Свързани термини:

  • Ендоскопски ултразвук
  • Секреция (процес)
  • Протеин
  • Панкреас
  • Функция на панкреаса
  • Стимулиране
  • Жлъчка
  • Холецистокинин
  • Секретин

Изтеглете като PDF

За тази страница

Хроничен панкреатит

Инвазивни функционални тестове

Дуоденалната интубация за измерване на производството на панкреатичен сок след хуморална стимулация на панкреаса (тест за секретин-церулеин, тест на Лунд) е единственият тест, способен да открие функционално увреждане във всички стадии на заболяването (Mahlke et al, 2005). Въпреки че този тест има някои ограничения, той се счита за златен стандарт при оценката на екзокринната функция на панкреаса, поради приемливата му чувствителност и специфичност (75% до 95%; вж. Таблица 55A.5). Тестът за стимулиране на секретин, със или без едновременно приложение на холецистокинин (CCK 8) или церулеин, измерва обема на секрецията и концентрацията на продукция на бикарбонатни и панкреатични ензими чрез аспирация на дуоденално съдържание в отговор на инжектиране на секретин. Нивата на бикарбонат под 50 mEq/L са в съответствие с CP; нива по-големи от 50 mEq/L, но по-малко от 75 mEq/L са нормални. Недостатъците на този тест са неговата инвазивност, тъй като изисква вкарване на дуоденална тръба за събиране на секрети. Фалшиво положителните резултати могат да бъдат свързани с първичен захарен диабет, гастректомия на Billroth II, целиакия и цироза.

Доскоро стандартизация на теста за секретин-церулейн не е правена. Повечето от изследователите използват максимална стимулация на панкреаса с CCK 8 или церулеин, което води до максимална стимулация на панкреаса и изход за 60 до 90 минути (Lankisch, 1993). Директните функционални тестове не се използват широко в клиничната рутина, въпреки факта, че разходите и времето, свързани с тяхното изпълнение, са сходни или по-малко от образните тестове като ERCP, MRCP или CT (Mahlke et al, 2005).

Етиология, патогенеза и диагностика на хроничен панкреатит

Инвазивни (директни) тестове за функцията на панкреаса

Един от най-чувствителните тестове за откриване на екзокринна недостатъчност е инвазивен и изисква дуоденална интубация и аспирация на дуоденален сок след стимулация на панкреаса (Malfertheiner & Büchler, 1989). Тестът за стимулиране на секретин е чувствителен за откриване на функционално увреждане във всички стадии на CP (Chowdhury et al, 2005; Conwell et al, 2003). Въпреки че този тест има някои ограничения, той се счита за златен стандарт при оценката на екзокринната функция на панкреаса поради приемливата му чувствителност и специфичност (75% -95%). Тестът за стимулиране на секретин, със или без едновременно приложение на CCK-8 или церулеин, измерва обема на секрецията и концентрацията на продукция на бикарбонатни и панкреатични ензими (чрез 60-минутна непрекъсната аспирация на дуоденална течност) в отговор на IV секретин. Нивата на бикарбонат под 50 mEq/L са в съответствие с CP; нива от 50 до 75 mEq/L са нормални. Недостатъкът на този тест е неговата инвазивност и фалшиво положителни резултати могат да се видят в условията на захарен диабет, гастректомия на Billroth II, целиакия и цироза. Като алтернатива е описан тест за панкреатична функция, базиран на ендоскопия. След инжектиране на секретин, дуоденалната течност се събира ендоскопски под директна визуализация на интервали от 15 минути. Точността на този нов тест е сравнима със стандартния тест за секретин.

Инвазивните тестове имат няколко потенциални недостатъка. Те отнемат много време и са скъпи и се нуждаят от допълнителен персонал и оборудване, както и от големи или специализирани катетри с двоен лумен, които се вкарват през устата и се поставят вътре в дванадесетопръстника с помощта на радиологично или ендоскопско насочване. Ендоскопският вариант изисква съзнателен седиран пациент, при който гастроскоп или EUS-обхват се използват за аспирация и събиране на секрети от панкреаса, индуцирани от IV секретин/CCK (Conwell et al, 2014). Въпреки че тези тестове показват добра корелация с резултатите от фиброзата, открити от EUS, тяхното използване е ограничено до няколко специализирани центъра по целия свят. Понастоящем такива тестове се използват главно за отговор на научни въпроси, свързани с CP. За практически цели някои от тези тестове (напр. Панкреолаурил, бентиромид, секретин-церулеин) представляват исторически интерес и вече не се използват в рутинната клинична практика (Malfertheiner et al, 1987a, 1987b; Dominguez-Muñoz & Malfertheiner, 1998).

Ентерични паразити

Чревна течност и биопсия

Дуоденалната течност може да бъде полезна при диагностициране на лямблиоза или стронгилоидоза, когато пробите на изпражненията са отрицателни. Течност може да се получи чрез дуоденална интубация или по време на ендоскопия. Трябва да се изследва незабавно. Entero-Test е желатинова капсула, която съдържа струна, която адсорбира дуоденалната течност. Той се поглъща и след това се извлича с връв, залепена върху бузата на пациента. Тази техника може да бъде трудна за изпълнение при малки деца.

При избрани пациенти дуоденалната биопсия може да разкрие организми Giardia, Cryptosporidium, microsporidia или Strongyloides. Биопсията на краищата на язви на дебелото черво може да разкрие трофозоити от E. histolytica. Чувствителността на чревната биопсия за диагностика на паразитни заболявания зависи до голяма степен от интереса и опита на патолога.

Разлика между половете в стомашно-чревната ендоскопия

MARCIA IRENE CANTO MD, MHS,. DAYNA EARLY MD, в Principles of Gender-Specific Medicine, 2004

2. Ендоскопски ултразвук при бременна пациентка

а. РИСК/ПОЛЗА.

Ендоскопският ултразвук може да има важна роля в управлението на жлъчните и жлъчните заболявания по време на бременност. Ендоскопският ултразвук споделя риска с ERCP на дуоденална интубация и съзнателна седация, но не излага плода на опасностите от йонизиращо лъчение и контрастно инжектиране по време на холангиография. Проучванията показват, че EUS е толкова чувствителен и специфичен, колкото ендоскопската холангиография при диагностицирането на холедохолитиаза [45]. Ендоскопският ултразвук също е важен за оценка и определяне на съмнения или доказани злокачествени заболявания на стомашно-чревния тракт, които се появяват по време на бременност (вж. Фиг. 45-2).

преглед

Фиг. 45-2. Ендоскопско изображение, направено по време на сигмоидоскопско изследване на 14-седмична бременна жена, която е имала спазми в коремната болка, кървава диария и екстремна анална болка. A, Sigmoidoscopy показва подчертано възпаление, дифузен еритем и ронливост на ректума и голяма пръстеновидна гъбична маса, причиняваща значително стесняване на 10 cm от ануса. При биопсии на лезията се установява, че типът на пръстеновидния пръстен е слабо диференциран аденокарцином. B, Ендоскопско ултразвуково изображение показва подчертано хипоехогенно периферно удебеляване на ректалната стена и загуба на структурите на стенния слой, наподобяващи linitis plastica. Туморът се простира в съседните тъкани отвъд muscularis propria и изглежда, че включва проксимален анален канал и вътрешен анален сфинктер.

б. АЛТЕРНАТИВИ НА ЕНДОСКОПИЧЕСКИЯ УЛТРАЗВУК ПО ВРЕМЕ НА БРЕМЕННОСТТА.

Ако EUS не е наличен, ERCP може да се извърши (както е описано по-горе) както за диагностика, така и за лечение на холедохолитиаза (при пациенти с умерен до висок риск от камъни в жлъчните пътища). MRCP може да се разглежда като алтернатива на EUS, ако бременната пациентка има неопределен риск от холедохолитиаза (т.е. има камъни в жлъчката, повишени чернодробни функционални тестове и неразширен жлъчен канал). Ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография трябва да се извършва при пациенти с остър бактериален холангит. Ако пациентът се нуждае от EUS стадиране за новодиагностициран рак на стомашно-чревния тракт, може да се използва клинично стадиране, за да се вземе решение за подходящо етапно управление.

Общ преглед

ПОТНОТО ИЗПИТВАНЕ

Преди 1959 г. лабораторната диагностика на МВ беше изключително трудна. Подозираните деца първо трябва да предоставят два проби за изпражнения, за да потвърдят липсата на протеолитични ензими, последвано от дуоденална интубация за наличие на трипсин. След откриването на ди Сант'Агнезе през 1948 г. неинвазивната диагноза става възможна, но е ограничена от трудности и несъответствия в събирането на пот. 26 През 1959 г. Гибсън и Кук използват електрическите свойства на йонофоресцирания пилокарпин, за да стимулират изпотяването, като използват марля или филтърна хартия за събиране на потта и изпращане за химическо изследване. 27 Тестът е модифициран от първоначалното описание и един вариант, QPIT остава най-дискриминационният диагностичен тест за пот днес, тъй като 98% от известните пациенти с CF са имали положителен тест за пот. 48 QPIT е диагностичен тест и трябва да се извършва на всички пациенти, за които се подозира, че имат МВ.

Резултатът от пот хлорид (SwCl -) над 60 mmol/L съответства на CF. 49 Резултатът между 40 и 60 mmol/L е граничен и показва необходимост от допълнителни изследвания - първоначално генетично изследване. SwCl - резултат по-малък от 20 mmol/L се приема за отрицателен. Нивата между 20 и 40 mmol/L са нормални с висока степен на сигурност, но SwCl - стойностите се увеличават с възрастта; поради това някои клиницисти предполагат, че границата за положителен резултат при кърмачета трябва да бъде 30 mmol/L, за разлика от 40 mmol/L, за да се намали вероятността от фалшиво отрицателен резултат. 49–51 Има причини за фалшиво положително и фалшиво отрицателно тестване на потта (Таблица 60-5). Ако присъстват по хомозиготен или хетерозиготен начин, има редица мутации, които могат да се проявят със симптоми, но осигуряват наистина нормален тест за пот (Таблица 60-6). Има и други устройства и протоколи за тестване на пот, включително проводимост и осмоларност; те обаче не са приети като диагностични тестове, оставяйки потвърждение чрез QPIT. Всеки положителен тест трябва да се повтори и се търси допълнително потвърждение чрез анализ на генетична мутация.

Панкреатит

Панкреатична недостатъчност

Изследването на функцията на панкреаса може да подпомогне диагностицирането на хроничен панкреатит чрез идентифициране на панкреатична недостатъчност и може да служи като основа за рационална терапия с напредването на хроничния панкреатит. 67 Дуоденалната интубация със секретин-церулеинова стимулация остава стандартът за диагностика на панкреатична недостатъчност. Важното е, че тестът може да открие намаляване на производството на ензими, преди да се открие нарушено храносмилане. На практика той се извършва рядко. Малко центрове разполагат с опит и обем за надеждно провеждане на теста, до голяма степен, защото тестът отнема много време и изисква много труд. Следователно, някои лекари заместват всмукването на дуоденални течности при ендоскопия с тест за интубация. Този подход вероятно подценява секрецията на панкреаса и води до неправилна класификация при голям брой пациенти. 68

През годините са разработени редица неинвазивни тестове на функцията на панкреаса като заместители на интубационния тест. Алтернативите включват фекална еластаза или химотрипсин, тест за панкреолаурил, тест за бенторимид и дихателни тестове с белязани триглицериди. Всеки от тях открива само пациенти с напреднал хроничен панкреатит. С лека до умерена загуба на екзокринна функция, всички тестове имат слаба чувствителност. От тези тестове фекалната еластаза е най-леснодостъпната. Изисква се точна проба на изпражненията и пациентите могат да останат на панкреатични ензимни добавки. Воднистите изпражнения представляват проблем, тъй като разреждат панкреасната еластаза и водят до фалшиво положителен резултат.

Веднъж рутинна част от оценката за съмнение за малабсорбция, 72-часовото събиране на фекални мазнини не е в полза, въпреки че остава най-добрият тест за стеаторея. Тестът не е специфичен за заболявания на панкреаса, тъй като заболявания на чревната лигавица могат да предизвикат стеаторея. Освен това тестът е труден за администриране. Семействата не обичат да събират и съхраняват изпражненията и може да не спазват точно необходимата хранителна диета. Някои пациенти могат да имат проблеми при спазване на предписаната диета. Изпълнението на теста в метаболитна лаборатория може да преодолее някои от тези проблеми, но това е непрактично за клиничната практика. Както при другите неинвазивни тестове, 72-часовото събиране на фекални мазнини е ненормално само при напреднало заболяване.