Цели Да проучи достъпа до интервенции за управление на теглото при пациенти с наднормено тегло и затлъстяване в първичната помощ.

пациенти

Настройка Електронни здравни досиета за първична медицинска помощ във Великобритания.

Участници Кохорта от 91 413 пациенти с наднормено тегло и затлъстяване на възраст 30–100 години е взета от Даталинк за клинична практика (CPRD). Включени са пациенти със стойности на индекса на телесна маса (ИТМ) ≥25 kg/m 2, записани между 2005 и 2012 г. Стойностите на ИТМ са категоризирани с помощта на критерии на СЗО.

Интервенции Бяха оценени интервенциите за управление на телесното тегло, включително съвети, препоръки и предписване на лекарства за затлъстяване.

Първични и вторични изходни мерки Степента на интервенциите за управление на телесното тегло и времето за интервенция бяха основните резултати.

Резултати Данните бяха анализирани за 91 413 пациенти, средна възраст 56 години, включително 55 094 (60%) с наднормено тегло и 36 319 (40%) със затлъстяване, включително 4099 (5%) с болестно затлъстяване. По време на периода на проучване 90% от пациентите с наднормено тегло не са регистрирали намеса за управление на теглото. Интервенцията е по-честа при пациенти със затлъстяване, но 59% от пациентите с морбидно затлъстяване нямат регистрирана намеса. Степента на интервенция се увеличава с категория ИТМ. При болестно затлъстяване честотата на интервенция на 1000 пациентски години е: съвет, 60,2 (95% CI 51,8 до 70,4); направление, 75,7 (95% CI 69,5 до 82,6) и лекарства против затлъстяване 89,9 (95% CI 85,0 до 95,2). Интервенциите за управление на теглото са били по-често достъпни за жени, възрастни пациенти, пациенти с коморбидност и хора в депривация. Проследяването на телесното тегло след интервенциите беше рядко.

Заключения Ограничени доказателства за интервенции за управление на теглото в електронните здравни досиета на първичната медицинска помощ може да са резултат от лошо записване на дадени съвети, но могат да показват липса на достъп на пациента до подходящи интервенции за управление на телесното тегло в първичната медицинска помощ.

  • ОСНОВНИ ГРИЖИ
  • ОБЩЕСТВЕНОТО ЗДРАВЕ
  • ЕПИДЕМИОЛОГИЯ

Това е статия с отворен достъп, разпространявана в съответствие с условията на лиценза Creative Commons Attribution (CC BY 4.0), който позволява на други да разпространяват, ремиксират, адаптират и надграждат тази творба за търговска употреба, при условие че оригиналната творба е правилно цитирана . Вижте: http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/

Статистика от Altmetric.com

Силни страни и ограничения на това проучване

Това проучване използва електронни здравни досиета за първична грижа, за да разследва използването на интервенции за управление на теглото при пациенти с наднормено тегло и затлъстяване.

Съветът за начина на живот е най-често използваната интервенция при всички, но със затлъстяване пациенти, където лекарствата срещу затлъстяване са по-чести.

Пациентите трябва да имат записана стойност на индекса на телесна маса, за да бъдат включени в проучването.

Клиницистите може да дават съвети за управление на теглото, но не и да го записват.

Заден план

Затлъстяването е водеща причина за преждевременната заболеваемост и смъртност в световен мащаб.1 Във Великобритания една четвърт от възрастните са с наднормено тегло и до две трети с наднормено тегло.2 Първичната медицинска помощ представлява важна среда, при която пациентите със затлъстяване могат да получат достъп до интервенции за отслабване. Основните стратегии за лечение на затлъстяване са предоставяне на съвети за начина на живот, насочване за управление на теглото, предписване на лекарства против затлъстяване и, в тежки случаи, насочване за бариатрична хирургия. Клиничните насоки препоръчват стъпаловиден подход към управлението на теглото в зависимост от тежестта на затлъстяването на пациента и дали те имат съпътстващи заболявания, свързани с теглото, като по целесъобразност се предлагат по-интензивни интервенции. Интервенциите трябва да бъдат договорени между клинициста и пациента и да се предлагат заедно с дългосрочно проследяване и продължаващи грижи.

Няколко проучвания са оценили ефективността на интервенциите в първичната помощ за управление на теглото при затлъстяване, 4–8, но малко проучвания са оценили как се управляват пациентите с наднормено тегло и затлъстяване в първичната помощ. Проучване, използващо данни, събрани през 2000/2001 г., преди да бъдат публикувани националните насоки на Обединеното кралство за управление на затлъстяването9, установи, че една пета от пациентите със затлъстяване са получили диетични консултации, по-малко от 5% препоръка и 2% лекарства за затлъстяване в продължение на 18 месеца Период. Няма по-нова информация за използването на интервенции за управление на затлъстяването в първичната медицинска помощ.

Достъпът до подходящи интервенции за управление на теглото при пациенти с наднормено тегло и затлъстяване в първичната медицинска помощ е от все по-голямо значение в контекста на национална цел за установяване на тенденция към намаляване на затлъстяването сред възрастни във Великобритания до 2020 г. 10 Това проучване има за цел да оцени достъпа по отношение на записването и използването интервенции за управление на теглото при наднормено тегло и затлъстяване, като се използват електронни здравни досиета за първична медицинска помощ. Интервенциите бяха класифицирани като съвети за начина на живот, препоръки за управление на теглото и предписване на лекарства за затлъстяване.

Методи

Източник на данни и дефиниция на кохорта

Кохорта от пациенти е избрана от Clinical Practice Research Datalink (CPRD), база данни с електронни медицински записи на надлъжни пациенти от първичната медицинска помощ в Обединеното кралство. CPRD е най-голямата база данни за първична медицинска помощ в света и представлява над 5% от населението на Обединеното кралство с около 680 практики, които понастоящем предоставят данни за качеството на научните изследвания.11 Първоначалната кохорта е избрана като част от по-голям проект и включва произволна извадка от приблизително 300 000 пациенти, регистрирани в продължение на поне 12 месеца с общопрактикуваща практика, предоставяща данни за CPRD между 1 януари 2005 г. и 30 април 2012 г. Равен брой мъже и жени са изтеглени от всяка година на проучването без замяна. Избрани са пациенти, които са имали запис на индекс на телесна маса (ИТМ), показващ наднормено тегло или затлъстяване през периода на проучването.

Определения на експозицията и резултатите

ИТМ е категоризиран, като се използват категориите на СЗО: наднормено тегло (ИТМ 25–29,9 кг/м 2), затлъстяване (ИТМ 30–34,9 кг/м 2), тежко затлъстяване (ИТМ 35,0–39,9 кг/м 2), заболеваемо затлъстяване (ИТМ ≥ 40 kg/m 2). Медицинските диагнози за затлъстяване в медицинската карта също са отбелязани въз основа на наличието на диагностични кодове. Състоянието на заболеваемост беше установено въз основа на наличието на 11 общи състояния, свързани със затлъстяването, включително: диабет тип 2, ишемична болест на сърцето, инсулт, депресия, остеоартрит, болки в гърба, ставни проблеми, рак, заболяване на жлъчния мехур, астма и сънна апнея. Пушещият статус и социално-икономическите лишения също бяха включени като експозиции. Социално-икономическата депривация беше класифицирана в квинтили, като се използва индексът на множественото лишаване въз основа на пощенския код на пациента. Данни за лишенията са налични само за пациенти, регистрирани в английски практики.

Интервенциите за управление на телесното тегло бяха идентифицирани с помощта на медицински кодове, записани в клинични и справочни записи, записани съвети за насърчаване на здравето и предписания за лекарства за затлъстяване. За анализ интервенциите за управление на теглото бяха класифицирани в съвети за начина на живот, препоръки за управление на теглото и предписване на лекарства за затлъстяване. Съветите включват кодове, свързани с диети, упражнения и загуба на тегло. Съответните препоръки включват тези към диетолозите от общността и болниците, за упражняваща терапия и за програми за управление на теглото. Включени са рецепти за три различни лекарства против затлъстяване; два от тях, сибутрамин и римонабант, са премахнати от пазара на Обединеното кралство поради опасения за безопасността.12, 13 Въпреки това, тези лекарства са били в употреба през разследвания период и така са били разгледани в този анализ. Единственото лекарство срещу затлъстяване, което понастоящем е лицензирано в Обединеното кралство, орлистат, е въведено през 1998 г. и се предлага без рецепта, както и по лекарско предписание от 2009 г. 14 Множество предписания на лекарства за затлъстяване се считат за част от същия курс на лечение, ако има по-малко от 6 месеца между предписанията.

Анализ

Времето на човек беше анализирано след датата на индекса; първият индекс на ИТМ за наднормено тегло или затлъстяване след 1 януари 2005 г. Изходните характеристики на пациентите са представени в таблица. Делът на пациентите, които са получили интервенции за управление на теглото през периода на изследване, е оценен по категория ИТМ. Анализът на времето до събитие беше използван за изчисляване на степента на използване на интервенцията по категория ИТМ и за изследване на променливи, свързани с интервенция, като се използва многофункционален модел на регресия на Кокс с пропорционални опасности с пропорционални рискове с неподредени събития. Практиката на общопрактикуващия лекар е изследвана чрез изчисляване на дела на пациентите, получаващи някаква интервенция през годината, следваща датата на индекса. След това тези данни бяха представени като процентили от разпределението за всички практики. Промяната в теглото спрямо изходното ниво след изпълнението на всеки вид интервенция беше изчислена за до 5 години проследяване.

Резултати

От 300 006 пациенти в кохортата 134 697 (45%) са имали допустим ИТМ. След отстраняване на пациенти с ИТМ под 25 kg/m 2 се анализират данни за 91 413 пациенти със средна възраст 56 години, включително 55 094 (60%) с наднормено тегло и 36 319 (40%) или със затлъстяване, включително 4099 (5 %) с болестно затлъстяване. Средната възраст при мъжете и жените е 56 години. Характеристиките на пациентите при влизане в проучването са представени в таблица 1. Към датата на индекса (датата на първия релевантен ИТМ запис) повечето пациенти са с наднормено тегло (63,9% от мъжете и 56,2% от жените); 2,9% от мъжете и 6,3% от жените са болестно затлъстели. Записан е диагностичен код за затлъстяване при 3,9% от пациентите от мъжки пол и 6,5% от пациентите от женски пол. По-висок процент от жените са непушачи, докато мъжете са по-склонни да бъдат бивши или настоящи пушачи.

Характеристики на пациенти с наднормено тегло и затлъстяване

По-голямата част от пациентите не са получили намеса за регулиране на теглото по време на периода на изследване. Делът на пациентите по категория ИТМ с всеки вид интервенция, записан в медицинския им картон, е даден в таблица 2. При пациенти с морбидно затлъстяване 60,0% от мъжете и 58,1% от жените не са регистрирали контрол на теглото през 7-те години на проучване. При пациенти с не-тежко затлъстяване (ИТМ 30–34,9 kg/m 2) цифрите са съответно 84,2% и 80,2%. Делът на пациентите, получили интервенция, се увеличава с всяка допълнителна категория ИТМ. Съветите са най-често регистрираната интервенция при пациенти с наднормено тегло и затлъстяване и мъже със силно затлъстяване. Наркотичните интервенции са най-често регистрираната интервенция при пациенти със затлъстяване и жени със затлъстяване.

Пациенти, които са получили или не са получили интервенция за управление на теглото през периода на изследване по категория пол и индекс на телесна маса (ИТМ)

Степента на интервенция е представена в таблица 3. Като цяло регистрираните нива на интервенция са най-високи за консултации при 30,3 (95% CI 29,3 до 31,4) на 1000 човеко-години. Честотата на всеки тип интервенция се е увеличила при по-високите категории на ИТМ. Скоростта на съветите е 22,6 (21,6 до 23,8) на 1000 при пациенти с наднормено тегло и най-висока при 60,2 (51,8 до 70,4) на 1000 при пациенти със затлъстяване. При пациенти с наднормено тегло съветът е най-често използваната интервенция, докато предписването на лекарства е най-често при пациенти със затлъстяване.

Степен на интервенция за управление на затлъстяването по категория индекс на телесна маса (ИТМ) (на 1000 пациентски години), въз основа на записи на съвети, препоръки за лекар или предписване на затлъстяване

Мултивариативният анализ идентифицира категорията на ИТМ като най-силния предиктор за намеса за отслабване, с HR от 1,68 (95% CI 1,60 до 1,76) за затлъстяване и 3,67 (95% CI 3,45 до 3,92) за болестно затлъстяване (таблица 4). Нарастващата възраст, диабет тип 2 и депресия обикновено са свързани с получаване на интервенция за отслабване. Женският пол, бивш пушач и социално-икономически лишения са свързани с лечението на наднормено тегло и затлъстяване.

Модел на Кокс за пропорционални опасности, изследващ времето до множество интервенции за управление на теглото след запис на наднормено тегло или затлъстяване

Налице са значителни различия между практиките при записването на интервенции за управление на затлъстяването (вж. Таблица 5). Средният дял на пациентите със затлъстяване и наднормено тегло, получаващи интервенция за управление на теглото по време на проучването, е 12% (IQR 7–19). Записана е интервенция при максимум 91% пациенти с наднормено тегло или затлъстяване. Последващите измервания на телесно тегло след интервенция са най-чести при пациенти, които са имали направление, като 34,1% от пациентите са имали измерване на теглото през първата година. За разлика от това, 20,7% от пациентите са имали последващо измерване на теглото през първата година след съвет и 24,3% след лекарско предписание. Не се наблюдава тенденция в промяната на теглото при пациенти до 5 години след някой от трите изследвани типа интервенция.

Използване на интервенции за управление на теглото в общите практики

Дискусия

Обобщение

Анализът на електронните здравни досиета за първична помощ разкрива, че използването на интервенции за управление на теглото в първичната помощ за лечение на наднормено тегло и затлъстяване е било рядко между 2005 и 2012 г. Вероятността за намеса е силно свързана с категорията ИТМ. Въпреки това, 60% от мъжете и 58% от жените с морбидно затлъстяване не са имали никакви данни за получаване на контрол на теглото в първичната помощ, като по-високи пропорции са отбелязани в по-ниските категории на ИТМ. Различията в управлението на затлъстяването между общите практики бяха очевидни, като много практики не отчитаха никаква намеса. Тези резултати може да са следствие от лошо документиране на дадените съвети, но също така могат да показват липса на достъп на пациента до подходящи интервенции за управление на телесното тегло в първичната медицинска помощ поради липса на осведоменост на клинициста или увереност в лечението на затлъстяването. Изглежда, че насоките за управление на затлъстяването от Националния институт за здравни грижи (NICE) 3 не са успешно приложени на практика.

Има някои доказателства, че управлението на телесното тегло е съобразено с категорията на затлъстяването с по-често използване на лекарства за затлъстяване при пациенти, които са били в по-високи категории затлъстяване, и съвети, използвани по-често при пациенти с наднормено тегло. Докато категорията ИТМ е най-силният предиктор за пациент, който получава интервенции за контрол на теглото, като честотата над три пъти е по-висока при заболеваемост от затлъстяване, отколкото при наднормено тегло, женският пол, нарастващата възраст, социално-икономическите лишения и съпътстващите заболявания обикновено са свързани с по-широко използване на интервенции за управление на теглото.

Последващите стойности за телесно тегло след записана интервенция за управление на теглото бяха ограничени. Мониторингът на телесното тегло в първичната помощ обикновено е опортюнистичен и зависи от пациентите, които посещават практиката и записват измерване на теглото. Въпреки това, относително високите нива на коморбидност при пациенти в тази кохорта, включително тези, които изискват дългосрочно лечение като диабет тип 2, предполагат, че консултациите вероятно ще бъдат редовни. Докато последващите измервания на теглото не показват промяна в теглото след интервенция, тези резултати са много уязвими към пристрастия към информацията.

Сравнение с литературата

Друго проучване, базирано в Обединеното кралство, разследва използването на интервенции за първична помощ за лечение на затлъстяване.9 Докладът за противотежест установява, че 20% от пациентите са получили съвети, 4% препоръки и 2% лекарства за затлъстяване въз основа на преглед на 100 медицински пациенти с наднормено тегло 18-месечен период през 2000–2001. Идентифицирахме по-малка част от пациентите, получаващи съвети, и по-голяма част, които имат препоръка или лекарско предписание за по-дълъг период от време. Не беше ясно как участниците със затлъстяване са били избрани в проучването с противотежест. Други разлики между настоящото проучване и хартията за противотежест включват по-голям размер на извадката и включване на пациенти с наднормено тегло. Резултатите обаче показват, че предписването на лекарства за затлъстяване се е увеличило през последните 15 години. Повишено използване на лекарства против затлъстяване между 1998 г., когато те са въведени за първи път в Обединеното кралство, и 2005 г. е докладвано другаде.

В проучвания от САЩ също се съобщава за спад в консултациите и консултациите за отслабване на начина на живот, дадени на пациенти със затлъстяване през последните 10 години. Причините за това намаление, въпреки нарастващите нива на затлъстяване, включват лош запис на съвети, липса на време за консултации, песимизъм по отношение на потенциалния успех на опитите за отслабване и увеличена употреба на лекарства за лечение на свързани със затлъстяването рискови фактори и заболявания 17, 18 и, може би, нормализиране на прекомерното телесно тегло. Въпреки че доказателствата от настоящото проучване не са достатъчни, за да се заключи, че е настъпило намаляване на съветите за управление на теглото, някои от обясненията, приписвани на понижените нива в САЩ, вероятно ще бъдат приложими в Обединеното кралство.

Силни страни и ограничения

Този дизайн на проучването имаше предимството на голяма извадка от населението, взета от различни региони на Обединеното кралство. Въпреки това е вероятно не всички интервенции за управление на теглото, особено съветите за начина на живот, да са били отразени в електронната здравна карта. Може да се дават кратки съвети на пациентите, но не и да се записват от клиницистите, което би могло да доведе до подценяване на честотата на интервенция. Това е по-малко вероятно да е проблем с препоръките и предписването на лекарства. Освен това, пациентите, включени в тази проба, са избрани въз основа на BMI запис, показващ, че са с наднормено тегло или затлъстяване. Това може да е въвело пристрастие при подбора, тъй като тези пациенти са били идентифицирани като имащи проблем с теглото от клиницист. Пациентите, които са със затлъстяване, но нямат запис в теглото си в медицинската си карта, могат или не могат да получават интервенции за регулиране на теглото, различно от тези, които са били диагностицирани.

Последици за практиката и бъдещите изследвания