Резюме

Въведение

Липомите на стомашно-чревния тракт са рядко състояние. Само 5% са от стомашен произход и това съответства на 2% до 3% от всички доброкачествени тумори на стомаха и по-малко от 1% от всички стомашни новообразувания. Целта ни е да докладваме за необичайно представяне на гигантски стомашен липом при олигосимптоматичен пациент и да подчертаем значението на обсъждането на диференциалната диагноза в тази ситуация. Преглед на литературата показа, че това е един от най-големите описани стомашни липоми.

Представяне на дело

Описваме рядък случай на доброкачествен стомашен тумор с необичайни черти при 63-годишна кавказка жена. Тя беше приета с дискомфорт в корема, гадене и пълнота в горната част на корема след хранене. Поражението беше подозрително за злокачествено заболяване поради неговото измерение и централно усилване на контраста при компютърна томография. Конвенционалната горна храносмилателна ендоскопия разкрива голяма изпъкнала маса в задната стена на стомаха и три язви. При тази процедура техническо ограничение поради местоположението на масата в субмукозата възпрепятства получаването на адекватна биопсия. Получените фрагменти от язви не разкриват нищо друго освен некротична лигавица. Нашият пациент претърпя субтотална гастректомия и D1 лимфаденектомия с реконструкция на Roux-en-Y. Макроскопските находки разкриват маса 12 × 8 × 6 cm с обем 576 cm 3, а хистологичният модел демонстрира добре диференцирана зряла мастна тъкан, заобиколена от фиброзна капсула, потвърждаваща диагнозата на стомашен субмукозен липом.

Заключения

Стомашният липом е рядко доброкачествено заболяване, което в крайна сметка симулира злокачествен тумор.

Въведение

Липомите на стомашно-чревния тракт са редки: само 5% са от стомашен произход. Те представляват 2% до 3% от всички доброкачествени тумори на стомаха и по-малко от 1% от всички стомашни новообразувания [1–3]. Обикновено необичайни и бавно растящи, те се локализират в субмукозата в 90% до 95% от случаите и в серозата в 5% до 10% от случаите. Въпреки това, независимо от слоя, 75% засягат антралния слой [1, 4]. Описваме необичайно представяне на гигантски стомашен липом и подчертаваме важността на обсъждането на диференциалната му диагноза. Преглед на литературата показа, че това е един от най-големите описани стомашни липоми.

Представяне на дело

доклад

Изображение от компютърна томография преди хирургично изследване показва голяма хомогенна маса с плътност на мастната тъкан и централно контрастно надписване с трабекуларна архитектура (бяла стрелка).

Поради тази причина, както и томографските размери (размер 10 × 6 × 11 см и обем 660 см 3), се подозира злокачествено заболяване. След това нашият пациент се подложи на открита лапаротомия за изследване на корема. По време на операцията неочаквани доброкачествени аспекти на масата, като обвиването от фиброзна капсула и липса на признаци на лимфаденопатия или локални метастази, изненадаха екипа (Фигура 2). Намерени са и множество септирани кисти в десния яйчник и множество прости кисти в левия яйчник и въпреки че замразяващата биопсия не успява да покаже туморни клетки, е направена двустранна оофоректомия. По отношение на стомашната маса са извършени субтотална гастректомия и D1 лимфаденектомия с реконструкция на Roux-en-Y. Следоперативният период беше безпроблемен и пациентът ни беше изписан на седмия ден.

Интраоперативен аспект на масивната стомашна липома, заобиколена от фиброзна капсула и без признаци на лимфаденопатия или локални метастази.

Макроскопските находки включват добре дефинирана хомогенна жълтеникава лезия, която се намира в субмукозата и която обхваща цялата стомашна задна стена и три улцерирани зони с диаметър 0,5, 1,0 и 1,4 cm (Фигури 3 и 4). Въпреки размерите, посочени от компютърна томография, беше измерен действителен размер 12 × 8 × 6 cm (576 cm 3). Микроскопията разкрива хистологичен модел на добре диференцирана неинвазивна зряла мастна тъкан, заобиколена от фиброзна капсула (Фигури 5 и 6). Констатациите потвърждават доброкачествения интраоперативен аспект на лезията и диагнозата на стомашен субмукозен липом. По-големият салник е без туморни клетки.

Хирургически образец с отворен стомах през по-малката крива разкрива голяма маса, която е разположена над задната стомашна стена и покрита от лигавица. Разкрити са и две язви.

Разрязаната повърхност на хирургичния образец разкрива добре дефиниран хомогенен аспект на липома и равнината на разцепване.

Хистологично изследване на стомашните слоеве показва неинвазивната субмукозна лезия. Петно: хематоксилин и еозин; увеличение: × 200.

Патологичните находки на лезията разкриват добре диференцирани зрели адипоцити. Петно: хематоксилин и еозин; увеличение: × 400.

Дискусия

Липомите са доброкачествени тумори на меките тъкани, които са съставени от зрели липоцити и ограничени от фиброзна капсула. Макроскопски липомите се образуват от жълтеникава мастна тъкан с различни размери [4, 5]. Въпреки че етиологията остава неизвестна, проучванията показват, че липомите могат да бъдат свързани с ембриологичен секвестър на адипоцити или дори да се дължат на естествения процес на стареене [4, 5].

През 1955 г. Weinberg и Feldman [6] съобщават за 135 случая на липома в стомашно-чревния тракт чрез мета-анализ на 60 000 аутопсии [7]. През 1963 г. проучване на 4000 хирургични резекции на доброкачествени тумори на стомашно-чревния тракт от Mayo и др.[8] разкрива, че честотата на липома е около 4%, което се разпределя по следния начин: хранопровода (1,6%), последван от стомаха (3,2%), дванадесетопръстника/тънките черва (31,2%) и най-често дебелото черво (64%) [9].

Стомашните липоми преобладават между петото и седмото десетилетие от живота, срещат се предимно при жените и обикновено са малки и безсимптомни и се откриват случайно [3, 4, 10]. Те рядко са големи, мускулни или лошо ограничени, а обикновено са гладки, подвижни и безболезнени маси [1, 4, 5, 10]. Turkington [1], през 1965 г., преглежда 157 случая в литературата и демонстрира, че липомите могат да възникнат от всяка част на стомаха, но по-рядко от кардията и пилора.

Появата на симптоми зависи от размера и местоположението на тумора. Лезиите под 2,0 см обикновено са асимптоматични. При пациенти с по-големи лезии най-честите симптоми са кръвоизлив, коремна болка, пилорна обструкция и диспепсия. Допълнителните симптоми могат да включват диария, запек и инвагинация [1, 4, 10, 11]. Стомашно-чревното кървене обикновено е хронично и минимално и може да причини анемия [10]. По този начин е важно да се отбележи, че въпреки обема и удължаването на масата, нашият пациент е бил олигосимптоматичен, не е имал кървене или анемия и е съобщавал само за дискомфорт и пълнота в горната част на корема.

Напоследък новите образни техники като конвенционална ендоскопия и ендоскопска сонография се превърнаха в важни инструменти за изследване на стомашни липоми. Конвенционалната ендоскопия разкрива липоми като гладки, овални или кръгли, жълтеникави, единични, изпъкнали маси, които са покрити с лигавица и които могат да представят язви. Класическите ендоскопски характеристики са силно внушаващи, като например „знак за палатка“ (може да се наблюдава покриваща лигавица), „знак за възглавница“ (гладката консистенция на лезията може да бъде изравнена и възстановена) и „гол знак за мазнини“ (мазнини) екструзия се открива след биопсия) [4, 10–13].

Биопсията чрез конвенционална ендоскопия разкрива само типична лигавица и по този начин не е в състояние да потвърди диагностичните подозрения [12, 13]. В описания случай е налична само конвенционална ендоскопия. Следователно, фрагментите от биопсия от язви не могат сигурно да покажат дали подлежащата субмукозна маса е доброкачествена, индикация, която би могла да доведе до по-малко агресивен избор на лечение. Неотдавнашната литература посочва възможността за извършване на методи, различни от техниката на биопсия с повдигане и изрязване, за вземане на проби от субмукоза, като пункция с ехото и диатермална биопсия [14].

Използването на ендоскопска сонография е полезно за идентифициране на основния слой на тумора, което е най-добре за описване на морфологията на лезията и разкрива възможна инвазия на лимфните възли и периферните слоеве. Обикновено липомите се визуализират като хиперехогенни хомогенни лезии, които имат редовни граници и възникват от третия слой [12-14]. Изолираното използване на такава технология има ниска точност при диагностициране на субепителни лезии и трябва да бъде допълнено от ендолуминални резекционни технологии за хистологично потвърждение [14]. Тъй като ендоскопската сонография не е била налична за разрешаване на докладвания случай, основната предложена диагноза е възможен злокачествен тумор.

Най-добрият неинвазивен преглед за големи стомашно-чревни липоми е абдоминалната компютърна томография, която е достатъчна, но не е окончателна за диагностициране [5]. Констатациите от изображения включват добре разграничена хомогенна стомашна маса с плътност между -70 и -120 единици Hounsfield. Други характеристики са улцерация на лигавицата, корелирана с наличието на фиброваскуларна преграда и линеен ръб с плътност на меките тъкани. Такива аспекти изключват злокачествената хипотеза за липосаркома, като по този начин се отхвърля необходимостта от биопсия [5, 10, 11]. В този случай, тъй като компютърната томография е неубедителна и биопсиите от конвенционалната ендоскопия са безполезни, хипотезата за злокачественост не може да бъде изключена. Следователно екипът реши да извърши гастректомия, което би било ненужно при други обстоятелства.

Случайните липоми не трябва да се лекуват, тъй като няма съобщения за злокачествена дегенерация [1, 12, 13]. Лезиите с диаметър под 6,0 cm или с ендолуминална или екстралуминална издатина трябва да бъдат подложени на лапароскопска резекция [11, 13]. Хирургичната ексцизия е показана поради симптоми, непосредствен животозастрашаващ риск и невъзможност за изключване на злокачествено заболяване [11–13]. Ендоскопската резекция стана важна, тъй като бяха публикувани чести безпроблемни хирургични и следоперативни доклади [3, 13]. Най-важната диференциална диагноза за стомашен липом освен липосарком е тумор на стомашно-чревния тракт на меките тъкани, като стомашно-чревен стромален тумор, лейомиом, фиброма и техните злокачествени променливи. Понякога може да се наложи стомашните липоми да бъдат разграничени от други видове интрамурални тумори, като неврилемома, аденомиома, аденома на Брунър на жлезата и хетеротопния панкреас [15].

Заключения

Стомашният липом е рядко доброкачествено заболяване, което в крайна сметка симулира злокачествен тумор. Този случай е представен поради неговата рядкост и изненадващо малкото симптоми, съобщени от пациента, предвид размерите и томографските признаци на злокачествено заболяване. Поради това е най-добре да се обсъди задълбочено диференциалната диагноза за стомашна субмукозна маса, за да се планира най-доброто лечение.

Съгласие

От пациента е получено писмено информирано съгласие за публикуване на този доклад за случая и придружаващи изображения. Копие от писменото съгласие е на разположение за преглед от главния редактор на това списание.

Препратки

Turkington RW: Стомашен липом: доклад за случай и преглед на литературата. Am J Dig Dis. 1965, 10: 719-726. 10.1007/BF02236072.

Athanazio DA, Motta MP, Motta A, Lanat L, Athanazio PRF: Рядък случай на субмукозна липома, имитираща злокачествен стомашен тумор. J Port Gastrenterol. 2008, 15: 37-38.

Krasniqi AS, Hoxha FT, Bicaj BX, Hashani SI, Hasimja SM, Kelmendi SM, Gashi-Luci LH: Симптоматичен субсерозален стомашен липом, успешно лекуван с енуклеация. Свят J Gastroenterol. 2008, 14: 5930-5932. 10.3748/wjg.14.5930.

Saltzman JR, Carr-Locke DL, Fink SA: Доклад за случая с Lipoma. MedGenMed. 2005 г., 7:16

Thomson WM, Kende AI, Levy AD: Характеристики на изображенията на стомашни липоми при 16 възрастни и педиатрични пациенти. Am J Roentgenol. 2003, 181: 981-985.

Weinberg T, Feldman M: Липоми на стомашно-чревния тракт. Am J Clin Pathol. 1955, 25: 272-281.

Zhang X, Ouyang J, Kim Y: Голям язвен цекулен липом, имитиращ злокачествено заболяване. World J Gastrointest Oncol. 2010, 2: 304-306. 10.4251/wjgo.v2.i7.304.

Mayo CW, Pagtalunan RJG, Brown DJ: Липома на храносмилателния тракт. Хирургия. 1963, 53: 598-603.

Yamane T, Uchiyama K, Furuya T, Ishii T, Omura N, Nakano M, Fukamachi S, Suwa T, Okusa T: Случай на липом на стомаха, пролапиращ в дуоденалната луковица и причиняващ язва на дванадесетопръстника Nihon Shokakibyo Gakkai Zasshi. 2009, 106: 1643-1649.

Taylor AJ, Stewart ET, Dodds WJ: Стомашно-чревни липоми: рентгенологичен и патологичен преглед. Am J Roentgenol. 1990, 155: 1205-1210.

Singh R, Bawa AS: Липома на стомаха. Индийски J Surg. 2004, 66: 177-179.

Krinsky M, Binmoeller K: Ендоскопски ултразвук за характеризиране на субепителни лезии на горния стомашно-чревен тракт. Http://www.uptodate.com/contents/topic.do? TopicKey = GAST/2666,

Sadio A, Peixoto P, Castanheira A, Cancela E, Ministro P, Casimiro C, Silva A: Стомашен липом - необичайна причина за кървене от горната част на стомашно-чревния тракт. Rev Esp Enferm Dig. 2010, 102: 398-400.

Karaca C, Turner BG, Cizginer S, Forcione D, Brugge W: Точност на EUS при оценката на малки стомашни субепителни лезии. Gastrointest Endosc. 2010, 71: 722-727. 10.1016/j.gie.2009.10.019.

Treska V, Pesek M, Kreuzberg B, Chudácek Z, Ludvíková M, Topolcan O: Стомашен липом, представен като горна стомашно-чревна обструкция. J Gastroenterol. 1998, 33: 716-719. 10.1007/s005350050160.

Благодарности

Благодарни сме на пациентката и нейните роднини, които се съгласиха с публикуването на този доклад за случая и предоставиха цялата необходима информация.

Информация за автора

Принадлежности

Катедра по обща хирургия, общинска болница, д-р Марио Гати, Avenida Prefeito Faria Lima 340, Кампинас, Сао Пауло, 13036-220, Бразилия

Франсиско Америко Фернандес Нето, Андре Амате Нето и Уилсън Чубаси де Авейро

Болница e Maternidade Celso Pierro, Avenida John Boyd Dunlop - s/n °, Campinas, Сао Пауло, 13060-904, Бразилия

Мария Кристина Фуриан Ферейра и Луис Карлос Насименто Бертончело

Медицински факултет, Pontifícia Universidade Católica de Campinas, Avenida John Boyd Dunlop - s/n °, Campinas, Сао Пауло, 13060-904, Бразилия

Luiz Carlos Nascimento Bertoncello, Caroline Agnelli Bento, Gustavo Nardini Cecchino и Marco Antonio Mendes Rocha

Можете също да търсите този автор в PubMed Google Scholar

Можете също да търсите този автор в PubMed Google Scholar

Можете също да търсите този автор в PubMed Google Scholar

Можете също да търсите този автор в PubMed Google Scholar

Можете също да търсите този автор в PubMed Google Scholar

Можете също да търсите този автор в PubMed Google Scholar

Можете също да търсите този автор в PubMed Google Scholar

Можете също да търсите този автор в PubMed Google Scholar

Автора за кореспонденция

Допълнителна информация

Конкуриращи се интереси

Авторите заявяват, че нямат конкуриращи се интереси.

Принос на авторите

FAFN беше главен хирург и предостави медицинските документи за докладвания случай. MCFF осигурява хистологично изследване на стомашния тумор, контролира проучването и извършва критична ревизия на ръкописа за важно интелектуално съдържание. LCNB предостави техническа поддръжка и извърши критична ревизия на ръкописа за важно интелектуално съдържание. AAN и WCA преразгледаха медицинските досиета на пациента и получиха информирано съгласие. GNC и CAB извършиха събиране, анализ и интерпретация на данни, изготвиха ръкописа и преведоха окончателната версия. MAMR извърши събиране, анализ и интерпретация на данни и изготви ръкописа. Всички автори прочетоха и одобриха окончателния ръкопис.

Оригинални подадени файлове на автори за изображения

По-долу са връзките към оригиналните подадени файлове за изображения на авторите.