Рафт за книги на NCBI. Услуга на Националната медицинска библиотека, Национални здравни институти.

тумори

Holzheimer RG, Mannick JA, редактори. Хирургично лечение: основано на доказателства и ориентирано към проблеми. Мюнхен: Zuckschwerdt; 2001 г.

Хирургично лечение: основано на доказателства и ориентирано към проблеми.

Peter M Y Goh, M.D. и Jorge E Lenzi, M.D.

Автори

Принадлежности

Въведение

Доброкачествените тумори на стомаха и дванадесетопръстника не са често срещани и представляват само 5–10% от всички тумори на стомаха и 10–20% от всички тумори на дванадесетопръстника. Въпреки че тези лезии са доброкачествени, някои от тях могат да станат злокачествени. Следователно ранната диагностика, правилното лечение и правилното дългосрочно проследяване са важни. През последните години честотата на тези лезии се увеличава поради по-високото ниво на подозрение, проявявано от клиницистите, и наличието и широкото приложение на диагностични инструменти, като стомашно-чревна ендоскопия.

Класификация

Представяне на симптоми и диагноза

Повечето пациенти с доброкачествени тумори на стомаха и дванадесетопръстника остават безсимптомни за дълги периоди от време. Когато симптомите са налице, те зависят от размера на тумора, местоположението и усложненията, произтичащи от тумора (напр. Кървене и язва). Най-честите проявяващи се симптоми са кървене (остро или хронично), коремна болка и дискомфорт, гадене, загуба на тегло, чревна обструкция и що се отнася до периампуларни тумори, като аденоми в папилата на Ватер, повтарящи се панкреатикобилиарни усложнения, включително жълтеница, холангит и панкреатит може да възникне. Пациентите могат да бъдат насочени от друг лекар към амбулаторните клиники с един от горепосочените симптоми или да бъдат приети по спешност поради масивно горно стомашно-чревно кървене. Рядко те могат да се проявят и с чревна обструкция.

При диагностицирането на тумори в горната част на стомашно-чревния тракт конвенционалното контрастно изследване е основният метод за изследване. Конвенционалното КТ е друга неинвазивна процедура при изследване на дистални стомашни и дуоденални тумори. През последните няколко години е доказано, че ендоскопската ултрасонография е полезна при диагностицирането на субмукозни тумори. Днес най-важният диагностичен инструмент е VOGD (видео-хранопровод-гастро-дуоденоскопия) с множество биопсии. Изключително важно е да се отбележи, че определена диагноза не може да бъде постигната без окончателна хистопатология, особено при пациенти с периамуларни тумори, за които е полезен ERCP, и тумори на гладката мускулатура като лейомиом и лейомибластом. Понастоящем за диагностика могат да се използват други нови високи технологии в изобразяването, като Спирално КТ сканиране и Електро лъчево КТ сканиране с 3-D реконструкция. Най-честите доброкачествени лезии в стомаха са полипи (епителни тумори) и те представляват 75% от всички доброкачествени стомашни тумори. Другите често срещани доброкачествени тумори на стомаха са лейомиомите. В дванадесетопръстника най-честата доброкачествена лезия е аденом, включително аденоми на Brunner’s gland, последвани от лейомиоми и липоми.

Епителни тумори на стомаха

Според резултатите, публикувани от Орловска през 1995 г. потенциалът на тези лезии да станат злокачествени представлява много по-тревожен проблем от самите клинични симптоми. Орловска установи, че 1,3% от хиперпластичните полипи (HP) и 10% от аденомите са злокачествени. Нейните резултати подкрепят убеждението, че стомашната НР, подобно на аденомите, може да стане злокачествена, поради което тя заключава, че е разумно да се разграничи подгрупа на фовеоларната хиперплазия (FH) от HP, тъй като FH няма да стане злокачествена, освен ако хистологията им не се промени на тази на HP . Мнението, че FH и HP принадлежат към една и съща категория, се дължи главно на широкото подценяване на злокачествения потенциал на HP. Докато се смяташе, че полипите, които стават злокачествени, надвишават 2 см в диаметър, Орловска открити ракови клетки в много малки полипи (диаметър ≈ 5 mm).

Лейомиом/Лейомиобластом

Тези тумори съставляват 2% от всички резецирани новообразувания на стомаха и се срещат най-често при мъже на възраст между петдесет и седемдесет години. 10–20% от лейомиомите на тънките черва са разположени в дванадесетопръстника. Обикновено те протичат безсимптомно, но се срещат с анемия в 50% от случаите в резултат на язва на лигавицата. Лейомиомите обикновено се намират в корпуса (40%) или в антрума (25%). Дори когато се провеждат хистопатологични тестове, е трудно да се разграничат доброкачествените лезии от злокачествените, отчасти защото лейомиомите не са капсулирани. Връзката между Leiomyoma (LM), Leiomyoblastoma (LMB) и Leiomyosarcoma (LMS) все още е неизвестна. „Енигмата“ на LMB е неговата необичайна хистология, съчетана с малко непредсказуема клинична прогресия. Важно при оценката на злокачествения потенциал на LMB е митотичният брой, с брой над 5 за 50 полета с висока мощност, което предполага възможността за злокачествено заболяване и последващи метастази. Приетата степен на злокачествена трансформация е около 12%.

Дуоденални аденоми при фамилна аденоматозна полипоза (FAP)

Тази асоциация се признава все повече. Ранното диагностициране и дългосрочното наблюдение на асимптоматични пациенти с това заболяване дава възможност за диагностициране и лечение на тумори на дванадесетопръстника на ранен етап, като по този начин се избягва мрачната прогноза, след като инвазивният рак се развие при пациенти, които са оцелели за среден период от 13 месеца.

Дуоденални (периампуларни) тумори

Тези тумори са редки. Вилулозните и тубуловилозните аденоми остават най-често срещаните от такива доброкачествени тумори и много от тях вероятно са претърпели злокачествени промени по време на диагностицирането. Представените симптоми са нехарактерни, а ендоскопията и ERCP са най-чувствителните инструменти за диагностика. В следоперативната хистология на една трета от пациентите с аденом можем да наблюдаваме тежка дисплазия от трета степен (1).

Неврогенни стомашни и дуоденални тумори

Тези тумори съставляват 4% от всички доброкачествени новообразувания в стомаха и 3% до 6% от всички тумори на тънките черва. Най-често срещаните тумори са неврилемоми (шваноми) и неврофиброми. Около 40% от туморите присъстват с кървене и механичната оклузия не е необичайна проява в дванадесетопръстника.

Липома

Стомашният липом е доброкачествен тумор, който се появява рядко (1–3% от всички доброкачествени стомашни тумори) и обикновено се намира в антрума. Повечето липоми се намират в субмукозата (95%) и обикновено се срещат единично. Най-честата клинична картина (50–60%) е стомашно-чревен кръвоизлив, причинен от улцерация на тумора. Понастоящем CT сканирането е избрано изследване, което идентифицира мастната тъкан поради ниските си атенюационни числа, но окончателната диагноза се достига с изрязването на лезията и нейното анатомопатологично проучване. В дванадесетопръстника можем да наблюдаваме приблизително 35% от липомите на тънките черва.

Brunner’s Gland Adenoma

Това е най-често срещаният хамартом, често срещан в проксималния дванадесетопръстник. Смята се, че показва хиперплазия на жлезите на Brunner, може би в отговор на прекомерна секреция на стомашна киселина. Такава хиперплазия не е свързана със злокачествена дегенерация. Тези тумори обикновено са по-малки от 1 см, с многократна и полипозна честота. Тъй като са асимптоматични, аденомите на жлезата на Brunner често са случайни находки по време на ендоскопия или рентгенографско изследване.

Възможности за лечение

Лечението на доброкачествени периампуларни тумори остава противоречиво. Трябва да се отговори на някои въпроси, преди човек да може да вземе решение за най-доброто лечение: Какъв е процентът на доброкачествените тумори, които стават злокачествени? Как може да се постави точна диагноза предоперативно? Какви са средствата за интраоперативна диагностика? Само когато тези важни въпроси са напълно разгледани, хирурзите могат да избират между ендоскопска резекция, отворена хирургия с локална резекция или панкреатодуоденектомия.

Лечението на лейомиома и лейомиобластома е хирургична резекция. Този тумор трябва да бъде отстранен с част от стомашната (или дванадесетопръстника) стена, достатъчна да обхване мястото на произход от гладката мускулатура.

Като цяло се признава, че много малки лезии се резецират добре чрез ендоскопия. Намалява се мястото на конвенционалната отворена хирургия при отстраняването на тези доброкачествени тумори. Пациентите вече могат да се възползват от минимално инвазивната хирургия, която има широко признати предимства, тъй като доброкачественият характер на тези тумори позволява безопасна лапароскопска ексцизия.