• DCCT, Проучване за контрол на диабета и усложнения
  • DPP, Програма за профилактика на диабета
  • DSMT, обучение за самоуправление на диабета
  • МОМ, Медицински институт
  • MNT, терапия с медицинско хранене
  • NPG, насоки за хранителна практика
  • UKPDS, U

Многобройният напредък в управлението на диабета и терапията с медицинско хранене (MNT) за хора с диабет правят това вълнуващо време. Исторически предизвикателство за доказване на ползата от MNT е липсата на клинични и поведенчески изследвания. През последните години обаче се съобщава за научноизследователски резултати, които документират клиничната ефективност на MNT при диабет.

медицинската

Терминът „терапия с медицинско хранене“ е въведен през 1994 г. от Американската диетична асоциация, за да се артикулира по-добре процесът на хранене. Определя се като използване на специфични хранителни услуги за лечение на заболяване, нараняване или състояние и включва две фази: 1) оценка на хранителния статус на клиента и 2) лечение, което включва хранителна терапия, консултиране и използване на специализирани хранителни добавки (1). MNT за диабет включва процес, който, когато се прилага правилно, включва: 1) оценка на храненето и знанията и уменията за самоуправление на диабета на пациента; 2) идентифициране и договаряне на индивидуално проектирани хранителни цели; 3) хранителна интервенция, включваща внимателно съвпадение както на подхода за планиране на хранене, така и на образователни материали с нуждите на пациента, като се има предвид гъвкавостта планът да бъде изпълнен от пациента; и 4) оценка на резултатите и текущ мониторинг. Тези четири стъпки са необходими за подпомагане на пациентите при придобиването и поддържането на знания, умения, нагласи, поведение и ангажираност за успешно посрещане на предизвикателствата на ежедневното самоуправление на диабета (2).

Основната цел на тази статия е да прегледа доказателствата за ефективността на MNT при диабет, както като независима променлива, така и в комбинация с други компоненти на обучението за самоуправление на диабета (DSMT). Освен това ще бъдат подчертани последните проучвания, които демонстрират ефективността на интервенцията в начина на живот, която включва MNT, за предотвратяване на диабет тип 2. Ще бъдат представени и доказателства от няколко проучвания, които подкрепят икономическата ефективност на MNT при диабет.

Доказателства за клиничната ефективност на MNT при диабет

За да определи клиничната и икономическата ефективност на MNT като потенциална превантивна полза в програмата Medicare, 105-ият конгрес на САЩ в Закона за балансирания бюджет от 1997 г. поиска да се проведе проучване от Медицинския институт (IOM) на Национална академия на науките. За да завърши своето проучване, МОМ проведе редица срещи с публични показания и представи и проведе обширен преглед на литературата.

През декември 1999 г. IOM публикува своя доклад (3). По отношение на диабета докладът заключава, че съществуват доказателства, които показват, че MNT може да подобри клиничните резултати, като същевременно намалява разходите за управление на диабета до Medicare. В заключение, IOM препоръча на Конгреса, че индивидуализираният MNT, предоставен от регистриран диетолог с препоръка от лекар, трябва да бъде покрито обезщетение за Medicare като част от мултидисциплинарния подход за грижа за диабета, който включва хранене, упражнения, мониторинг на кръвната захар и лекарства.

Препоръката на МОМ е в съответствие с изявлението на позицията на Американската асоциация по диабет от 2002 г. „Принципи и препоръки за хранене, основани на доказателства, за лечение и профилактика на диабет и свързаните с него усложнения“, в което се казва, че „поради сложността на хранителните проблеми се препоръчва регистриран диетолог, знаещ и опитен в прилагането на хранителна терапия в управлението и образованието на диабета, да бъде член на екипа, осигуряващ медицинска хранителна терапия. Важно е обаче всички членове на екипа да са добре запознати с хранителната терапия и да подкрепят човека с диабет, който трябва да промени начина на живот “(4).

Доказателствата от рандомизирани контролирани проучвания, наблюдателни проучвания и метаанализи, че хранителната интервенция подобрява метаболитните резултати, като нивата на кръвната глюкоза и HbA1c при индивиди с диабет, са обобщени в таблица 1. Метаболитните резултати са подобрени в проучванията за интервенция в храненето, както независим MNT и като част от цялостния DSMT. Тези доказателства също така показват, че MNT е най-полезен при първоначална диагноза, но е ефективен по всяко време по време на болестния процес и че текущата оценка и намеса са от съществено значение.

Рандомизирани контролирани проучвания на MNT

Проспективното проучване за диабет в Обединеното кралство (UKPDS) (5) е рандомизирано контролирано проучване, в което са включени 30 444 новодиагностицирани пациенти с диабет тип 2 в 15 центъра. Всички лечебни и контролни групи получиха консултации по хранене от диетолог при влизане в проучването до 3 месеца, като по това време те бяха рандомизирани в интензивна или конвенционална терапия. По време на първоначалния период на проучването, когато консултациите по хранене са основната намеса, средният HbA1c намалява с 1,9% (от ∼9 на ∼7%), глюкозата на гладно на гладно намалява с 46 mg/dl и има средни загуби на тегло от ∼5 кг след 3 месеца.

Franz et al. (6) завърши рандомизирано, контролирано проучване при 179 индивида с диабет тип 2, сравнявайки обичайните хранителни грижи, състоящи се само от едно посещение, с по-интензивна хранителна интервенция, която включва поне три посещения с диетолог. Резултатите стигат до заключението, че с по-интензивна интервенция в храненето, промените в начина на живот могат да доведат до значителни подобрения в контрола на глюкозата. Нивото на глюкозата на гладно намалява с 50–100 mg/dl и HbA1c спада с 1–2%. Средната продължителност на диабета за всички пациенти е била 4 години, а намаляването на HbA1c е 0.9% (от 8.3 на 7.4%). В подгрупата на субектите с продължителност на диабета 8%.

Преглед на ретроспективната диаграма беше извършен от Christensen et al. (15) на 102 пациенти (15 с диабет тип 1 и 87 с диабет тип 2), за да се определи приноса на диабет MNT и DSMT, проведен от диетолозите за понижаване на стойностите на HbA1c. Пациентите са имали минимум две посещения с диетолог, които обикновено са били планирани с интервал от 2 седмици. Имаше значителна разлика (1,6%) между средното ниво на HbA1c преди образование (9,32%) и средното ниво на HbA1c след образование (7,74%), измерено на 3 месеца.

Мета-анализи на опити

Браун и колеги (16,17) завършиха метаанализ на 89 проучвания на образователни интервенции и резултати, специфични за загуба на тегло при диабет. Важен акцент в резултатите от тези открития е, че само хранителната терапия е оказала най-голямо статистически значимо въздействие върху загубата на тегло и метаболитния контрол. Комбинираната стратегия за хранене и поведенческа терапия плюс упражнения имаше малък ефект върху телесното тегло, но много значително въздействие върху HbA1c. Тези констатации подкрепят ефективността на обучението на пациентите с диабет за подобряване на резултатите от пациентите.

В преглед на ефектите от образователни и психосоциални интервенции при лечението на диабет (включително обучение и обучение за диабет, хранене, самоконтрол, упражнения и релаксация) при 7 451 пациенти, Padgett et al. (18) установи, че образованието по хранене показва най-силен ефект, а тренировките за релаксация показват най-слабия ефект.

През март 2001 г. Norris et al. (19) публикува систематичен преглед на ефективността на DSMT при диабет тип 2. Идентифицирани са резултатите от 72 рандомизирани контролирани проучвания. Имаше положителни ефекти на DSMT върху знанията, честотата и точността на самоконтрола на кръвната глюкоза, самоотчетените хранителни навици и гликемичния контрол в проучвания с краткосрочно проследяване на възраст 25 години и които са били с повишен риск на развитие на диабет тип 2 (т.е. с нарушен глюкозен толеранс, наднормено тегло и фамилна анамнеза за диабет тип 2). Изследването включва контролна група (стандартна грижа плюс плацебо хапче) и две интервенционни групи: една, която получава интензивна промяна в начина на живот (здравословна диета, умерена физическа активност от 30 минути/ден в продължение на 5 дни/седмица) и една, която получава стандартни грижи плюс орален диабет (метформин). Основните резултати от проучването показват, че участниците в групата за интензивно модифициране на начина на живот намаляват риска от развитие на диабет с 58% в сравнение с групата за медикаментозна интервенция, която намалява риска с 31%. Още по-драматично беше откритието, че лица над 60-годишна възраст в групата за интензивно модифициране на начина на живот намаляват честотата на развитие на диабет тип 2 със 71%.

Икономическа подкрепа за MNT

В иконометрично проучване на 12 308 пациенти с диабет, Sheils et al. (22) измери потенциалните спестявания от MNT и изчисли нетните разходи за Medicare за покриване на тези услуги за регистрирани в Medicare. Разликите в нивата на използване на здравни грижи при лица с диабет, сърдечно-съдови заболявания и бъбречни заболявания бяха изчислени за изписванията в болница, посещенията при лекари и амбулаторните посещения за тези, които са получавали и не са получавали MNT. MNT се свързва с намаляване на използването на болнични услуги с 9,5% при пациенти с диабет. Също така, използването на лекарски услуги е намаляло с 23,5% за лица с диабет, които са получавали MNT. Авторите стигат до заключението, че след първоначален период на изпълнение, покритието за MNT може да доведе до нетно намаляване на използването и разходите за здравни услуги. При лица на възраст 55 години и повече спестяванията действително ще надхвърлят разходите за предоставяне на обезщетение за MNT.

Franz et al. (23) оцени ефективността на разходите за прилагане на MNT при диабет тип 2. Определена е цената на единица промяна в плазмената глюкоза на гладно (1 mg/dl) от влизането до 6 месеца. Интензивната интервенционна интервенция има съотношение на ефективност на разходите от $ 4,20 в сравнение с обичайните грижи за храненето с коефициент на ефективност на разходите от $ 5,32. Тези открития предполагат, че индивидуализирани интервенции в храненето могат да се извършват от диетолози с разумна инвестиция на ресурси и че ефективността на разходите се повишава, когато диетолозите участват в активно вземане на решения относно интервенцията въз основа на нуждите на пациента.

Резултатите от проучванията водят до разработване на насоки за хранителна практика

Насоките за хранителна практика (NPG) определят „най-добрата“ грижа за храненето за лица с диабет. NPG се основават на доказателства и са описания на грижите за храненето при диабет, които водят до положителни здравни резултати. NPG за тип 1, тип 2 и гестационен диабет са разработени, тествани на място и публикувани от Американската диетична асоциация и са достъпни онлайн чрез уебсайта им на http: www.eatright.org. Тези НПГ сравняват „най-добрите“ хранителни грижи за пациенти с диабет с „обичайните“ или основните хранителни грижи. Както е показано в NPG, ролята на диетолога включва повече от приспособяване на план за хранене; по-скоро включва интегриране на храненето с медицинските и поведенчески грижи на индивида. По този начин ролята на диетолога се разширява, като общува в тясно сътрудничество с други здравни специалисти, като се фокусира върху моделите на кръвната глюкоза, както и цялостното управление на диабета и служи като мениджър на случаи при пациенти с диабет. Когато се прилагат NPG, HbA1c е намален средно с 1-2% в тези проучвания на резултатите (6,7).

Резултатните проучвания водят до разширен обхват на MNT

Въпреки че е добре прието и популяризирано, че MNT е критичен елемент в успешното самоуправление на диабета, липсата на възстановяване/покритие затруднява хората с диабет да получат MNT амбулаторно. Въпреки че пречките все още съществуват, ситуацията се подобри през последните няколко години поради приемането както на федералните, така и на щатските закони и признанието от някои застрахователни компании, че покритието на тази услуга е клинично и рентабилно.

На федерално ниво бенефициерите на Medicare с диабет, които отговарят на условията съгласно насоките на Medicare (www.cms.gov), могат да бъдат покрити за минимална сума (10 часа първоначално и 2 часа годишно) амбулаторна DSMT, която включва MNT. За да отговаря на условията за възстановяване на разходите, доставчикът на DSMT трябва да бъде образователна програма на Американската асоциация по диабет (www.diabetes.org). Услугите за DMST трябва да бъдат предписани от насочващия лекар или друг медицински специалист, квалифициран нефизик.

В допълнение, ново обезщетение Medicare за MNT за диабет (включително гестационен диабет) и бъбречни заболявания беше подписано през 2000 г. и влезе в сила през януари 2002 г. Подробните разпоредби относно допустимостта, часовете на работа и т.н. бяха публикувани в График на таксите за лекари (PFS) от 2002 г. във Федералния регистър от 1 ноември 2001 г. Подробна информация е достъпна на уебсайта на Американската диетична асоциация на адрес www.eatright.org

Четиридесет и шест държави вече имат закони, които налагат частните застрахователни планове и управляваните организации за грижи да покриват DSMT, включително MNT, за хора с тип 1, тип 2 и гестационен диабет. Тези закони обикновено засягат 30% от населението. Подробна информация за всеки от законите можете да намерите в The Diabetes State Law Manual, American Diabetes Association и/или на уебсайта на American Diabetes Association (www.diabetes.org) в раздела за застъпничество. Тези закони не обхващат популациите Medicaid или Medicare. Те също така не обхващат хората, които имат здравно осигуряване чрез здравноосигуряващ се план за работодател, който се финансира самостоятелно.

Тъй като ролята на храненето в управлението на заболяванията се увеличава, големите здравни планове на работодателите и други видове здравни планове признават важността на предоставянето на MNT. Следователно броят на пациентите, които имат известно покритие за MNT за диабет, се е разширил. Хората с диабет трябва да бъдат насърчавани да се свържат със здравния си план, за да определят ползите от тази услуга. Препращане и/или писмо от лекар, документиращо необходимостта и важността на MNT, може също да помогне за подобряване на възстановяването на разходите за тази услуга.

Обобщение

Изследванията, основани на доказателства, категорично предполагат, че MNT, предоставен от регистриран диетолог, който има опит в лечението на диабет, е клинично ефективен. Рандомизираните контролирани проучвания за резултатите от хранителната терапия са документирали намаление на HbA1c с ∼1% при новодиагностициран диабет тип 1, 2% при новодиагностициран диабет тип 2 и 1% при диабет тип 2 със средна продължителност 4 години. MNT трябва да се разглежда като монотерапия, заедно с физическа активност, при първоначалното лечение на диабет тип 2, при условие че лицето има плазмена глюкоза на гладно Вижте тази таблица:

  • Преглед на линия
  • Преглед на изскачащия прозорец

Обобщение на доказателствата за хранителна терапия при диабет

Благодарности

Авторите са членове на работна група, подкрепена от Групата за диетични грижи и диетична практика към Американската диетична асоциация.

Бележки под линия

Адресирайте кореспонденция и заявки за повторно отпечатване до Joyce Green Pastors, Център за професионално образование по диабет във Вирджиния, Box 800770, UVA Health System, 1400 University Ave., Room 2019, Charlottesville, VA 22908. E-mail: jag2svirginia.edu .

Получено за публикуване на 6 август 2001 г. и прието на 6 декември 2001 г.

Таблица на друго място в този брой показва конвенционални и Système International (SI) единици и коефициенти на преобразуване за много вещества.