- Повишеният C-реактивен протеин може да е улика

от Кейт Кнайсел, писател, MedPage Днес, 28 януари 2019 г.

27-годишен пациент от мъжки пол се явява в спешното отделение със силна коремна болка, която продължава 3 дни. Казва, че иначе е в добро здраве. Не е имал промяна в навиците на червата и е афебрилен.

Пациентът съобщава, че е ходил при лекаря си на предния ден, поради спазмираща болка в перибиликалната област. По това време той е диагностициран с гастроентерит и е изпратен вкъщи с антибиотици (ципрофлоксацин и метронидазол).

Когато пациентът се яви в спешното отделение, болката му се е изместила в долния ляв квадрант на корема му. Констатациите при физическо палпиране на корема са незабележителни, освен че се пазят в долната лява част на корема. Пациентът няма локализирана болезненост от гледна точка на Макбърни. Лабораторните изследвания включват пълна кръвна картина, която показва нормален брой на белите кръвни клетки (WBC) от 8 500 ml кръв с лява смяна. Неговото ниво на С-реактивен протеин е повишено, на 196 mg/L.

Диагноза

Сканирането с компютърна томография (КТ) с интравенозен контраст на коремно-тазовата област разкрива малротация на средното черво на тънките черва вдясно и ляво-сляпа цекума. Лекарите отбелязват възпалено ляво сляпо черво, усложнено от периапендицеална формация на флегмона.

доклад

Лечение и резултат

Пациентът е приет за спешна операция, а апендиксът му се отстранява лапароскопски. Троакарите се вмъкват в следните области: 1 x 10 mm в инфрадубилиалната област, още 10 mm в дясната долна част на квадранта и крайни 5 mm в надпубисната област.

Хирурзите потвърждават наличието на илеоцекалната клапа и цекума в лявата страна, съседна на сигмоидната. Те отбелязват възпалено апендикс и наблюдават твърда структура, обхващаща върха му, напомняща на флегмона. Хирурзите деваскуларизират мезоапендикса и трансектират апендикса с помощта на две ендолупи и отстраняват екземпляра с ендопакет. След потвърждаване на адекватна хемостаза всички слоеве на коремната стена се затварят.

Проследяване на случая

На следващия ден пациентът започва диета с чиста течност с постепенно прогресиране, за да включва малки количества лесно смилаеми храни. Оценката на пациента на следващия ден показва, че той е в много добро физическо състояние и толерира диетата си. Той е изписан у дома.

Въз основа на резултатите от патологията на пациента, хирурзите заключават, че пациентът е имал остър дивертикуларен апендицит с перипендицеална мукоцеле без данни за лимфоваскуларна инвазия или признаци на злокачествено заболяване.

Дискусия

Острата болка или болезненост в левия долен квадрант на корема има различни възможни етиологии, включително левостранен първичен епиплоен апендигит, остър дивертикулит (най-често се наблюдава при по-възрастни пациенти), дълъг десен едър остър апендицит, който се проектира в долния ляв квадрант и левостранен остър апендицит. 1

Острият апендицит е често срещана причина за спешна операция - и когато се диагностицира бързо, прогнозата е благоприятна. Закъсненията при диагностициране на остър апендицит могат да имат сериозни последици - 36 часа след появата на симптомите рискът от перфорация се увеличава с 5% на всеки 12 часа. 2

Обстоят клиничен преглед, съчетан с образна диагностика, е обичайният подход за диагностициране на апендицит. От методите за изобразяване златният стандарт е КТ на коремно-тазовия скенер с интравенозен контраст, който може да намали времето за диагностициране и е много точен при диагностицирането на остър апендицит. 3,4 Данните предполагат потенциална точност от 98%, когато КТ на корема се комбинира с физически преглед. 5

Въпреки добре установените диагностични критерии, приблизително всеки четвърти пациент с остър апендицит се диагностицира погрешно. 6 Въпреки че експертните мнения се различават по отношение на полезността на оценката на Alvarado, тя продължава да има диагностична стойност сама по себе си или в допълнение към изображенията. 7

Справяне със забавена диагноза

Левостранният остър апендицит е нетипично представяне, което все повече се замесва в забавената диагноза. Две много редки вродени аномалии, идентифицирани при левостранен остър апендицит, включват малротация на средното черво и situs inversus. 8 Левостранен остър апендицит трябва да се има предвид при всеки пациент с остра болка в долния ляв квадрант - и особено при по-млади пациенти.

Авторите, докладващи този случай, отбелязват, че забавената диагноза и хирургическа намеса са по-вероятни при пациенти, които се представят нетипично, не са обстойно изследвани, получават се наркотични лекарства за болка и след това се изписват от спешното отделение, диагностицира се като гастроентерит и не се получава подходящо изписване или последващи инструкции. 6

Опции за хирургично управление

Авторите, докладващи този случай, впоследствие прегледаха литературата и определиха простата апендектомия като оптимален подход за случаи, които включват следното:

  • Доброкачествена апендиксална мукоцеле
  • Отрицателни граници на резекция
  • Няма признаци на перфорация и на повече от 2 см от основата 9

За разлика от това, случаите, които включват перфориран апендикс и/или имат положителни граници на резекция и/или апендицеална лимфаденопатия, предполагат, че предпочитаните варианти биха били правилната колектомия, свързана с обезсърчаваща циторедуктивна хирургия, в допълнение към нагрята интраперитонеална химиотерапия или ранна следоперативна интраперитонеална химиотерапия. 10

В случай на перфорация с положителна цитология, но отрицателни резекционни граници и отрицателни апендицеални лимфни възли, ще са необходими само апендектомия и обезсърчаваща циторедуктивна хирургия и нагрята интраперитонеална химиотерапия или ранна следоперативна интраперитонеална химиотерапия. 10

Докато лапароскопията все повече се използва за първоначално хирургично лечение на мукоцеле на апендикса, авторите, докладващи този случай, препоръчват използването на открит подход за някое от следните:

  • Травма на хирургическия образец при хващане
  • Ясно разширение на тумора отвъд апендикса
  • Признаци на разпространено злокачествено заболяване, включително перитонеални отлагания 11

Заключение

Авторите заключават, че левостранният остър апендицит е все по-често замесен в погрешна диагноза и трябва да се има предвид при пациенти с болка в долния квадрант вляво.

1. Hou SK, et al. Диагностика на апендицит с болка в левия долен квадрант. J Chin Med Assoc 2005; 68 (12): 599–603

2. Wagner PL, et al. Определяне на текущата отрицателна честота на апендектомия: За кого влияе предоперативната компютърна томография? Хирургия 2008; 144 (2): 276–282

3. Rao PM, et al. Чувствителност и специфичност на отделните КТ признаци на апендицит: Опит с 200 спирални апендицесни КТ изследвания. J Comput Assist Tomogr 1997; 21 (5): 686–692

4. Stroman DL, et al. Ролята на компютърната томография в диагностиката на остър апендицит. Am J Surg 1999; 178: 485–489

5. Jones K, et al. Все още ли са приемливи отрицателните апендектомии? Am J Surg 2004; 188 (6): 748–754

6. Kryzauskas M, et al. Все още ли е диагностициран неправилно острият апендицит? Open Med (Войни) 2016; 11 (1): 231–236

7. Ozsov Z, Yenidogain E. Оценка на системата за оценяване на Alvarado при лечението на остър апендицит. Turk J Surg 2017; 33 (3): 200-204

8. Akbulut S, et al. Ляв апендицит: Преглед на 95 публикувани случая и доклад за случая. World J Gastroenterol 2010; 16 (44): 5598–5602

9. Saliba C, et al. Подводни камъни при диагностицирането на причините за болка в левия долен квадрант: Осъществяване на необичайното отново. Am J Case Rep 2019; 20: 78-82

10. Palanivelu C, et al. Лапароскопска дясна хемиколектомия за мукоцеле поради нискостепенна апендицеална муцинозна неоплазма. JSLS 2008; 12 (2): 194–197

11. Navarra G, et al. Мукозен цистаденом на апендикса: Безопасно ли е да се отстрани чрез лапароскопски подход? Surg Endosc 2003; 17 (5): 833–834

Авторите съобщават, че нямат конфликт на интереси.

  • относно
  • Помощен център
  • Карта на сайта
  • Условия за ползване
  • Политика за поверителност
  • Не продавайте моята лична информация
  • Рекламирайте с нас
  • AdChoices
  • Декларация за достъпност

Декларация за достъпност на уебсайтове (Последна редакция през октомври 2020 г.)

MedPage Today се ангажира да подобри достъпността за всички свои потребители и е отделил значителни ресурси, за да направи съдържанието ни достъпно за всички. Подобренията на достъпността, направени на нашите сайтове, се ръководят от Насоките за достъпност на уеб съдържание (WCAG), ниво AA. През MedPage Днес и неговия бизнес, цифровата достъпност е основен приоритет за нас през нашите фази на проектиране и развитие. Стремим се да направим цялото ни съдържание достъпно за всички потребители и непрекъснато работим за подобряване на различни функции на нашите сайтове. Такива подобрения на нашите сайтове включват добавяне на алтернативен текст, навигация чрез клавиатура и технология за четене на екрана, затворени надписи, цветови контраст и мащабиране, както и декларация за достъпност на всеки сайт с информация за контакт, така че потребителите да могат да ни предупреждават за всички трудности, които имат при достъпа до нашето съдържание.

MedPage Today вярва, че достъпността е непрекъснато усилие и ние непрекъснато подобряваме нашите уеб сайтове, услуги и продукти, за да осигурим оптимално изживяване за всички наши потребители и абонати. За да имате най-доброто изживяване на нашите сайтове, препоръчваме на потребителите да използват най-новите налични версии на уеб браузъри и помощни технологии. Също така разчитаме на нашата общност да ни съобщи, когато срещне проблем с някой от нашите сайтове, и обмисляме всички отзиви, които ни се предоставят.