Информация за статия

Waqas Ullah, болница Memorial Memorial, 1200 Old York Road, Abington, PA 19001-3720, САЩ. Имейл: [имейл защитен]

преглед

Резюме

Кетогенната диета или диетата с много ниско съдържание на въглехидрати придоби широка популярност през 90-те години поради благоприятното им въздействие върху загубата на тегло и диабета, наред с други с добри краткосрочни данни за безопасност. Хората на кетогенна диета съществуват в състояние на „диетична кетоза“, при което производството на кетон в организма е равно на консумацията и не настъпват вредни ефекти от кетонемията. Въпреки това, изправени пред стрес, безвредната „диетична кетоза“ може да доведе до дълбоки киселинно-алкални нарушения поради масивното свръхпроизводство на кетонни тела, което претоварва киселинната буферна система на тялото. Публикувани са няколко случая по тази тема, поставящи под въпрос безопасността на кетогенната диета. В тази статия ние описваме уникален случай на кетоацидоза, свързана с кетогенна (Аткинс) диета, и представяме изчерпателен литературен преглед на етиологията на кетоацидозата.

Въведение

Кетонните тела се образуват чрез дезаминиране на аминокиселини и разграждане на мастни киселини по време на силен стрес, диабет, алкохолизъм, глад и бременност. 1 Рядко нисковъглехидратната кетогенна диета също може да доведе до кетоацидоза. 2 Представяме случай на млада небременна жена без анамнеза за алкохолизъм, диабет или глад с метаболитна ацидоза, устойчива на диализа, дължаща се на свързаната с диетата на Аткинс кетоацидоза. Спешната интубация, интензивното лечение и агресивната реанимация с течности с инсулинова терапия доведоха до успешното възстановяване на пациента. Също така извършихме обширно търсене на литература и подчертахме цялата докладвана литература за недиабетна кетоацидоза (NDKA).

Представяне на казус

33-годишна кавказка жена беше доведена в спешното отделение с възможен синкоп след летаргия и крайно изтощение. Майка й я намери на пода на тоалетната, след като я чу да пада. Според нейните родители тя е имала леки грипоподобни симптоми, нискостепенна треска и множество епизоди на неблагоприятно повръщане в продължение на 3 дни преди представяне. Родителите й отричат ​​поглъщането на каквито и да било лекарства или токсични вещества умишлено или случайно и тя не е имала минала история на опити за самоубийство или намерения. Миналата медицинска история е била от значение само за високо функциониращ аутизъм; тя работеше като касиер в ресторант за бързо хранене и живееше с родителите си. Нейните лекарства включват метилфенидат и сертралин в продължение на години без скорошни промени.

При представянето нейните жизнени показатели включват температура 98,2 ° F, кръвно налягане 140/71 mm Hg, сърдечна честота 136 удара в минута, дихателна честота 38/мин и насищане с кислород от 96% в околния въздух. Изследването разкрива оценка на Глазговата кома от 10/15; лигавиците бяха сухи, а кожата беше студена на допир с намален тургор. Дишането беше дълбоко и затруднено, иначе гърдите бяха чисти за аускултация; гастроинтестиналните и сърдечно-съдови прегледи бяха незабележими.

Разследвания

Лабораторните стойности са показани в таблица 1.

Таблица 1. Лабораторни изследвания на нашата пациентка, докато е била в интензивното отделение.

Таблица 1. Лабораторни изследвания на нашата пациентка, докато е била в интензивното отделение.

Токсикологията на серума и урината е отрицателна за алкохол, салицилат, ацетаминофен и други токсични алкохоли. Тестът за бременност в урината е отрицателен; анализът на урината обаче е положителен за кетони (+4). Компютърната томография на рентгеновата снимка на главата и гръдния кош не е забележителна.

Диференциална диагноза

Първоначалното подозрение за мозъчно-съдов инцидент беше изключено от нормалното компютърно томографско сканиране на главата. Бяха разгледани сепсис, диабетна кетоацидоза, отравяне с токсични алкохоли и индуцирана от бременността кетоза, но те бяха изключени със съответните проучвания.

Лечение

Първоначално тя е стабилизирана с агресивна обемна реанимация, терапия с натриев бикарбонат и поддръжка на вентилатора. Широкоспектърните антибиотици (ванкомицин и пиперацилин/тикарцилин) са започнати поради възможността за сепсис с неизвестен произход. Постоянната метаболитна ацидоза въпреки терапията с бикарбонати доведе до една сесия на хемодиализа, която подобри нивата на серумния бикарбонат до 16 mEq/L от 2,5 mmol/L. След няколко часа хемодиализа, повторни лабораторни тестове показват влошаване на ацидозата със серумен бикарбонат, потъващ до 12 mmol/L. В този момент беше проведена консултация с ендокринология и серумът беше тестван за възможна кетонемия, която се оказа, че има нива на β-хидроксибутират (β-hB) от 120,1 mg/dL (обикновено по-малко от 3 mg/dL). При допълнителни разпити родителите й споменаха, че тя е била на „диета за отслабване“ за около 2 месеца. Подозирайки диагнозата кетогенна диета, предизвикана от кетоацидоза, тя е започнала с интравенозен (IV) инсулин заедно с декстроза 10%.

Резултат и последващи действия

Тя се подобри бързо след началото на интравенозна инфузия на инсулин и декстроза. Метаболитната ацидоза и анионната празнина (AG) се решават в рамките на един ден и нивата на β-hB се нормализират. След това тя беше екстубирана и преместена на етаж по обща медицина на втория ден от представянето си. При по-нататъшни разпити тя призна, че е спазвала строга търговска кетогенна диета (диета на Аткинс) през последните 2 месеца. Тя беше изписана у дома в стабилно състояние на 5-ия ден от хоспитализацията с диагнозата на кетогенната диета (диета на Аткинс), предизвикана от евгликемична метаболитна кетоацидоза. Проследяване след 3 месеца разкри, че тя се справя добре и вече не спазва диетата на Аткинс.

Дискусия

През изминалия век са проучени многобройни различни диети, които се опитват да помогнат за отслабване. Популярните 2 основни диети са диетата с ниско съдържание на мазнини и ниско съдържание на въглехидрати (LCD). LCD е увеличил популярността си през последната част на миналия век, особено след въвеждането на диетата на Аткинс от R. C. Atkins през 1972 г. 3 Диетата на Аткинс е специален тип LCD, който е богат на протеини и съдържа високо съдържание на мазнини. Счита се, че благоприятният ефект на LCD в режим на Аткинс се дължи на използването на кетони с по-висока енергия, а не на глюкоза за производството на енергия. Въпреки че проучванията показват, че LCD е ефективен за отслабване и причинява подобряване на сърдечно-съдовите рискови фактори, все още съществуват противоречия около използването на тази диета, една от най-сериозните от които е NDKA. 4

NDKA е наличието на кетоацидоза при отсъствие на диабет и обикновено се свързва с глад, алкохолизъм, хипертиреоидизъм и кърмене. Това обаче може да се случи рядко при LCD, особено при пациенти със съпътстващи заболявания и интеркурентни заболявания. Нашият случай е уникален в смисъл, че се е случил при иначе здрава млада жена без значителни съпътстващи заболявания.

Фигура 1. Технологичен лист на патофизиологията на недиабетната кетоацидоза.

Изчерпателното търсене на литература, използващо базите данни MEDLINE (PubMed и Ovid), показва само няколко случая на кетоацидоза при пациенти без диабет. Различни медицински предметни рубрики (MeSH) като „недиабетични“, „еугликемични“, „нормогликемични“, „нормални нива на захар“, „кетоацидоза“, „кетонурия“, „кетонемия“, „кетоза“, „метаболитна ацидоза“, „ мастни киселини, „метаболити“, „ацетоацетат“ и „бета-хидроксибутират“ се комбинират, използвайки булеви оператори. Първоначално са получени 127 случая; след премахване на 36 дублирани проучвания, 93 изследвания бяха прочетени в пълен текст. Двадесет и седем от 93 случая бяха счетени за релевантни за нашето проучване, но само 22 случая разполагаха с достатъчно данни за извличане. 2,5 -25

По-нататъшната стратификация на избраните случаи показа, че NDKA е най-често съобщавана при хронични алкохолици (5 случая, включително 9 пациенти) и потребители на LCD (5 случая). 2,6,7,9,11,17 21 Съобщени са само 3 случая по време на бременност и кърмене. 12,13,15 Интересно е да се отбележи, че бременните и кърмещите пациенти са имали преобладаващо гладуване или прием на ниско съдържание на въглехидрати като фактори, улесняващи кетоацидозата. Съобщава се само за един случай на евгликемична кетоацидоза при диети като диета на Дюкан, диетична кока-кола и диета с плодове и всеки един случай с хипертиреоидизъм, бариатрична хирургия и употреба на салицилат 22 24 (Фигура 2) Повечето от тези пациенти са имали основно състояние като бременност, астма, пневмония или хипертиреоидизъм, което може да ги направи уязвими за развитие на кетоацидоза. Пациентката ни е уникална, тъй като преди това е била здрав индивид, който е представен като синкоп, имитиращ мозъчно-съдов инцидент. Основната причина е диетата на Аткинс, която никога преди не е била докладвана като причина за тежка НДКА.

Фигура 2. Протокол от проучвания за недиабетна кетоацидоза.

Таблица 2. Съобщени по-рано случаи на недиабетна евгликемична кетоацидоза a .

Таблица 2. Съобщени преди това случаи на недиабетна евгликемична кетоацидоза a .

NKDA обикновено се управлява с IV декстроза, заедно с инсулин, IV бикарбонат, корекция на електролитния дисбаланс и поддържащо лечение, докато ацидозата не бъде разрешена. Въпреки че NDKA е сериозно и потенциално животозастрашаващо състояние, навременната диагноза и правилното управление, както в нашия случай, водят до добри резултати. Резултатите не са докладвани във всички случаи; обаче, в случаите, когато са били налични подробности, всички пациенти са се възстановили без значителни дългосрочни последици.

Заключения

Гладуването, бременността, кърменето и свързаната с кетогенната (Аткинс) диета кетоацидоза могат да бъдат тежки и евентуално фатални, ако не се лекуват незабавно.

Лекарите трябва да обмислят свързана с диетата кетоацидоза при пациенти без диабет, които са имали тежка метаболитна ацидоза.

Хемодиализата е полезна само като примамлива мярка, но няма роля като окончателно управление.

Интравенозният инсулин е основата на лечението дори при пациенти с нормални нива на глюкоза; обаче трябва да се прилага интравенозна декстроза, за да се избегне хипогликемия.

За да обобщим, диетата на Аткинс и други досега докладвани диети като Dukan, fruitarian, аспартам и други нисковъглехидратни диети с високо съдържание на мазнини трябва да се разглеждат като допълнително „D“ в мнемоничните „MUDPILES“ за причините за метаболитна ацидоза с висока анионна разлика.

Декларация за конфликт на интереси
Авторът (ите) не декларира потенциален конфликт на интереси по отношение на изследванията, авторството и/или публикуването на тази статия.

Финансиране
Авторът (ите) не получи финансова подкрепа за изследването, авторството и/или публикуването на тази статия.

Одобрение на етиката
Нашата институция не изисква етично одобрение за докладване на отделни случаи или серии от случаи.

Информирано съгласие
Устното информирано съгласие беше получено от пациента (ите) за публикуването им в тази статия на анонимната им информация.

Идентификационни номера на ORCID
Waqas Ullah https://orcid.org/0000-0002-4850-0309

Мохсин Хамид https://orcid.org/0000-0002-7105-4802

Faisal Inayat https://orcid.org/0000-0001-7576-7319