресиращо позициониране на ръката. Примерите включват бейзболни играчи, плувци, щангисти, волейболисти и механици. Презентацията обикновено е остра и драматична, често подтикваща към спешна медицинска помощ.

Засегнатият крайник остро се подува с различна степен на обезцветяване, варираща от рубор до цианоза. Зачервяването може да бъде объркано с еритема на инфекция, което води до забавяне на диагнозата. Физикалният преглед може да разкрие наличието на разширени съпътстващи вени около рамото и горната част на ръката. Останалата част от физическия преглед обикновено е нормална.

Понякога може да има и болезнена болка поради стягане на кожата, но липсва при повечето пациенти. 20 Въпреки това, типичният спектър от симптоми, наблюдавани при пациенти с неврогенен TOS, обикновено не са свързани със синдрома на Paget-Schroetter. Макар и необичайно, при това състояние може да се наблюдава ипсилатерална симпатикова хиперактивност.

Възможно е алтернативно представяне с остро травматично увреждане. Обикновено след нараняване на раменната област преминават няколко дни и се появява ипсилатерално подуване на ръката. Естествената история на този вариант на синдрома на Paget-Schroetter е същата, отразявайки факта, че нараняването най-вероятно е допринесло за компресия в гръдния отвор. По този начин тромбозата, свързана с нараняване, е наистина същата обида, наблюдавана при „спонтанната“ тромбоза.

Ако състоянието не се лекува, подуването обикновено преминава в продължение на дни или седмици. Пациентът обикновено няма симптоми в покой, но не може да използва ръката за какъвто и да е период от време, особено в стресирано (отвлечено, завъртано отвън) положение. Колатералните канали, които се развиват и позволяват на отока да намалее, рядко са адекватни, за да отговорят на увеличеното венозно връщане, което се случва с активност.

Профилактика и лечение на венозна тромбоемболия

Тромбоза, свързана с централния венозен катетър

Тромбоза на венозната васкулатура

Дейвид А. Хиршл, Ричард Л. Замполин, в Сърдечно-съдов тромб, 2018

Тромбоза на горната крайност

ДГТ на горните крайници (UEDVT) представлява приблизително 10% от случаите на ДГТ. С увеличеното използване на устройства за централен венозен достъп и перкутанно поставени централни катетри, честотата на UEDVT нараства. UEDVT се класифицира като първичен или вторичен. Освен това се разделя анатомично като проксимална или дистална, с проксимална UEDVT, включваща аксиларните или субклавиалните вени и дистална, включваща брахиалната вена или повече периферни вени.

Честотата на първичните UEDVT е приблизително 2 на 100 000 годишно. Може да е идиопатично или свързано с усилие (синдром на Paget – Schroetter). Пациентите със синдром на Paget-Schroetter обикновено се проявяват с болка и подуване в доминиращата си ръка след тежка повтаряща се дейност като вдигане на тежести, гребане или кач. Този тип упражнения могат да причинят микротравма на интимата на аксиларните и субклавиалните вени, като по този начин активират коагулационната каскада, тромбоза и евентуална фиброза. Тези пациенти също са по-склонни да имат основна венозна компресия, свързана със синдрома на гръдния изход. Поради анатомична аномалия, субклавиалната вена се компресира в предната част на гръдния изходен триъгълник, образуван от пресичането на следните структури: ключицата и първото ребро с подклавиален мускул и костоклавикуларен лигамент антеромедиално и предния скален мускул заднолатерално. Пациентите с идиопатична UEDVT нямат рискови фактори или основна компресия на гръдния изход. Изработването на хиперкоагулируемост при пациенти с UEDVT е по-вероятно да бъде отрицателно, отколкото при пациенти с идиопатична ДВТ на долните крайници.

По-голямата част от UEDVT се причинява от вторичната форма, главно поради устройствата за централен венозен достъп и по-рядко поради сърдечните отводи. Други рискови фактори включват злокачествено заболяване, анамнеза за тромбоза, тромбофилия, гръдна радиация, химиотерапия, хирургия, травма и парентерално хранене. Злокачествеността може да причини тромбоза чрез масовия ефект, чрез съдова инвазия или чрез индуциране на протромботично състояние.

Клиничното представяне включва тежест в крайниците, болка и подуване със или без парестезия. При физически преглед може да има оток, зачервяване, цианоза, видими съпътстващи вени или треска. Пациентите с тромбоза, свързана с централни катетри, могат да имат само нефункциониращ катетър или някой от симптомите, споменати по-рано.

Диагностичните стратегии за предварително тестване не са добре валидирани за UEDVT в сравнение с долните крайници. Докато венографията остава златният стандарт, първо трябва да се използва ултразвук за оценка на предполагаемия тромб на горните крайници. Компресионната ултрасонография има 97% чувствителност и 96% специфичност. Ултразвукът трябва да се извършва, като се използват както цветни, така и спектрални анализи, като се обръща внимание на дихателните вариации, особено в проксималните вени, където компресията не е възможна поради прилежащите костни структури. Компютърната томографска венография с контраст (CTV) може да бъде полезна при определяне степента на тромбоза и потенциално разширение в горната куха вена (SVC). КТ може също да установи свързана диагноза, включително недиагностицирано първично гръдно злокачествено заболяване или метастатично заболяване.

Целите на лечението са да облекчи симптомите, да предотврати разпространението на тромб, да предотврати PE и да предотврати посттромботичния синдром. Антикоагулационната терапия с НМГ трябва да започне за поне 5 дни, последвана от антагонисти на витамин К в продължение на 3 месеца. Не се препоръчва удължаване на антикоагулационната терапия след 3 месеца при идиопатичен UEDVT. При тези пациенти с вторичен UEDVT, свързан със злокачествено заболяване, LMWH се предпочита пред антагонистите на витамин К и лечението трябва да продължи, докато има активно злокачествено заболяване, при условие че тромбозата не е свързана с централен венозен катетър. В случаите на тромбоза, свързана с катетър, антикоагулационната терапия може да бъде прекратена след 3 месеца, ако катетърът е бил отстранен. Ако катетърът остане на място, антикоагулацията трябва да продължи, докато остане [14,15] .

Катетър-насочена терапия трябва да се има предвид при пациенти с проксимален UEDVT, тежки симптоми, добро функционално състояние и нисък риск от кървене. Тези стратегии включват както фармакологични, така и фармакомеханични перкутанни интервенции (фиг. 33.4). Устройствата, техниките и усложненията са подобни на тези при DVT терапия на долните крайници, обсъждани по-рано. Ако има остатъчна стеноза, може да се обмисли ангиопластика; въпреки това не се препоръчва стентиране на субклавиалната вена поради високи нива на компресия, фрактура и повторно запушване на стента. Хирургическата интервенция при липса на синдром на гръдния изход, включително отворена тромбектомия или венозен байпас, е запазена за рефрактерни случаи поради потенциални усложнения, включително увреждане на диафрагмен нерв или брахиален плексус, хемоторакс и лимфна фистула [14]. Пациентите със синдром на гръдния изход като основна причина за DVT ще изискват хирургична корекция на основната анатомична аномалия, за да се предотврати повтаряща се тромбоза. Резекцията на първото ребро и костоклавикуларната връзка, предната скаленектомия и венолизата са предпочитаният хирургичен подход и е настоящият стандарт на грижа [14] .

горната

Фигура 33.4. Тромбоза на левия горен крайник. (А) Дефект на запълване в лявата брахиална вена. (B) EKOS катетър в тромбирана вена. Обърнете внимание на множеството преобразуватели по дължината на зоната за обработка (стрелки). (В) Венограмата след лечение показва помътняване на вената без дефекти на пълнене.