Кореспонденция на: д-р Карлос Роблес-Хара, Институт по екваториано на Енферемедас Дигестивас и Пелвикас (IECED), болница Clinica San Antonio. Ав. Пауло Емилио Масиас и клуб за тенис, Портовиехо 1301266, Еквадор. moc.liamtoh@jselborsolrac
Резюме
ЦЕЛ: Сравняване на ефикасността на 7-дневна спрямо 10-дневна тройна терапия по отношение на ерадикация на H pylori, ендоскопски находки и хистологично стомашно възпалително инактивиране при еквадорската популация.
МЕТОДИ: 136 пациенти с диспепсия и H pylori инфекция са рандомизирани в 2 групи (68 на група): група 1, 7-d терапия; група 2, 10-d терапия. И двете групи получават едно и също лекарство и дневна доза: омепразол 20 mg два пъти дневно, кларитромицин 500 mg два пъти дневно и амоксицилин 1 g два пъти дневно. Ендоскопията е извършена за хистологична оценка и статус на H pylori инфекция преди и 8 седмици след лечението.
РЕЗУЛТАТИ: H pylori е унищожен при 68% от група 1 срещу 83,8% от група 2 за анализ за намерение за лечение (ITT) (P = 0,03; OR = 2,48; 95% CI, 1,1-5,8) и 68% в група 1 срещу 88% в група 2 за анализ по протокол (PP) (P = 0,008; OR = 3,66; 95% CI, 1,4-10). Ендоскопска нормализация на стомашната лигавица се наблюдава при 56,9% в група 1 срещу 61,2% в група 2 за ITT, като подобни резултати са и за РР, като разликата е статистически незначима. Честотата на възпалително инактивиране е 69% в група 1 срещу 88,7% в група 2 за ITT (P = 0,007; OR = 3,00; 95% CI, 1,2-7,5) и 69% в група 1 срещу 96% в група 2 за PP (P = 0,0002; OR = 7,25; 95% CI, 2-26).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: В тази еквадорска популация 10-дневната терапия е по-ефективна от 7-дневната терапия за премахване на H pylori, както и за възпалително инактивиране на стомашната лигавица.
ВЪВЕДЕНИЕ
Бактериалната инфекция с H pylori е широко разпространена при хората. Той е основният етиологичен фактор при хроничен гастрит и гастродуоденална язва [1]. Също така е тясно свързан със стомашния аденокарцином и нискостепенния стомашен лимфом на лимфоидна тъкан, свързана с лигавицата (MALT). Очаква се от 40 до 50% от световното население да е заразено, като най-високата честота се наблюдава при възрастни хора и в тези, живеещи в райони с ниски санитарни стандарти [2]. В страните от Южна Америка разпространението на инфекцията с H pylori варира от 70% до 90% [3], като в Еквадор е 89,5% [4].
Инхибиторът на протонната помпа (PPI), свързан с два антибиотика, се счита за стандартна терапия за ликвидиране на H pylori [5]. Клиничните изпитвания показват, че степента на ликвидиране на H pylori варира от 45% до 92,3%, като се използва PPI, свързан с амоксицилин и кларитромицин. Продължителността на ерадикационната терапия обаче продължава да бъде противоречива [6]. В много развити страни 7-дневната терапия се счита за достатъчна за унищожаване на бактериите. От друга страна, все още има аргумент за увеличаване на продължителността на лечението до 10 d или дори 14 d [6].
В Европа все още се препоръчва 7-дневна тройна терапия, тъй като 14-дневната терапия има незначително предимство по отношение на степента на успех на лечението [7]. От друга страна, насоки от Северна Америка препоръчват 10-дневна до 14-дневна терапия, тъй като някои проучвания съобщават за превъзходни проценти на излекуване при продължителна терапия, използвайки тройни схеми [8]. В Азия индийско проучване съобщава, че продължителната тройна терапия с лансопразол, амоксицилин и тинидазол е постигнала значително увеличение на степента на ликвидиране: 47,6% срещу 80% срещу 91,3% за 1 седмица, 2 седмици и 3 седмици терапия, съответно [9].
Въпреки това, в скорошно голямо многоцентрово рандомизирано проучване, базирано на корейска популация, не са наблюдавани разлики между 7 d спрямо 14 d тройна терапия с омепразол, свързана с амоксицилин и кларитромицин [10].
Две проучвания от Турция, използващи базирана на PPI тройна терапия с амоксицилин и кларитромицин, показват ниски нива на ликвидиране [11,12]. Първото проучване със 7-дневна тройна терапия показва степен на ликвидиране от 63,6% [11]. Вторият, използващ 14-дневна терапия, показва 45% степен на ликвидиране [12].
В мексиканската популация тройната терапия с рабепразол, амоксицилин и офлоксацин в продължение на 14 дни постига значително по-добри нива на ликвидиране в сравнение със 7-дневна терапия (92,3% срещу 62,2%) [13].
В Южна Америка е трудно да се определи най-добрият режим поради липсата на големи многоцентрови контролирани проучвания. Някои препоръки са публикувани въз основа на консенсусни доклади. Последният бразилски консенсус, през 2005 г., препоръчва 7-d тройна терапия [14].
Целта на ерадикацията на H pylori е да спре хроничната възпалителна активност, която води до хистологични промени в стомашната лигавица. Това възпалително инактивиране също така показа, че подобрява симптомите на пациентите [15,16].
Хистопатологията, свързана с H pylori инфекция, включва специфична структурна дезорганизация на епителните клетки и възпалителна инфилтрация (неутрофили, лимфоцити) [17]. Епителните неспецифични промени включват: наличие на микрокрипти, намаляване на секрецията на фовеоларна слуз, атрофия, хиперплазия, метаплазия, атипия или дисплазия [17].
Много проучвания добре демонстрират хистологичното разрешаване на възпалителната активност след ерадикация на H pylori, като се използват PPI, свързани с два антибиотика (амоксицилин, кларитромицин или метронидазол) за 7 d, 10 d или 14 d [15,18–20]. Само две проучвания обаче корелират бактериална ерадикация, стомашно-възпалителна инактивация и продължителност на лечението, сравнявайки 7-d срещу 14-d и 10-d срещу 14-d терапия [16,21].
Това е първото проучване, оценяващо най-добрия подход за лечение на еквадорското население. Нашата цел беше да сравним ефикасността на 7-дневната срещу 10-дневната тройна терапия по отношение на степента на ликвидиране на H pylori, ендоскопските находки и хистологичното стомашно възпалително инактивиране.
МАТЕРИАЛИ И МЕТОДИ
Пациенти
Това беше проспективно, рандомизирано, отворено проучване, проведено в Еквадорския институт по храносмилателни болести (IECED), в Портовиехо, Еквадор. Проучваната популация се състои от пациенти с диспепсия, които са насочени за горна ендоскопия. Диспепсията се определя като болка или дискомфорт, локализиран в горната част на корема. Пациентите са били записани, ако са били заразени с H pylori.
Критериите за изключване бяха: (1) Възраст (Фигура 1). 1). При ендоскопия първоначалните диагнози бяха: гастрит в 69/136 (50,7%), язва на дванадесетопръстника в 26/136 (19,11%) и стомашна язва в 22/136 (16,17%). Ендоскопията е била нормална през 19/136 г. (13,9%).
Протокол за рандомизация. 1 Пациентите бяха изключени, ако липсваха при проследяването; 2 Пациентите бяха изключени, ако ITT изключи популация, несъответствие. ITT: намерение за лечение на анализ; ПП: Анализ на протокол; OAC: Омепразол, амоксицилин и кларитромицин.
При хистологията неатрофичен хроничен активен гастрит е налице при 88,2% от пациентите за група 1 (60/68) и 82,3% (56/68) за група 2. В група 1 осем пациенти са имали атрофичен хроничен активен гастрит (11,7%) при които е установено наличието на чревна метаплазия в 5/8. В група 2 се наблюдава наличие на атрофичен хроничен активен гастрит при 12 пациенти (17,6%), всички с чревна метаплазия. Няма значителни разлики между лекуваните групи в нито една от изходните характеристики. Демографските, ендоскопските и хистологичните характеристики са обобщени в Таблица Таблица1 1 .
маса 1
Изходни демографски, ендоскопски и хистологични характеристики на пациентите
| Група 1 (n = 68) OAC 7-d | Група 2 (n = 68) OAC 10-d | P | |
| Възраст (год., Средно ± SD) | 42 ± 11 | 44 ± 12 | NS |
| Секс (М/Ж) | 23/45 | 27/41 | NS |
| Ендоскопски находки: | |||
| Нормално | 9 | 10 | NS |
| Гастрит (IM) | 31 (4) | 38 (6) | NS |
| Стомашна язва (IM) | 13 (1) | 9 (2) | NS |
| Язва на дванадесетопръстника (IM) | 15 (0) | 11 (4) | NS |
| Хистологични находки: | |||
| Неатрофичен хроничен активен гастрит (IM) | 60 | 56 | NS |
| Атрофичен хроничен активен гастрит (IM) | 8 (5) | 12 (12) | NS |
IM: Чревна метаплазия; М: Мъж; F: женски; NS: Не е значително; OAC: Омепразол, амоксицилин и кларитромицин.
Трима пациенти (4,4%) в група 1 и шест пациенти (8,8%) в група 2 не се върнаха за проследяване и бяха изключени от проучването. Освен това десет пациенти (14,7%) от група 2 не отговарят на изискванията за лечение: терапията е спряна на d 8 при 7 пациенти, при d 3 на 2 пациенти и на d 4 на 1 пациент. При 6 пациенти (8,8%) несъответствието е корелирано с нежелани лекарствени реакции (4 с умерена коремна болка, 1 с гадене и 1 с диария).
Анализ по протокол (PP)
Сто и седемнадесет пациенти са подложени на РР анализ (Таблица (Таблица2): 2): 65 пациенти в група 1 и 52 пациенти в група 2. Осем седмици след лечението ендоскопията показва нормална стомашна лигавица при 56,9% (37/65) на пациенти в група 1 и при 63,5% (32/52) в група 2. Заздравяването на язва се наблюдава при 93,7% (45/48) от пациентите (и двете групи). В група 1 се наблюдава гастрит при 25 пациенти (чревна метаплазия при 5 пациенти при хистология без наличие на възпаление на стомашната лигавица) и активна язва при 3 пациенти (2 с язва на стомаха и 1 с язва на дванадесетопръстника). В група 2 гастритът е налице при 20 пациенти (12 пациенти с чревна метаплазия при хистология и без възпаление на стомашната лигавица).
Таблица 2
За анализ на протокол, контролни резултати при 8 седмици в две групи (%)
| Група 1 (n = 65) OAC 7-d | Група 2 (n = 52) OAC 10-d | P | |
| Ерадикация на H pylori | 44/65 (68) | 46/52 (88) | 0,008 |
| Нормална ендоскопия | 37/65 (56,9) | 32/52 (63,5) | NS |
| Възпалително инактивиране на стомашната лигавица | 45/65 (69) | 49/52 (96) | 0,0002 |
OAC: Омепразол, амоксицилин и кларитромицин; NS: Не е важно.
Ерадикацията на H pylori е получена при 68% (44/65) от пациентите за група 1 и 88% (46/52) за група 2 (P = 0,008; OR = 3,66; 95% CI, 1,4-10).
Общият среден процент на възпалителна инактивация на стомашната лигавица е 80% и за двете групи. В група 1 45 пациенти (69%) показват инактивиране на възпалението в сравнение с 49 пациенти (96%) в група 2 (P = 0,0002; OR = 7,25; 95% CI, 2-26).
Намерение за лечение (ITT) анализ
Сто двадесет и седем пациенти са подложени на ITT оценка (Таблица (Таблица 3): 3): 65 пациенти в група 1 и 62 пациенти в група 2. След лечение ендоскопията показва нормална стомашна лигавица при 56,9% (37/65 ) от пациенти за група 1 и 61,2% (37/62) в група 2. Гастрит е налице при 25 пациенти от група 2 (12 пациенти с чревна метаплазия при хистология и без наличие на възпаление на стомашната лигавица).
Таблица 3
Намерение за лечение на анализ, резултати от контрола в седмица 8 в две групи (%)
| Група 1 (n = 65) OAC 7-d | Група 2 (n = 62) OAC 10-d | P | |
| Ерадикация на H pylori | 44/65 (68) | 52/62 (83,8) | 0,03 |
| Нормална ендоскопия | 37/65 (56,9) | 37/62 (61,2) | NS |
| Възпалително инактивиране на стомашната лигавица | 45/65 (69) | 54/62 (88,7) | 0,007 |
OAC: Омепразол, амоксицилин и кларитромицин; NS: Не е важно.
Ерадикацията на H pylori е получена при 68% (44/65) от пациентите за група 1 и 83,8% (52/62) за група 2 (P = 0,03; OR = 2,48; 95% CI, 1,1-5,8).
Общият среден процент на възпалителна инактивация на стомашната лигавица е 79,5% и за двете групи. В група 1 45/65 пациенти (69%) показват инактивиране на възпалението в сравнение с 54/62 пациенти (88,7%) в група 2 (P = 0,007; OR = 3,00; 95% CI, 1,2-7,5).
ДИСКУСИЯ
След откриването на H pylori са докладвани много изследвания за лечението му, включително различни мета-анализи. В днешно време няма съмнение, че тройните терапии, т.е. PPI и два антибиотика (амоксицилин, свързан с кларитромицин или метронидазол) в момента са най-предпочитаните схеми на терапия от първа линия в клиничната практика.
Схемите на терапия и тяхната продължителност не могат да бъдат стандартизирани, тъй като резултатите от клиничните данни са различни в различните страни. Всъщност резултатите за ефикасността на терапията са различни в целия свят. Тази вариация на резултатите може да бъде следствие от много фактори като бактериална вирулентност, фактори на околната среда и антибактериална резистентност, които са характерни за всяка страна. В допълнение, индивидуални фактори като: възраст на пациента под 60 години, наличие на язва на дванадесетопръстника и продължителност на лечението също са свързани с ефикасността на терапията [24].
До този момент няма данни или консенсус относно продължителността на лечението на H pylori в Еквадор. Поради това оценихме тройната терапия два пъти дневно с омепразол 20 mg два пъти дневно, амоксицилин 1 g два пъти дневно и кларитромицин 500 mg два пъти дневно.
Резистентността към метронидазол при щамове H pylori варира географски и влияе отрицателно на ефективността на терапиите, съдържащи този антибиотик [25]. В латиноамериканските страни над 62% от населението е устойчиво на лечение с метронидазол [3,26]. Това може да се обясни с безразборната употреба на тези агенти за много други заболявания (като паразитоза).
Процентът на резистентност към метронидазол е до 81% в Еквадор. За разлика от тях, резистентността към кларитромицин все още е малка: Gisbert JP, Gonzalez L, Calvet X. Систематичен преглед и мета-анализ: инхибитор на протонната помпа срещу ранитидин бисмутов цитрат плюс два антибиотика при изкореняване на Helicobacter pylori. Хеликобактер. 2005; 10: 157–171. [PubMed] [Google Scholar]
- Helicobacter Pylori; Гастрит симптоми и информация за лечение
- Стратегии за лечение на хипоталамусно затлъстяване Изследвана ендокринология MDedge
- Хемороиди (вътрешни и външни) Снимки, симптоми, причини, лечение
- Хемороиди след бременност Причини, признаци; Лечение
- Заболяване за съхранение на гликоген (GSD); Симптоми, причини, лечение